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http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?v_court=TPD&v_sys=M&jud_year=94&jud_case=%e9%86%ab%e8%a8%b4&jud_no=5&id=&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw=
【裁判字號】 94,醫訴,5
【裁判日期】 960705
【裁判案由】 業務過失致死等
【裁判全文】
臺灣臺北地方法院刑事判決 94年度醫訴字第5號
公 訴 人 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官
被 告 丙○○
選任辯護人 劉陽明律師
陳璧秋律師
被 告 己○○
選任辯護人 石宜琳律師
上列被告等因業務過失致死等案件,經檢察官提起公訴(94年度
偵字第1560號、第14390號),本院判決如下:
主 文
丙○○、己○○共同犯業務登載不實文書罪,各處有期徒刑肆月
,如易科罰金,以銀元參佰元,即新臺幣玖佰元折算壹日。
丙○○、己○○被訴業務過失致死罪部分均無罪。
事 實
一、民國94年1月間,丙○○為臺北市立聯合醫院仁愛醫院(以
下簡稱仁愛醫院)神經外科代總醫師(尚不具神經外科專科
醫師資格),己○○則為上開院區神經外科主治醫師:
(一)辛○○(因傷害邱小妹致死案件,經本院少年法庭判處有
期徒刑12年,經高等法院、最高法院駁回其上訴,95年1
月12日確定,目前在監執行中)於94年1月10日凌晨1時20
分,在位於臺北市大安區○○○路262號之「7-11統一便
利商店」前,酒後因不耐其年僅四歲之女兒邱○○(以下
簡稱邱小妹)吵鬧,遂出手毆打邱小妹之頭部,致邱小妹
因頭部鈍挫傷致急性硬腦膜下腔出血而昏迷,經上開便利
商店之店員壬○○報警處理後,臺北市政府警察局大安分
局員警癸○○及子○○於接獲勤務中心通報後,於當日凌
晨1時35分抵達現場,發現邱小妹對辛○○之搖喊並無反
應,即呼叫救護車,經臺北市政府消防局安和分隊隊員丑
○○及寅○○駕駛救護車到場協助邱小妹就醫,丑○○及
寅○○因慮及本案為家暴案件,且因辛○○酒後大鬧,不
願配合調查,致無法查知邱小妹之身分,遂將邱小妹送往
仁愛醫院救治。
(二)前揭救護車於94年1月10日凌晨1時55分,將邱小妹送抵仁
愛醫院急診室後,即由當日值班護士卯○○負責檢傷分類
之工作,經分類為第一級應優先處理之病患後,即將邱小
妹推入急診室,由值班之急診科主任乙○○醫師診治,乙
○○因發覺邱小妹之意識昏迷,右手右腳乏力,兩側瞳孔
不等大(右側為4.5mm,左側為3.0mm ),遂判斷邱小妹
為受有腦傷,昏迷指數為7分(滿分為15分,最低為3分)
,即施行高級外傷救命術(包含給氧、打點滴、保暖、理
學檢查、神經學檢查等),於邱小妹生命徵象穩定後,即
安排進行電腦斷層掃描檢查(即CT)及X光檢查,並於凌
晨2時05分聯繫該院區神經外科當日第一線值ON CALL班(
即後續待命班,不須強制留置院區)之丙○○醫師要求會
診,丙○○當時正在宿舍,經乙○○告以「有四至五歲女
童,家暴,懷疑有顱內出血,需要會診,昏迷指數約六至
七分」後,丙○○基於當晚仁愛醫院尚無多餘的外科加護
病房,遂向乙○○稱「先為女童插管」。
(三)當日凌晨2時20分,邱小妹作完頭部CT檢查時,兩側瞳孔散
大(5.0mm),無光照反應,昏迷旨數降至最低值3分,顯
示邱小妹之右側鉤回腦疝已壓迫腦幹,並將腦幹往左側推
擠,壓迫左側動眼神經,引起左側瞳孔隨之散大且對光無
反應,腦幹可能已受損,病情危急,乙○○隨即判讀邱小
妹之CT影像(呈右額顳頂部急性硬腦膜下血腫,厚度約1.
