[閒聊] 別急~

[yusukuo (流浪到苗栗)]

今天發現有個病人的大便顏色怪怪的
深綠色
於是送去化驗，結果OB 3+

那位護理人員知道結果後
在那邊急著跳腳
一下要我備血，一下要我做東做西

問題是，VITAL SIGNS STABLE
氣色也還好
我對著那位護理人員說，別急~慢慢來~
結果那位護理人員卻回
OB 都3+ 了，怎能不急~?

唉呀~別急~真的別急~
臨床上病人還不是好好的?
先簡單處理一下，再繼續觀察
況且Hb也沒下降...

老實說，那時候真想把白袍脫下來，遞給她
跟她說
妳這麼厲害，妳來當醫生下ORDER好了

------------------------------------------

再加個故事好了

話說當年我當INTERN 在RUN小兒科得時候
我們值班的ROUTINE工作就是半夜到BABY ROOM 開VIT K的ORDER
那天我一如往常接到電話，要我下去開VIT K
我拖著疲憊的身體開始開ORDER
要離開的時候被那兇巴巴的護理人員叫住
護士:INTERN!! 你開著什麼東西!? 叫你開VIT K，你開這什麼東西?
         SC! SC~!! 漏寫SC就算了，還在後面亂寫一通~!!
我仔細一看  Vit. K 1vial  subcutaneous stat
我只丟下一句:
妳知道SC是什麼的縮寫嗎?
然後頭也不回就走了
靠~大部分的護士都不錯啦，但偶而還是會碰到這種半桶水就自大的人
-----------------------------------------------------------------

唉呀，病人情況我是有點懶得說明了，畢竟說來話長～
但這裡是讓醫療人員吐苦水的地方，討論的也是老鼠屎啦～
話說那個nurse超愛自己下order，要求醫師去做東做西的
對住院醫師很不客氣，遇到主治又是個樣
常常不告知病情，等主治來查房會插話、搶話，搶在我前面表現～
上面題得這些，不只是我的感覺，其他的住院醫師也有同樣的感覺～
所以囉，這只是老鼠屎的閒聊罷了～
還是一句，大部分的護士都是好人，是好同事，也有些是好友
這單純只是個案，請別誤會～！

