[話題] 實證醫學-解答性行為、內診及子宮頸抹片

[lasttime (最後一次)]

常看到板上一陣子就會有人詢問這樣的問題，推文回答的答案蠻常都是

來自某某婦產科醫師說，這樣的證據等級只有level 5( level 1最高)。

所以我用實證醫學(EBM)的角度來回答我自己曾有過

，也可能是大家會想知道的問題。


一、怎樣才算有性行為?

(實證)

性行為的定義很廣，

不只是常被認定的penis-in-vagina (陰莖進入陰道)，

還包括hand-on-genital, mouth-on-genital,mouth-on-anus, penis-in-anus 等。

所以現在醫師詢問性病史(sexual history)的方式要用開放式的問句

(如你的性行為是用何種方式 what kinds of sex do you have? )

同樣的，當醫師詢問我們是否有性經驗時，

我們可以依照自己對醫師的信賴程度、是否覺得自在而決定表達的詳細程度。[1]

[1] Uptodate: medical care of women who have sex with women
    - "Approach to the LGBT patient" part

 (個人意見)

而臨床上，醫師詢問性行為，大部分是要用來排除懷孕或是遇到性傳染疾病

(sexually transmitted disease,STD)

如果是因為月經或不正常出血等相關問題求診，

醫師想要知道的是你有沒有跟男生有過性行為，有沒有懷孕的可能?

如果是因為紅腫癢、異味、不正常分泌物、發燒、出疹等偏向感染方面的，

詳細的性相關病史(sexual history) 就變得重要。


二、沒有跟男生發生過性行為要不要做子宮頸抹片?

 Part I: 處女要做子宮頸抹片嗎? 子宮頸抹片會不會讓我失去童貞?

如果是一根頭髮都沒進去過，遑論帥T手指的處女，理論上你可以不用做。

就算做了，也不會讓你失去童貞。雖然做抹片的過程也許會撐開或是撕裂你的處女膜，

可是這薄薄一層處女膜存在與否並不能決定妳是不是個處女。即使你從未有性行為，

它也有可能會因為許多因素(如撞擊，過度運動等)而消失。


再者，人類乳突病毒(HPV) 只是造成子宮頸癌的大部分原因，

妳還是有可能因為其他危險因子(如家族史、抽菸等) 而得到子宮頸癌。[2]

[2]From: mayoclinic  pap-smear


 Part II: 好吧，我曾認手指還蠻靈活的，但我還是不知道要不要做子宮頸抹片?

 美國2000年有針對 Women who have sex with women,WSW 做過研究顯示，

 WSW 子宮頸癌篩檢的比率比異性戀女生低，即使在大都市也是一樣。

 可能是因為大家認為這樣有較低或甚至沒有機會得到HPV感染。

 可是也因此，雙性戀女性(2.1%)和終其一生都是女同(2.2%)的女生

 反而比異性戀女生(1.3%)有較高的比率得到子宮頸癌。


 另外可能傳染HPV的途徑，除了生殖器性交、在被感染部位有親密的皮膚對皮膚

、皮膚對黏膜接觸外，手指/肛門和手指/陰道的接觸也都有可能傳播病毒。[3]

Cutaneous and genital HPV-associated lesions in HIV-infected patients.
 Clin Dermatol. 1997;15(3):439

對我們這個族群(WSW)而言，相對高危險的包括:

  1. 曾經跟男性發生性行為

  2. 曾經感染過高致癌性的HPV型別(除了子宮頸癌外，也會造成會陰癌、陰道癌
     、肛門癌、口腔癌等)

  3. 抽菸

  4. 曾經因子宮頸細胞學檢查異常而治療過


目前子宮頸癌篩檢指引主要是針對年紀和危險因子而制定。

美國有幾個主要婦產科的專業機構在近幾年有制訂出自己最新的治療指引，

它們包括 ACS/ASCP/ASCP(2012)、USPSTF(2012)、ACOG(2009), 還有NCCN(2010)。

它們大都建議21歲以後開始接受子宮頸癌篩檢，

ACS/ASCP/ASCP(2012)有特別指出不論有沒有性行為。

至於要多久做一次，要做到幾歲，這又是另一個topic了。[4]


[4]Uptodate:Screening for cervical cancer:Rationale and recommendations


三、內診(骨盆腔檢查 pelvic examination)

內診通常是為了檢查生殖道內的病灶和腫塊、性傳染病和子宮頸癌的篩檢。


對於沒有症狀的病人是否應該當作篩檢的工具受到討論。

美國婦產科學會 (ACOG) 建議超過21歲的婦女每年骨盆腔檢查一次，

但沒有症狀的人可以決定是否要接受檢查。

通常做抹片時會同時進行內診。


(個人意見)

在臨床上，通常用鴨嘴撐開陰道，做完子宮頸抹片後，

接著會將手指放入陰道進行內診，檢查子宮卵巢的活動性(評估是否沾黏)、大小

、移動性疼痛(是否有骨盆腔內感染)等。

不過如果真的很排斥做內診的話，也可以先跟醫生明說。

因為就台灣門診量大的醫療環境而言，一般醫師很少有時間一個一個步驟說明，

然後詢問，所以自己先有一些概念會比較好。


有人來信詢問所以補充一下:

也許有些人會對鴨嘴有恐懼感，我來說明一下。

鴨嘴有塑膠(拋棄式)、鐵製(非拋棄式)，SIZE 也有分大、中、小。

一般常用的是"中"。


就我自己而言，我會在檢查之前詢問病人是否有性經驗? 是否開過刀?

之前有沒有檢查過? 有沒有生過小孩?是自然產還是剖腹產?

檢查前，醫師也會將鴨嘴沾水潤滑。

如果你比較敏感，連手指進去都會不舒服

那妳可以先跟醫師說你想要用最小號的

( 不過每個人的體型有差異，比較肥胖的，用小號鴨嘴可能比較容易看不清楚，因為

 可能會撐不夠開。)






以上。

如果有任何錯誤或疑問，歡迎指正或一起討論。



( 筆者是家醫科醫師 )


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