管錯20年 管出抗藥性

[icruise (爛牌照打)]

這則評論跟我以前知道的比較不一樣。
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管錯20年 管出抗藥性

王任賢／中國醫藥大學附設醫院感染科主任


台灣細菌抗生素抗藥性的問題，對醫界而言，早已經是不是新聞的新聞了。今天爆出來的
全抗藥性ＡＢ菌也不是一天兩天的事了，它只不過是冰山的一角罷了。

冰山之下還藏著一大堆諸如肺炎鏈球菌盤尼西林抗藥性、金黃色葡萄球菌萬古黴素抗藥性
、及沙門氏桿菌多重抗藥性等問題。今天出現的全抗藥性ＡＢ菌，好在毒性不太強，而且
可以用嚴格的感染管制措施加以控制，因此問題還不會太嚴重。如果有一天ＡＢ菌換成了
金黃色葡萄球菌或是大腸桿菌等常見而且毒性又強的菌株時，後果就更不堪想像，可能又
是人類的另外一場浩劫了。

看了這些怵目驚心的事件後，不禁問，原因在那裡呢？台灣為什麼會在這種事上又再度領
先全世界？我們不是有四百多位感染科專科醫師在管制抗生素，而且也管了將近二十年嗎
？為什麼管成這般田地呢？

有人會很簡單的將原因歸到是因為抗生素管制做不好所造成的。如果這是對的，在全國擁
有最多最優質感染人力的台大醫院應該是最有辦法降低抗藥性的地方，而一般的小型地區
醫院由於沒有人力來管，應該是抗藥性最高的地方。可是事實剛好相反，台大醫院擁有最
多的人力同時也擁有最高的抗藥性。所以關鍵絕對不在有沒有人在管，而在於管的方法到
底對不對，管錯了可能比沒管還糟糕。

要談到抗生素管制政策的錯誤時，首先必須先了解一下現行的制度下，抗生素到底是怎麼
管的。我國目前的抗生管制政策是抄襲自勞保時期的台北榮民總醫院，規定病人如果發燒
必須先使用第一線抗菌範圍較窄、價格較便宜的藥物；如果發燒三天仍不退，可改成較廣
效但較貴的第二線藥物；如果三天後燒還不退，才可以改成第三線較廣效但更貴的藥物。
這個制度在外行人眼裡一定覺得很好啊！省錢又可以循序漸進啊！有何不可？

台北榮民總醫院當初提出這個案子時，其實是有其時空背景的。當時的榮民在榮總看病是
不要錢的，榮總為了節省開支，想出了這套省錢的法子。它說服我們這些晚輩醫師的理論
基礎是：第一線的藥物便宜又不會引起抗藥性，優先使用是有好處的。可是這項說法是完
全沒有理論依據的，用了二十年的結果把台灣害得這麼慘，確實是到該改的時候了。

那麼細菌到底要怎樣才會產出抗藥性呢？道理其實很簡單。當一隻細菌完全沒有碰到抗生
素時，或是它一下子就被抗生素殺死時，是絕對不會產生抗藥性的。因為已經死的細菌是
不會突變的。最容易產生抗藥性的情況是這隻細菌被殺得半死不活，正在做垂死的掙扎時
，最容易產生抗藥性。我們現行的抗生素管制政策就是不斷的給細菌產生垂死的掙扎，逼
著它去產生抗藥性。

病人一來不管三七二十一，先用最弱最窄的藥物去跟細菌蘑菇，培養抗藥性，這種政策之
下抗藥性不高才怪。況且目前的抗生素管制政策也相當的不人道。想想看如果今天是你爸
爸發燒住院，診斷是肺炎，在細菌培養還沒出來前，每個人都希望醫師能夠用上一個能夠
涵蓋所有可能細菌的藥物，先保住性命要緊，等細菌培養出來再改成只對病原菌有效的藥
物即可。如果能夠如此做的話，不但可以減少病人的死亡率，也由於在第一時間就將所有
可能病原菌均涵蓋住了，較不會出現遺珠之憾，也就是較不容易出現細菌接觸到不對頭藥
物讓其有機會產生抗藥性。

因此真正好的抗生素管制政策，是依據臨床症候群制定用藥原則。冀望每一個疾病醫師均
能在第一時間將所有可能病原菌一網打盡，讓細菌完全沒有突變的機會，病患也因此能得
到最大的療效。