--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 61.20.164.11
→ Duarte:這是 clinical reasoning 的盲點. OB 3+,why? 找原因再治療
→ Duarte: (結果病人前天吃了一碗豬血湯... 囧rz)
噓 goodtest:我都準備很多件白袍~小姐想要的時候隨時給他一件...
→ goodtest:按錯了啦~我不是要噓文啦...冏
推 Duarte:樓上是想要紅的明顯嗎?
※ 編輯: yusukuo         來自: 61.20.164.11         (12/07 03:47)
推 lOcm:半桶水的真的很討厭  還會先給藥物後要你開order
推 m96:幫補
推 jyas:推 我遇到這種時的反應跟你滿像的@@
推 PuiHong:不要罵小姐腦殘啦, 早就該預期到的!
→ Repetabs:我以前遇到過一樣的sc我寫全名被叫回去罵...=_=
推 sheepin:這種護士都是勢力眼啦，主任寫錯你看她趕不敢吭半聲
→ sheepin:我以前還遇過把病患綁在大廳"示眾"，卻要我捕order寫：
→ sheepin:「雙手約束」，說如果我不簽就是不支持護理人員，無言...
→ sheepin:補句大部分的護士都是好人，以上為討論老鼠屎
推 DRmoody:羊姐遇到的太over了吧.... =.-0
推 BLACKJJJ:我遇到的是吃完火龍果隔天gross hematuria的
→ poliwise:雖然你有補大部分護士都是好的 但是我覺得整篇讓小姐看到
→ poliwise:還是會讓大部分護士很反感 這種討論要十分謹慎
推 syringe:不會反感啦...本來就是這樣呀 每個group裡都有分優劣
推 dewenhsu:最好測一下有沒有姿勢性低血壓. 有碰過 Hb vital sign OK
→ dewenhsu:結果一下子就大吐血掛掉的
推 sheepin:家屬：都是你叫他坐下又站起來量血壓才吐血的（誤）
推 birdbrain:Harrison裡面有寫到急性出血的前兩天 hb是不會掉的 不知
→ birdbrain:臨床上觀察如何?
推 wanderful:推樓上, 如果出血時, 你不補fluid, Hb怎麼會掉!?
→ spermshout:電爆他  不要怕
推 cloverry2:護士有優劣之分，醫師一定也有...何必總是過度放大討論
→ cloverry2:曾遇過INTERN幫病人抽ABG，連病人都APNEA都看不出來
→ cloverry2:那位醫師說：病人呼吸怪怪的。學妹一進去看...已經APNEA
→ cloverry2:緊接著CPCR.ON ENDO...最後病人從CLEAR變成EXPIRED
→ cloverry2:或許當下遇到的護士只是不懂你說的別急別急是什麼意思..
→ cloverry2:個人認為多點言語上的溝通或許會好一點...= =
※ 編輯: yusukuo         來自: 123.110.80.9         (12/08 19:51)
推 Duarte:樓上幹麻急著舉例?
→ Duarte:難道這也是一種 '榮譽' 問題嗎?
→ heliex:拿intern來類比真是太恰當了 還好不是ABG報告出來才發現
→ heliex:話說 intern為何要去抽ABG呢?  啾咪 ^.<
推 Duarte:圍魏救趙對於正在討論的議題沒有幫助...
推 sheepin:認真問學問，OB3+ vs stable，等等會吐血的機會是多少？
→ sheepin:OB3+ vs stable，如果是送急診室，會被歸類在一級二級三級
→ sheepin:OB3+ vs stable，如果是我的病患，我急照會內科會被罵嗎？
→ Elleria:要看underlying disease耶 如果已知有EV的我會歸二級
→ Elleria:第二個問題 急照會內科在本院被罵的機會並不是很少
→ bevely:我們家最近有個也是stool ob 3+的.....全單位都老神在在XD
→ bevely:或許對方是新進人員？所以比較沒有經驗？
→ yusukuo:NG反抽是清的，還有對方是特殊單位資深護理人員～！
→ heliex:OB 3+跟吐不吐血一點關係都沒有 請先念好書再來討論
→ heliex:急照會內科應該不會被罵 會被丟病歷
推 Duarte:樓上說的有點讓我不解, 小量的 UGI bleeding 會有 OB 啊
→ heliex:大家先搞清楚驗OB在臨床上真正用途是什麼 驗上消化道出血?
推 Duarte:那你說 OB 的 "真正用途" 是什麼? (請別放查書大絕,謝謝)
→ heliex:http://www.tafm.org.tw/Data/011/510/230304.pdf
→ heliex:有不懂的當然要查書 難道臨床成長都靠一張嘴問嗎?
推 Duarte:只有這個功能嗎? 其他的都不算是 "真正用途"?
→ Duarte:先看看 wiki 再去追上面其他的參考資料吧. :)
推 Duarte: http://0rz.tw/4f5bi
→ heliex:現在居然有人引用WIKI的資料耶 真是嚇死我了
→ heliex:Harrison說臨床上Occult blood positive要怎麼做不先講一下
→ heliex:臨床上發現大便顏色怪怪的是驗occult blood 的indication呀
→ heliex:1.什麼時候適用驗 stool occult blood 時機
推 Duarte:你沒敢點啊? 那個 link 是 nih.gov. 沒有毒.
→ heliex:2.occult blood test 前病人要怎麼做
→ heliex:3. occult blood postive 之後該怎麼做
→ heliex:如果這些問題不能回答的話 那麼這個occult blood test根本
→ heliex:是亂排的檢查 沒有臨床判斷的可用性