5公分,併有嚴重腦水腫及中線偏移約2公分),診斷邱小
妹為右側硬腦膜下腔出血,須緊急手術清除邱小妹之腦部
血腫,即於凌晨2時25分再次聯繫丙○○,並於凌晨2時30
分丙○○與急診室聯繫時,告知丙○○「女童之CT呈現右
側硬腦膜下出血,腦中線外移,需要開刀」等語,丙○○
當時未在仁愛醫院以電腦PACS系統觀看邱小妹之CT影像,
,向乙○○稱因仁愛醫院之神經外科加護病房均已滿床,
為免邱小妹於腦部緊急手術後無法進行術後監看及照護,
建議將邱小妹轉院。
(四)臺北市災難應變指揮中心(即EOC下稱EOC)雖協助邱小妹
轉床事宜,但經聯絡結果,當日臺北地區尚無多餘之神經
外科加護病床可收治邱小妹,凌晨4時05分,乙○○即告
知丙○○,台北市地區均無神經外科加護病床可收治女童
,可否在仁愛醫院急診室加設加護病床,讓女童在仁愛院
區進行緊急手術,丙○○基於仁愛醫院術後照顧設備不足
,仍建議將邱小妹轉院,並於凌晨4時14分撥電話予己○
○,二人通話三分鐘餘,討論本案女童狀況及如何處置後
,仍決定將邱小妹轉院,並致電乙○○轉院之決定。嗣仁
愛醫院值班護士丁○○於聯絡臺北地區及桃竹苗地區各醫
院無果後,思及臺中縣梧棲鎮之童綜合醫院硬體設備良好
,即向104查號台查詢電話號碼後,於凌晨4時23分聯絡童
綜合醫院,經該院表示有神經外科加護病床,遂由乙○○
決定將邱小妹轉往童綜合醫院。並於凌晨5時15分備妥加
護型救護車,由卯○○陪同邱小妹轉診,於同日清晨7時
25 分送達童綜合醫院。
(五)94年1月10日上午,丙○○與己○○在仁愛醫院獲知邱小
妹遭轉診至遠在200公里外之臺中梧棲童綜合醫院時,方
以電腦PACS系統觀看邱小妹之CT影像,然因電腦系統當機
無法瀏覽。詎其二人明知渠等從未看過邱小妹之CT 影像
,竟因媒體報導邱小妹遭受父親施暴,病情嚴重,由醫療
資源豐富之臺北市轉診至200公里之遙之臺中梧棲童綜合
醫院之事件,引起輿論譁然,要求追究邱小妹於仁愛醫院
就醫及轉診之過程有無疏失時,即對外謊稱丙○○係於94
年1月10日凌晨以電腦PACS系統觀看邱小妹之CT影像進行
會診後,始決定將邱小妹轉診云云,並於臺北市立聯合醫
院94年1月11日召開之考績臨時會上仍為上開謊言,己○
○明知其情,亦以沉默不予揭發,使不知情之考績委員為
免外界爭議即要求丙○○等依仁愛醫院「急診會診作業要
點」第5點「會診後應將會診意見直接填記於急診病歷『
病程記錄』上,並簽名以示負責」之規定,於邱小妹之病
歷上完成對邱小妹會診紀錄之記載。丙○○及己○○亦明
知病歷紀錄,應依醫師法第12條第1項之規定「醫師執行
業務時,應製作病歷,記載病人姓名、診斷及治療情形」
,對於病人之診斷過程應忠實紀錄,除使其執行業務有所
遵憑外,第三人調取該病歷時,亦能瞭解醫療診斷之內容
及過程,但二人竟基於共同犯意之聯絡,由丙○○於94年
1 月11日晚間7時許,在其位於仁愛醫院神經外科之辦公
室內,先以電腦PACS系統觀看邱小妹之CT影像後,再於其
職務上所記載之會診紀錄上,不實登載「Brain CT(by
PAC E system),繪出該CT圖,右側硬腦膜下出血,約2
公分,嚴重中線偏移,須緊急手術」表示邱小妹在仁愛院
區就診時彼等即以電腦PACS系統瀏覽CT影像之方式進行會
診,而虛捏其會診時檢查後狀況、CT影像之記載,並於會
診紀錄上簽名及記載指導主治醫師己○○之姓名後,交予
己○○審閱同意,足以生損害於邱小妹及仁愛醫院對病歷
管理之正確性。
(六)嗣邱小妹雖於術後經童綜合醫院之醫療團隊傾力治療,惟
伊之腦幹已因轉診延誤手術致腦內血腫持續壓迫而喪失功
能,故病情持續惡化,昏迷指數降為2T,生命徵象亦不穩
定,經辛○○及邱小妹之母辰○○於94年1月22 日共同出
具同意腦死判定及捐贈器官之同意書後,於同年1月23日
上午10時20分及同日下午2時05分,完成腦死判定程序,
邱小妹雖非丙○○、己○○之過失導致死亡,然終因頭部
遭鈍挫傷致急性硬腦膜下腔出血最後因中樞神經性休克而
死亡。
二、案經臺灣臺北地方法院檢察署檢察官自動檢舉偵查起訴。
理 由
甲、有罪部分:
一、證據能力:
(一)被告丙○○對於檢察官證據清單所列證據之證據能力均不爭
執(見本院卷一第52頁至第61頁),經審酌該等證據尚無不
得為證據之情形,故均認有證據能力。
(二)被告己○○對於證人乙○○於偵查時之證言(證據清單編號
4)、證人巳○○、午○○、未○○、卯○○、申○○於偵