這個政策是對醫病都最有利的政策，準則的制定也冀望疾病管制局能督促感染症醫學會儘
快完成。健保局也不要在沒有任何配套下逼迫醫院逐年降低抗生素的使用金額，這樣只會
徒然逼著醫院用便宜而危險的抗生素，對整體細菌生態是沒有任何益處的。

【2004/09/30 聯合報】

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作者: oxide (Liquid Pig) 看板: STS
標題: Re: 管錯20年 管出抗藥性
時間: Thu Sep 30 12:49:47 2004

※ 引述《icruise (爛牌照打)》之銘言：
: 這則評論跟我以前知道的比較不一樣。

對抗生素抗藥性的議題不太熟悉，
incruise 有空的話可不可以多說說妳/你以前知道的是怎麼個樣？　：）

下面只是單就這篇文章的內容，稍微說一點，算是隨想。　　

依照作者所言，過去二十年台灣嚴重的抗藥性問題，是由於錯誤的管制政策所致。
而這政策是因為在當時時空脈絡下的經濟因素(要省錢)，
使得先用藥效較弱的抗生素治療病人，如果不行再用較強的。

這種經濟因素導致的政策(錯誤的政策)，造成的後果是：
1. 增加細菌抗藥性 (科學事實)，
2. 不人道的病患處理方式 (醫療倫理問題)。

而作者建議的新管制方法(而且是正確的方法)是，
一網打進細菌，開始就用強抗生素，既可以避免科學上的抗藥性問題，
也能解決病患家屬希望病患立刻痊癒的人道困難。

我粗略的感覺是，這樣的描述方式不太對稱。
過去的錯誤的管制方法是因為錯誤的因素 (economical but not scientifical)，
現在的正確的管制方法則依賴對理由的正確理解
(scientifical rather than economical)。

但，
有可能二十年前的榮總感染科醫生們就堂而皇之聲稱經濟因素凌駕一切嗎，
而他們沒有使用任何的科學性說辭捍衛他們的宣稱 ("漸進用藥是科學的")，
並且難道他們一點也不相信自己的說辭 ("我相信這個程序是科學的")？

而現在(依作者所言)才是對的管制方法，
全然是只依靠對科學研究的正確理解？
難道其他因素一點都不該影響新政策新管理方法的制定？
例如，比較昂貴的醫療步驟(猛藥顯然比較貴)不該影響新的管理方式。

這樣的理由不僅無法詳細說明抗生素濫用的問題始末，
也沒能提供一個選擇新政策夠強的理由。

就像是作者自己所言，
二十年前的感染科學沒辦法主導政策走向，
那麼我們何以相信現在的科學式呼籲就可以改變？






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※ 編輯: oxide           來自: 218.168.194.215      (09/30 12:56)

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作者: icruise (爛牌照打) 看板: STS
標題: Re: 管錯20年 管出抗藥性
時間: Fri Oct  1 01:29:02 2004

※ 引述《oxide (Liquid Pig)》之銘言：
: ※ 引述《icruise (爛牌照打)》之銘言：
: : 這則評論跟我以前知道的比較不一樣。
: 對抗生素抗藥性的議題不太熟悉，
: incruise 有空的話可不可以多說說妳/你以前知道的是怎麼個樣？　：）

我對抗生素也不是很瞭解，不過我想就我以前的印象對這篇文章發表意見，
應該很多人也會有話要說吧。

首先，這篇評論的意思很像是說，要用極端的最高級的抗生素，
以免細菌在要死不死的掙扎邊緣產生抗藥性，但是，就我所知所謂
不要濫用抗生素以免產生抗藥性還包括了對菌種的瞭解後施予特定的抗生素，
以即使用時機（比如：開刀前或開刀後），所以抗藥性的產生不應該只有抗生素
Level高低的問題（如果Level高是指最高級的抗生素）。

我的印象是一般是說抗生素不要一下子就用Level高的，因為即使一個細菌也可能
會有"定量的抗性"，指它相對於人類現有的抗生素來說，天生帶有抗藥性的傾向，
因此一般說法是把Level高的當作"最後的防線"，而不是"衝鋒陷陣"的第一線，
因為你不知道敵人有多強，一下子用最好的武器，如果打不過就慘了。所以，我以為
這篇評論對現今人類的抗生素能力是比較有信心的。