→ heliex:看了 不是說 for colorectal cancer screening
→ heliex:and  in the evaluation of anemia.
→ Duarte:但是你剛剛給的 pdf 就只有談到癌症的部份...
→ heliex:這個病人臨床上根本沒有anemia
→ heliex:怕massive UGI bleeding 應該做NG irrigation + digital
→ Duarte:而且把顏色怪怪的大便送去驗 OB, 也是建立臨床證據的手段.
→ heliex:哈哈哈 哈哈哈
→ heliex:驗出OB下一步呢? 排colonscopy? endoscopy?
→ heliex:不正確的檢查只會造成不必要的困擾而已 哈
推 Duarte:不然你有什麼辦法知道這怪怪顏色的大便...有沒有血? 鏡檢?
→ heliex:排檢查前你想好下一步的計畫了嗎? 還是驗出來再說?
→ Duarte:你看了那個網頁, 但是只看了最後兩點啊? @@""
→ heliex:臨床上沒有想法的檢查有任何價值性嗎?
→ heliex:排這個檢查腦子裡面有什麼diffiential diagnosis?
→ heliex:難怪一堆病人來醫院直接要求檢查 因為醫生的腦子根本不能用
→ heliex:連基礎的理學問診都沒有 就想知道大便裡面有沒有血?
→ heliex:病人說: 醫生 我大便顏色怪怪的
→ heliex:醫生: 那我幫你拿去化驗好了
推 Duarte:你把問題導向不相干的方向了.
→ heliex:一天後 阿~你大便裡有潛血耶 我幫你排大腸鏡看看
→ heliex:然後一個肺炎住院吃豬血湯補身體的病人就做了全套消化鏡
→ heliex:顏色怪怪的 連什麼顏色都沒講 就在想裡面有沒有血  why?
→ Duarte:你這個梗我在最前面就用過了...(指)
→ Duarte:還好意思再講一次豬血湯...講點別種的吧XD 炒腰花吧~
→ heliex:看到討論OB 3+ 可以講到吐血 我也看了很吐血
推 Duarte:看到要先看書才能來討論, 我也吐了很多血...
→ heliex:你高興不看書就不看書 看書得到的知識是自己的又不是別人的
推 sheepin:OB3+扯到吐血去..是前面有三個人推推的內容...
→ sheepin:所以我才做此發問，謝謝h大的回答 :)
推 Dilantin:講真的，病人是你的...你不急其實根本其他人也不用為你急
→ Dilantin:這種東西還是要看病人的相關背景吧..例如有無相關出血傾
→ Dilantin:向，病史等。你其實大可婉轉的跟他說你的想法
→ Dilantin:他的出發點也是為病人好，當然增加的可能是你的麻煩
→ Dilantin:和覺得耳根子很吵。但多一個人幫你留意，不好嗎?
→ Dilantin:還是你只是需要一個一個指令一個動作的機器人?
→ Dilantin:其實我覺得有危機意識比什麼都不思考好多了...
→ dewenhsu:吐血是我講的, 不過我並沒有強調什麼 OB 3+
→ dewenhsu:我的意思是就算 OB(-), Hb & Vital sign 都正常
→ dewenhsu:如果懷疑病人有 internal bleeding
→ dewenhsu:例如病史有肚子撞傷,吃抗凝血劑.. PE 有貧血/肝病 sign
→ dewenhsu:就算 Vital sign Hb 都正常, 最好還是測一下姿勢性低血壓
→ dewenhsu:這是最早的 sign, 其次是 tachycardia
→ dewenhsu:如果這樣看了都會吐血那就當我沒說吧
→ dewenhsu:這個病人都插 NG 了, 還有抽 Hb, 不曉得住院的診斷是什麼
→ dewenhsu:對一個懷疑出血的病人, 氣色, Vital sign, OB
→ dewenhsu:還不如實際量一個姿勢性低血壓來的準
→ dewenhsu:花不了幾分鐘, 可以讓你安心的睡好覺
→ dewenhsu:看過的案例是老人一直喊肚子痛,急診 Hb BP Vital sign ok
→ dewenhsu:擺在觀察室等床時, 老人上個廁所就在裡面當場吐血掛掉
→ dewenhsu:還有一位老外工程師從 3F 高度跌下
→ dewenhsu:外科檢查沒有明顯外傷, vial sign 基本抽血也都正常
→ dewenhsu:老外也是一直喊肚子痛, 兩個鐘頭後肚子鼓起來 BP drop
→ dewenhsu:急照會 CVS 開刀已經來不及. 這兩個不是我的 case
→ dewenhsu:但是給我很深的印象
→ dewenhsu:臨床上還是提高警覺的好, 畢竟是會死人的症頭
→ dewenhsu:蔣經國死前是一直喊胸痛, 以為是 CV 的問題一直到大吐血
→ dewenhsu:那個 CV 御醫還因此黑掉
→ dewenhsu:胡市長的夫人也是開刀時才突然發現有 internal bleeding
→ dewenhsu:borderzone infarction 還好有回來
→ dewenhsu:總之急性出血,什麼病人氣色, vital sign, Hb, OB 都不準
→ dewenhsu:太過相信上面的 data 正常就輕忽了可能會倒大楣
→ dewenhsu:題外話 : 據說有些醫師嚐糞就可以知道你的問題所在
→ dewenhsu:如果對那位小姐說 : 別急別急, 您先嚐嚐看是什麼問題
→ dewenhsu:大概會被殺了吧 ?!
→ dewenhsu:還有一個觀念 : NG 反抽 clear 不能排除 UGI bleeding
→ dewenhsu:http://www.medscape.com/viewarticle/569251_2
→ dewenhsu:臨床上也是用 pulse rate, postural BP 來評估 UGIB 預後
※ 編輯: yusukuo         來自: 123.110.80.9         (12/11 02:52)