查時的證言(證據清單編號5)、證人酉○○(證據清單編
號6)、證人丁○○於偵查中之證詞(證據清單編號11)及
EOC之通聯紀錄、通聯紀錄光碟、急救責任醫院加護病房空
床數清冊94年1月9日第三次通報紀錄表、工作日誌表之證據
能力爭執(見本院卷一第37頁)。惟查:
猡證人巳○○、午○○、未○○、卯○○、申○○、酉○○於
偵查中之證言,均在檢察官面前具結後為之,被告己○○及
其選任之辯護人亦未表示該等證言所言有何顯有不可信之情
況,依刑事訴訟法第第159條之1第2項之規定,有證據能力
。如其認為未曾對該等證人行使對質權及詰問權,自可透過
審判程序行使,然其並不行使,竟以之主張無證據能力,並
非可採。
滩至於EOC之通聯紀錄、通聯紀錄光碟、急救責任醫院加護病
房空床數清冊94年1月9日第三次通報紀錄表、工作日誌表,
均係從事業務之人,於業務上或通常業務過程所須製作之紀
錄文書,依刑事訴訟法第159條之4第2款之規定,亦有證據
能力。
二、訊據被告丙○○、己○○雖坦認「該份病歷為被告丙○○於
94年1月11日晚間7時許,因應考績委員會之要求而製作」,
但否認有何業務登載不實之犯行。
(一)被告丙○○辯稱略以:以往的轉診,會診也不一定要寫病歷
,雖然SOAP有其時間序,但在事後任一時間填寫,也都是SO
AP,若真的有心偽造,本來就可以填上時間讓大家看不出來
,伊本件沒有填寫時間,尚非偽造。如認係偽造,那醫院評
鑑時補的病歷也全是偽造。
(二)被告己○○辯稱略以:卷附邱小妹的病歷紀錄,因被告丙○
○未到場親自診療,甚至應認為「非會診」,依照慣例,腦
神經外科本無制作邱小妹病歷之義務。因本案已遭媒體披露
考績會始要求丙○○補制作。但丙○○制作上開病歷前,均
已看過邱小妹電腦斷層紀錄其相關病情資料紀錄,故該病歷
與事實無不符之處。
三、本院認為被告有罪之證據及理由:
(一)按「台北市政府衛生局所屬醫療院所病歷審查作業要點」(
見本院卷一,第118頁)有關病歷之製作,就初診病歷而言
,必須要有SOAP之內容。其中:
猡S(Subjective Complaint):係指病人之主訴。
滩O(Objective Finding):指醫師透過聽診、觸診、看診、
叩診、所得資料或實驗室檢查報告結果。
欢A(Assessment-interpretation, Impressions):指綜合S
與O所作評估、解釋或臆斷。
权P (Plan):則指治療或檢查計畫而言。
(二)被告所製作邱小妹病歷之內容為:
猡有關「S」部分:病患遭其父親毆打意識不清。
滩有關「O」部分:則分為兩部分,一是據乙○○醫師告知(
told by Dr. Lee),該病患經插管後,昏迷指數為五分;
另一則是按電腦斷層藉由傳輸系統如圖示(繪製電腦斷層所
示結果)。及「右側硬腦膜下出血,約2公分,嚴重中線偏
移,須緊急手術」。
欢有關「A」部分:診斷外傷性右側硬腦膜下出血。
权有關「P」部分:建議須緊急手術,因無加護病床,故須轉
院。
(三)就SOAP觀之,其本有一定之順序。亦即,就正常之流程,病
人之主訴 (S)在前,若如本案邱小妹無法言語,亦有送邱小
妹前來之人員說明邱小妹之傷勢如何而來,醫師方會對其進
行聽診、觸診、看診、叩診、送實驗室檢查等診療 (即O 的
部分)。有了上開診療以後,醫師方得以為評估、解釋、判
斷 (即A的部分),再為治療或檢查計劃 (即P的部分)。
(四)被告丙○○於本院審理時證稱:第二通電話時(94年凌晨2
時25分),是電腦斷層掃瞄檢查 (CT)作完了,乙○○跟我
說明電腦斷層 (CT)的結果,因為第二通電話時,就已經知
道要手術,要轉院,所以那時,乙○○就去聯絡轉院事宜等
語(見本院卷二第78頁)。
(五)從上開病歷觀之,前述登載不實之病歷上並未註記時間,但
係尾隨急診室之主治醫師乙○○的病歷紀錄之後記載。客觀
上係顯現其記載為當時之實際會診紀錄,並非補記。病歷是
否確實記載,自應從公正、客觀、第三人之角度,如向仁愛
醫院調取該份病歷時,對於該病歷之解讀為斷。被告丙○○
亦自承在凌晨2時25分即已做出外傷性右側硬腦膜下出血之
診斷,及轉院之處置,而在該診斷及處置上方記載「依電腦
斷層藉由傳輸系統如圖示(並繪製電腦斷層所示結果)」、
及記載「右側硬腦膜下出血,約二公分,嚴重中線偏移,須
緊急手術」,客觀上自判斷該等檢查係在凌晨2時25分前所
作,但該項記載實與事實不符。