我看到的資料是，對於手術之後使用抗生素的情況來說，醫師為了"安全感"常會使用
超過現行規定等級的抗生素，這與這篇文章說的，因為經濟考量所以多使用等級低的
抗生素的情況不太相同。（所以延伸出濫用抗生素是指因為使用Level過高還是Level
過低的問題）

另外，抗藥性不見得侷限在醫院，根據研究，我們飼養的家禽家畜，在飼料內所施予的
抗生素可能比醫院的抗生素問題更嚴重。

以上的內容可參考
何曼德  我的教育  我的醫學之路第十一章（新新聞2002）
在何文這篇文章另提到一個現象，國人常以為消炎藥就是抗生素，而發燒要使用消炎藥，
所以會希望醫師多開抗生素，另外，健保確實影響了醫師的醫療行為和用藥習慣，
不過健保真的只會使得醫師從經濟考量來開藥嗎？還是健保對於抗生素的使用有一套
"科學研究"之後所定下的規範，這可能就要進一步詳查了。


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作者: outty (   ) 看板: STS
標題: Re: 管錯20年 管出抗藥性
時間: Fri Oct  1 22:43:43 2004

我以前上過的通識  (忘記是醫療與人生 還是衛生保健)
有談到抗藥性.  講師都是台大的醫生  我粗略地記憶
他當時說開抗生素不能一開始就用"最高級"那個
而且跟抗生素無關的病不可以開抗生素(比如感冒)
然後飼養家畜的地方往往都給牠們吃抗生素 吃多沒關係  反正不要牠生病就是了.

我提這個不是說 台大醫生講的就最權威

只是說  台灣教學醫院的醫生是這樣理解抗生素的.

ps  我也記得他說 如果一開始就用最高級的抗生素  會使細菌產生抗藥性
不知道剪報裡為什麼說這種說法沒有根據
如果真的沒有根據  則為什麼臺大醫院的醫生是這樣認為的?

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推 moonshiner:是啊，難道二十年後的今天，還是要說是
→ moonshiner:經濟因素嗎?
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作者: bluewhite (秋) 看板: STS
標題: Re: 管錯20年 管出抗藥性
時間: Sun Oct  3 11:24:39 2004

※ 引述《outty (   )》之銘言：
: 我以前上過的通識  (忘記是醫療與人生 還是衛生保健)
: 有談到抗藥性.  講師都是台大的醫生  我粗略地記憶
: 他當時說開抗生素不能一開始就用"最高級"那個
: 而且跟抗生素無關的病不可以開抗生素(比如感冒)
: 然後飼養家畜的地方往往都給牠們吃抗生素 吃多沒關係  反正不要牠生病就是了.
: 我提這個不是說 台大醫生講的就最權威
: 只是說  台灣教學醫院的醫生是這樣理解抗生素的.
: ps  我也記得他說 如果一開始就用最高級的抗生素  會使細菌產生抗藥性
: 不知道剪報裡為什麼說這種說法沒有根據
: 如果真的沒有根據  則為什麼臺大醫院的醫生是這樣認為的?
昨天在書店看到新書架上有一本相關的書
"抗生素的迷思"  商周出版
Stuwart Levy 史都華.萊維著
還沒有仔細的讀
不過我想應該是對抗生素有仔細的解釋
有許多延伸的問題可以參考

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※ 編輯: bluewhite       來自: 61.230.129.146       (10/03 11:26)
推 oxide:MedHuman有朋友提供一些資訊
推 oxide:有興趣的可以去看看囉 :)
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作者: Zodiac (秋) 看板: STS
標題: Re: 管錯20年 管出抗藥性
時間: Sun Oct  3 18:12:57 2004

我在想  如果站在病患的角度來看
也許希望醫師開藥是因為想要自己快點好起來
即使是抗生素

有時候醫師開抗生素是不是也表示沒有特效藥
能做的就是大概地殺菌殺病毒
記得曾經去看過一個中醫
他說西醫講病毒感染其實也就表示他們沒頭緒
不知道怎麼治  最後就開抗生素給你
其實最終還是看病人抵抗力好不好的起來
當然也不完全盡信這中醫的說法
但是也許這跟我們怎麼去想像身體好起來這件事情有關
用中醫來說的話是調養  就是讓病患能夠找回自己的抵抗力
從生病回復健康  這想必會是一個比較緩慢的過程
西醫則是講求效率  病好起來要快  效果要顯著

所以也許當病人對於生病的概念都轉變之後
對於需不需要吃抗生素也會有新的想法

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