1. 您的年齡層？ 25-30
2. 您的性別？ XY
3. 您成長的地方？ 府城
4. 您自認最流利的語言？台北國語
5. 您自認的母語？台北國語
6. 若您最流利語言的能力為100，您自認母語能力為何？ 100
7. 您父親成長的地方？府城
8. 您父親最流利的語言？台北國語
9. 您母親成長的地方？府城
10. 您母親最流利的語言？閩南語
11. 您在家族中對長輩最常使用的語言？台北國語
12. 您在家族中對平輩最常使用的語言？台北國語
13. 您對愛人最常使用的語言？台北國語
14. 您對死黨最常使用的語言？台北國語
15. 您經常使用母語的場所？（請仔細回想）
a.學校 b.社團 c.一般餐館 d.速食店 e.咖啡廳 f.菜市場 g.夜市 h.百貨公司
i.其他請自填
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落花時節又逢君
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