(六)參以被告丙○○於審理中證稱:「基本上電話會診就轉院的
病人,我不會再去填寫病歷,有當場會診的,就要填寫」等
語。可見本案為電話會診,依據仁愛醫院的慣例,並無記載
病歷之必要,當然更無事後補記之可能。且證人乙○○在審
理中證稱:「病歷上的腦部電腦斷層掃瞄結果的圖形,並無
法透過他當時對丙○○的口述畫出」等語。是被告丙○○是
事後看CT片後再填載詳細的圖形,如果被告等只是單純還原
電話會診的紀錄,應該記載事實上當時據乙○○醫師處所得
知的資訊,為何還要另外擴充細節,尤其是繪出當時沒有看
到的CT片圖形?被告及辯護人雖一再辯稱上開病歷被告等並
未記載時間,反證無法明確看出是會診當時記載,此明顯為
倒果為因,不足採信。
(七)另比較卷附證人戌○○(此為二名被告實際會診後主治的病
患)之病歷(見94年他字第609號偵查卷三,第137頁),此
為被告親自到場會診的病歷,上面亦沒有記載時間,然記載
SOAP的程序及簽名方式均與本案偽造之病歷相同;既沒有實
際會診,本無記載病歷必要,為何二名被告反要事後記載病
歷,且內容與當時電話會診之記錄並不相同?由此可見被告
等企圖營造實際會診的假象,事實至為明確。
(八)該份病歷上:明確記載「Brain CT(by pace system)」,
其意指透過影像傳輸系統觀看腦部CT片(即腦部電腦斷層影
像)。又被告丙○○坦承在仁愛醫院召開的94年1月11日臨
時考績會上做出曾經在會診當時透過影像傳輸系統觀看邱小
妹腦部CT片不實陳述,是上開病歷記載之文字與事實不符,
被告當時確實有在病歷上不實登載之動機,用以欺瞞考績會
,至為明確。被告丙○○亦於審理中證稱:「我在考績會上
說謊在先,會後,考績會才叫我在病歷上補記」等語。顯然
仁愛醫院之考績會係因丙○○之上開謊言,錯認丙○○在當
時曾經透過影像傳輸系統看過邱小妹的電腦CT片,才希望二
名被告補記病歷,以弭平外界爭議,此點亦經證人庚○○醫
生於審理中證述:「我們考績委員會是希望丙○○如果有看
電腦斷層,可以做補登記的動作」等語可資證明。由是可知
,被告有為不實登載之動機,亦有不實登載病歷之故意,無
非是掩飾其會診時未看CT片之行為,從而被告等將不實登載
病歷之責任推卸予當時陷於錯誤而要求完成病歷之考績會,
顯屬無稽。
祓被告己○○雖未親自製作該份病歷,但其為丙○○之指導主
治醫師,具有親自或指示被告丙○○製作病歷之權限;且被
告丙○○證稱偽造的病歷製作後有交予被告己○○審閱同意
,被告己○○亦不否認此事實。
猡證人庚○○於偵查時證稱「(為何病歷上丙○○、己○○
要一同列名?)主治醫師是要負全部醫療責任,住院醫師
仍在接受訓練,並不具有專科醫師資格,即然第一線有會
診,第二線主治醫師是第一線的指導者,所以這樣寫法,
只是註明指導者為何人,而且要將病歷給指導者看過,如
果指導者不同意,會做病歷的修改,這是教學內容一部分
」等語(見他字第609號卷二,第78頁)。
滩參以被告丙○○於審理中證稱:「被告己○○在1月11早
上就知道我沒有看過CT片,己○○有參加考績會,他聽到
我說有看CT片時,並沒有作任何表示或補充」等語。
欢被告己○○亦於調查時供承:我認同裡面的內容,因為我
有看過,但是我的名字是林醫師代簽,他簽完立刻給我,
我就同意等語(見他字第609號卷第172頁)。
权病歷上所記載「R4丙○○VS己○○」,此乃表示被告己○
○為被告丙○○之指導老師,此為病歷之記載慣例,一如
前段所述之戌○○病歷亦同此記載方式,作以表示二人對
於病歷內容及診斷均同意及負責。
摊況本案於94年1月10日凌晨4點時,被告丙○○確實以電話
會同被告己○○之意見,二人仍做出不予手術、轉院之決
定,顯見二人對電話會診邱小妹之決定為共同負責之醫師
;且依據卷附行政院衛生署所屬醫療機構各級醫師權責範
圍參之第二、四、七條規定:主治醫師負責住院醫師的診
斷指示及治療方針、負責簽署病患的診斷及會診醫囑,以
及負責診療急診病例等。又依據台北市政府衛生局所屬市
立綜合醫院病歷管理作業規定第四點規定:病歷記錄應由
主治醫師或總醫師負全責。可見填寫病歷為主治醫師及總
醫師亦即二名被告之權限。綜上規定,顯見無論依據明文
規定及實務上之操作,醫囑均由主治醫師決定後,由主治
醫師或總醫師記載。本案中被告己○○明知被告丙○○事
後在病歷上為不實內容之記載,仍在場默許被告丙○○以
慣例方式記載該不實病歷內容,亦即偽造二人實際會診之
