1. 您的年齡層？ **七年一班
2. 您的性別？ **女
3. 您成長的地方？ **基隆
4. 您自認最流利的語言？ **台北國語
5. 您自認的母語？ **閩南語
6. 若您最流利語言的能力為100，您自認母語能力為何？ **85
7. 您父親成長的地方？ **基隆
8. 您父親最流利的語言？ **閩南語
9. 您母親成長的地方？ **基隆
10. 您母親最流利的語言？ **閩南語
11. 您在家族中對長輩最常使用的語言？ **國台語並用(國語聽不懂時用台語解釋)
12. 您在家族中對平輩最常使用的語言？ **國語
13. 您對愛人最常使用的語言？ **國語
14. 您對死黨最常使用的語言？ **國語
15. 您經常使用母語的場所？（請仔細回想）
a.學校 b.社團 c.一般餐館 d.速食店 e.咖啡廳 f.菜市場 g.夜市 h.百貨公司
i.其他請自填
** i.(外)祖父母家
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