記錄,是被告己○○具有偽造病歷之共同犯意及犯行至為
明確。
(十)被告雖辯稱病歷補記乃醫界慣例云云,然查,病歷補記仍須
記載醫療當時所呈現醫療行為及所觀察而得之事實。被告丙
○○之該項病歷紀錄,已使人誤認為其在對邱小妹作診斷前
,已見過邱小妹CT圖,該部分之記載並非事實,其登載不實
之犯行已堪認定。至於醫界補載病歷是否普遍,是否每件之
補載均不依照事實,或補載均依照當時所見、所為之事實為
之,均尚非本院所得審酌之範圍,況他人是否不實登載病歷
,亦不構成被告阻卻違法之事由,被告該部分之辯解,尚非
可採。
四、論罪:
(一)核被告二人所為,係犯刑法第215條業務登載不實罪。檢察
官雖認為被告犯刑法第213條公務員登載不實罪。但查,94
年2月2日經總統公布,並於95年7月1日施行之刑法第10 條
第2項規定:「稱公務員者,謂下列人員:一、依法令服務
於國家、地方自治團體所屬機關而具有法定職務權限,以及
其他依法令從事於公共事務,而具有法定職務權限。二、受
國家、地方自治團體所屬機關依法委託,從事與委託機關權
限有關之公共事務者。」,暨參以其立法理由:「..(三
)第一款前段所謂『依法令服務於國家、地方自治團體所屬
機關』係指國家或地方自治團體所屬機關中依法令任用之成
員。故其依法定代理、代理國家或地方自治團體處理公共事
務者,即應負有特別保護義務及服從義務。至於無法令執掌
權限者,縱服務於國家或地方自治團體所屬機關,例如僱用
之保全或清潔人員,並未負有前開特別保護義務及服從義務
,即不應認其為刑法上公務員。(四)如非服務於國家或地
方自治團體所屬機關,而具有依「其他依法令從事於公共事
務,應視為刑法上的公務員,故於第一款後段併規定之。此
類之公務員,例如依水利法及農田水利會組織通則相關規定
而設置之農田水利會會長及專任職員屬之。其他尚有依政府
採購法規定之各公立學校、公營事業之承辦、監辦採購等人
員,均屬本款後段之其他依法令從事於公共事務而具有法定
職務權限之人員。」是以,對於新法施行後,公立醫院之醫
師,倘無其他授權或委託之情形,應非為刑法第10條第2項
所稱之公務員。惟檢察官起訴不實登載之事實既為同一,本
院自得依刑事訴訟法第300條之規定變更法條,論被告二人
刑法第215條之罪。
(二)查被告二人行為後,刑法於94年2月2日修正公布,並於95年
7 月1日施行,同法第2條亦有修正。按行為後法律有變更者
,適用行為時之法律,但行為後之法律有利於行為人者,適
用最有利於行為人之法律,現行刑法第2條第1項訂有明文。
此條規定乃與刑法第1條罪刑法定主義契合,而貫徹法律禁
止溯及既往原則,係規範行為後法律變更所生新舊法律比較
適用之準據法,有最高法院95年5月23日95年度第8次刑庭會
議決議可參,是刑法第2條本身雖經修正,但刑法第2條本身
尚無比較新舊法之問題,先予辨明。又以本次刑法修正之比
較新舊法,應就罪刑有關之共犯、未遂犯、想像競合犯、牽
連犯、連續犯、結合犯,以及累犯加重、自首減輕暨其他法
定加減原因(如身分加減)與加減例等一切情形,綜其全部
罪刑之結果而為比較,最高法院亦著有上開決議可資參照。
經查:
猡刑法第215條之罪所規定之罰金刑,因修正後刑法第33條第5
款修正為:「主刑之種類如下:五、罰金:新臺幣1千元以
上,以百元計算之」,是依修正後之法律,前述犯罪所得科
處之罰金刑最低為新臺幣1千元;然依被告行為時之刑罰法
律,即刑法第33條第5款規定之罰金最低額為銀元3元,若換
算為新臺幣,最低額僅為新臺幣9元。因此,比較上述修正
前、後之刑罰法律,自以被告行為時之法律較有利於被告。
滩刑法第28條關於共犯之規定,僅係文字之變更,則適用舊法
第28條規定論擬,對被告並無不利。被告二人就業務登載不
實之行為,有犯意之聯絡及行為之分擔,應論以共同正犯。
欢被告於犯罪時之刑法第41條第1項前段規定:「犯最重本刑
為五年以下有期徒刑以下之刑之罪,而受六個月以下有期徒
刑或拘役之宣告,因身體、教育、職業、家庭之關係或其他
正當事由,執行顯有困難者,得以一元以上三元以下折算一
日,易科罰金。」又被告行為時之易科罰金折算標準,修正
前罰金罰鍰提高標準條例第2條前段(現已刪除)規定,就
其原定數額提高為100倍折算1日,則本件被告行為時之易科
罰金折算標準,應以銀元300元折算1日,經折算為新臺幣後
,應以新臺幣900元折算為1日。惟94年2月2日修正公布,95
年7月1日施行之刑法第41條第1項前段則規定:「犯最重本
刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪,而受六個月以下有期
徒刑或拘役之宣告者,得以新臺幣一千元、二千元或三千元
折算一日,易科罰金。」比較修正前後之易科罰金折算標準
,以94年2月2日修正公布前之規定,較有利於被告,應依刑
法第2條第1項前段,適用修正前刑法第41條第1項前段規定
,定其折算標準。
权經綜合上述各條文修正前、後之比較,揆諸前揭最高法院決
議及修正後刑法第2條第1項前段、後段規定之「從舊、從輕
」原則,自應適用被告行為時之法律,即修正前刑法之相關
規定及罰金罰鍰提高標準條例第1條前段規定,予以論處。
五、科刑:
(一)爰審酌被告二人均無前科,此有臺灣高等法院被告前案紀錄
表在卷可按,素行尚佳。
(二)被告二人身為醫師,應明瞭病歷除供醫師作為診療病人之參
考外,亦可作為公正、客觀之第三者,檢驗其診療行為是否
適法之重要參考。然被告丙○○竟因分別對仁愛醫院院長亥
○○及媒體謊稱「邱小妹送至仁愛醫院時,伊就有看過其CT
片」云云,進而在考績會為如上之謊言後,因為了繼續圓如
上之謊言,故就該部分之病歷為不實之登載。被告己○○明
知前情,在考績會上亦不舉發,並同意被告丙○○偽造病歷
以欺瞞仁愛醫院及社會大眾,其心態可議。
(三)被告犯後雖承認病歷乃事後補作,但均矢口否認犯罪。惟審
酌被告二人均身為醫師,該份病歷如前所示之部分內容雖屬
不實,尚非會診當時被告丙○○所採取之處置。但本案邱小
妹的轉院處置,雖與邱小妹的死亡有因果關係,但經本院審
認卷內證據後,認為被告二人尚無作為義務之違反,可歸責
者,係整個醫療體系的設備不足及其運作(詳如后無罪理由
部分所述)。本案經媒體披露後,引起輿論大譁,被告二人
之行為亦受輿論嚴厲之指摘,對彼等之醫療形象,已有重大
之影響;且被告丙○○在審判時亦坦言不應說謊,對此部分
已有悔意等情,本院認「邱小妹人球案,對於新聞媒體而言
,或許只是一天的新聞;但對於丙○○、己○○而言,卻是
終身的悔恨」,爰各諭知有期徒刑4月,並諭知易科罰金之
折算標準,以示懲儆。
乙、無罪部分:
一、公訴意旨另略以:
被告丙○○為臺北市立聯合醫院仁愛醫院神經外科代總醫師
(尚不具神經外科專科醫師之資格),被告己○○則為上開
院區神經外科主治醫師,其二人均為從事醫療業務之人。
(一)案緣辛○○於94年1月10日凌晨1時20分,在位於臺北市大安
區○○○路262號之「7-11統一便利商店」前,酒後因不耐
其年僅四歲之女兒邱小妹吵鬧,遂出手毆打邱小妹之頭部,
致邱小妹因頭部鈍挫傷致急性硬腦膜下腔出血而昏迷,經上
開便利商店之店員壬○○報警處理,臺北市政府警察局大安
分局員警癸○○及子○○於接獲勤務中心通報,於當日凌晨
1時35分抵達現場,發現邱小妹對辛○○之搖喊並無反應,
即呼叫救護車,經臺北市政府消防局安和分隊隊員丑○○及
寅○○駕駛救護車到場協助邱小妹就醫,丑○○及寅○○因
慮及本案為家暴案件,且因辛○○酒後大鬧,不願配合調查
,致無法查知邱小妹之身分,遂將邱小妹送往案發地點附近
之公立急救責任醫院即臺北市立聯合醫院仁愛醫院救治,而
未送往距離案發地點最近之私立財團法人國泰綜合醫院(下
稱國泰醫院)。
(二)前揭救護車於94年1月10日凌晨1時55分,將邱小妹送抵仁愛
院區急診室後,即由當日值班護士卯○○負責檢傷分類之工
作,經分類為第一級應優先處理之病患後,即將邱小妹推入
急診室,由值班之急診科主任乙○○醫師診治,乙○○因發
覺邱小妹之意識昏迷,右手右腳乏力,兩側瞳孔不等大(右
側為4.5mm,左側為3.0mm),遂判斷邱小妹為受有腦傷,昏
迷指數為7分(滿分為15分,最低為3分),即施行高級外傷
救命術(包含給氧、打點滴、保暖、理學檢查、神經學檢查
等),於邱小妹生命徵象穩定後,即安排進行電腦斷層掃描
檢查(即CT)及X光檢查,並於凌晨2時05分聯繫該院區神
經外科當日第一線值ON CALL班(即後續待命班,不須強制
留置院區)之丙○○醫師要求會診,丙○○當時正在宿舍,
經乙○○告以「有四至五歲女童,家暴,懷疑有顱內出血,
需要會診,昏迷指數約六至七分」後,丙○○竟未依仁愛院
區「急診會診作業要點」第4點「會診部門應於30分內派醫
師,即時前往急診處會診」之規定前往急診處會診,即向乙
○○稱「先為女童插管。又仁愛醫院全院並無神經外科加護
病床,建議將女童轉院」。
(三)當日凌晨2時20分,邱小妹作完頭部CT檢查時,兩側瞳孔散
大(5.0mm),無光照反應,昏迷旨數降至最低值3分,顯示
邱小妹之右側鉤回腦疝已壓迫腦幹,並將腦幹往左側推擠,
壓迫左側動眼神經,引起左側瞳孔隨之散大且對光無反應,
腦幹可能已受損,病情危急,乙○○隨即判讀邱小妹之CT影
像(呈右額顳頂部急性硬腦膜下血腫,厚度約1.5公分,併
有嚴重腦水腫及中線偏移約2公分),診斷邱小妹為右側硬
腦膜下腔出血,須緊急手術清除邱小妹之腦部血腫,即於凌
晨2時25分再次聯繫丙○○,並於凌晨2時30 分丙○○與急
診室聯繫時,告知丙○○「女童之CT呈現右側硬腦膜下出血
,腦中線外移,需要開刀」等語,詎丙○○當時人尚在宿舍
,竟未依上開「急診會診作業要點」第4點之規定,即時前
往急診室進行會診,亦未在仁愛醫院以電腦PACS系統觀看邱
○○之CT影像,於未經診斷邱小妹病情之嚴重性及急迫性下
,即率然向乙○○稱因仁愛醫院之神經外科加護病房均已滿
床,為免邱小妹於腦部緊急手術後無法進行術後監看及照護
,建議將邱小妹轉院。實則丙○○明知仁愛醫院神經外科主
任庚○○醫師擬於1月10日上午9時30分為一腦瘤病患進行非
緊急手術,並預計將當時住於神經外科加護病房第一床之病
患戌○○於1月10日上午轉出至一般病房,以騰出加護病床
讓該腦瘤病患於術後入住(而戌○○亦確於94年1月10日上
午11時轉出),丙○○並於94年1月10日凌晨0時許,曾巡視
神經外科加護病房,知悉戌○○之病情並未惡化,應可依計
劃於1月10日上午轉出,其應注意該預定手術之腦瘤病患並
非緊急情況,而邱小妹之病情危急,依醫師法第21條之規定
:「醫師對於危急之病人,應即依其專業能力予以救治或採
取必要措施,不得無故拖延」,而應通知第二線值ONCALL班
之神經外科主治醫師己○○及神經外科主任庚○○將上開腦
瘤病患之手術改期,由己○○或庚○○等具神經外科專科醫
師資格之醫師緊急為邱小妹執行腦部緊急手術清除邱小妹腦
部之血腫,緩解邱小妹因腦部血腫引起之二度傷害,避免因
腦部血腫導致之鉤回腦疝持續壓迫腦幹而死亡,並於術後入
住戌○○轉至一般病房而挪出之神經外科加護病房第一床,
以爭取邱小妹回復及存活之可能性,按當時情狀,丙○○又
無不能注意之情事,竟疏未予以注意,即輕率建議乙○○應
將邱小妹轉院。乙○○即囑該院急診室值班護士聯絡臺北市
災難應變指揮中心(即EOC,下稱EOC)協助聯絡轉床事宜,
並於凌晨2時50分請仁愛醫院小兒科值班醫師天○○協助為
邱小妹插上氧氣內管給予呼吸器輔助呼吸,及給予邱小妹降
顱內壓之藥物後,邱小妹之昏迷指數回復6T(相當於7分)
,瞳孔仍大(右側5.0mm,左側4.5mm),右側仍無光照反應
,而左側瞳孔對光已有反應。
(四)EOC於凌晨2時39分接獲仁愛醫院請求協助聯絡邱小妹轉診事
宜之電話時,因當日值班護理師僅丁○○一人,而丁○○當
時正為署立臺北醫院一肺炎合併呼吸衰竭之病患協助聯繫內
科加護病房之床位,無暇處理邱小妹之轉診事宜,即於審視
EOC之急救責任醫院加護病床空床數清冊第三次通報清單(
即於94年1月9日晚間11時列印之清單)後,告知仁愛醫院之
急診室值班護士稱依上開清單所示,全臺北市急救責任醫院
僅國泰醫院有一床神經外科加護病床,請先自行聯絡國泰醫
院及其他醫院,如經聯絡後仍無法辦理轉診,再電請EOC協
助。仁愛醫院急診室值班護士巳○○、午○○及未○○即於
當日凌晨2時40分至3時29分間,在照顧急診室其他患者之餘
,陸續聯絡國泰醫院、中興醫院、和平醫院、忠孝醫院、馬
偕醫院、台北醫學院附設醫院、三軍總醫院、亞東醫院、萬
芳醫院、新光醫院、恩主公醫院、新店耕莘醫院、康寧醫院
及空軍總醫院,詢以「有四歲女童家暴,SDH(即硬腦膜下
出血),須立即開刀,有無神經外科加護病床?」,然該等
醫院均答稱並無神經外科加護病床。國泰醫院雖於當時有一
神經外科加護病床,惟因該院有一住院病患地○○患有腦膜
下出血造成癲癇發作、左側肢體無力且有多重器官疾病,預
定於1月10日上午進行右硬腦膜下血腫清除手術,並於手術
後入住該神經外科加護病床,即答覆仁愛醫院急診室護士稱
該院並無神經外科加護病房之空床。
(五)巳○○於聯絡臺北地區醫院無果後,向乙○○報告,乙○○
遂指示巳○○再度於凌晨3時31分聯繫EOC請求協助,EOC值
班護理師丁○○於接獲巳○○請求協助之電話後,因巳○○
告知仁愛醫院經詢問台北市各醫院結果均無神經外科加護病
床,丁○○為爭取時間,即於凌晨3時38分至凌晨4時間,先
行聯繫較配合EOC運作之中興醫院、臺安醫院,其等均答稱
無神經外科加護病床後,嗣聯繫桃竹苗地區之新竹國泰醫院
、桃園敏盛醫院、桃園榮總醫院、新竹馬偕醫院、中壢天晟
醫院等,惟均無法詢得神經外科加護病床,即以電話告知仁
愛院區急診室護士未○○,未○○遂囑丁○○繼續協尋床位
。乙○○於得知EOC協助轉診無果後,即於凌晨4時再次聯繫
丙○○,當時邱小妹之瞳孔逐漸放大,兩側均無光照反應,
經丙○○於凌晨4時05分與急診室聯絡時,乙○○即告知丙
○○,全台北地區均無神經外科加護病床可收治女童,可否
在仁愛醫院急診室加設加護病床,讓女童在仁愛醫院進行緊
急手術,丙○○應注意邱小妹之病況危急,實無法再等待聯
繫轉診及轉診運送至台北地區以外醫院始進行開顱手術之時
間,且該等聯繫及運送轉診之時間將提高邱小妹因腦內血腫
導致之鉤回腦疝持續壓迫腦幹而病情惡化死亡之風險,其依
醫師法第21條之規定:「醫師對於危急之病人,應即依其專
業能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延」,應儘速
聯繫己○○及庚○○緊急為邱小妹實施顱內清除血腫之手術
,並將前述腦瘤病患之手術延期,讓邱小妹得以於術後進住
戌○○挪出之神經外科加護病房第一床,或於急診室加設加
護病床,安裝神經外科加護病房當時閒置未使用之顱內壓監
測器及呼吸器,使邱小妹得以在仁愛醫院進行手術及術後之
醫療照護,以爭取邱小妹存活之機會,而按當時情狀,又無
不能注意之情事,竟疏不注意,即逕行答覆乙○○稱因仁愛
院區於邱小妹手術後無加護病床可提供完善之術後照顧,建
議將邱小妹轉院。
(六)丙○○嗣於凌晨4時14分撥電話予己○○,二人通話三分鐘
餘,討論本案女童狀況及如何處置,詎其二人均知上開神經
外科主任庚○○擬於1月10日上午9時30 分為一腦瘤病患進
行手術,並預計於術後入住原神經外科加護病房病患戌○○
轉出後之神經外科加護病房第一床之事,應注意邱小妹之病
情危急,而該腦瘤病患並非緊急情況,依醫師法第21條之規
定:「醫師對於危急之病人,應即依其專業能力予以救治或
採取必要措施,不得無故拖延」,而應立即與庚○○聯繫將
上開腦瘤病患之手術改期,並緊急為邱小妹進行開顱手術清
除硬腦膜下血腫,讓邱小妹得以於術後入住戌○○轉至一般
病房而挪出之神經外科加護病床或急診室加設之加護病床進
行術後照護,以增加邱小妹之存活機會,而按當時情況,又
無不能注意之情事,竟均疏未注意,即輕率決定應將邱小妹
轉院,並由丙○○致電乙○○告知渠等轉院之決定。
(七)於此同時,EOC值班護理師丁○○陸續於凌晨4時04分至4時1
8分間聯繫基隆長庚醫院、林口長庚醫院、和信醫院、恩主
公醫院、楊梅天晟醫院、桃園804醫院等均無所獲,又再行
聯繫內湖三軍總醫院、台大醫院、忠孝醫院、臺北榮總醫院
、新光醫院等醫學中心,惟該等醫學中心仍均表示並無神經
外科加護病床可收治邱小妹。丁○○於聯絡臺北地區及桃竹
苗地區各醫院無果後,思及臺中縣梧棲鎮之童綜合醫院硬體
設備良好,即向104查號台查詢電話號碼後,於凌晨4時23分
聯絡童綜合醫院,經該院表示有神經外科加護病床,且可立
即為邱小妹進行顱內緊急手術後,即告知仁愛醫院急診室,
由該院區急診室值班護士申○○與臺中梧棲童綜合醫院急診
部副護理長宇○○聯繫確認該院可收治邱小妹後,告知乙○
○,乙○○即指示申○○於凌晨4時30分聯絡已緊急安置邱
小妹之臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心同意將邱小妹轉診
至臺中梧棲童綜合醫院,經該中心社工員宙○○及玄○○同
意並簽署病情告知與診療建議書暨病人聲明書後,於凌晨5
時15分備妥加護型救護車,由卯○○陪同邱小妹轉診至距臺
北市仁愛醫院車程約2小時(距離約200公里)之遙之臺中梧
棲童綜合醫院,當時邱小妹之昏迷指數為5T至6T,而該等運
作轉診之過程及時間已昇高邱小妹因右側硬腦膜下血腫持續
壓迫腦幹導致死亡之風險。
(八)嗣於94年1月10日上午7時25分邱小妹抵達童綜合醫院,昏迷
指數為5T,瞳孔右側散大(7.0mm),左側4.0mm,對光有微
弱反應,童綜合醫院之神經外科醫師甲○○立即於當日上午
7時50分為邱小妹進行開顱手術清除硬腦膜下血腫,並於10
時50分完成手術,邱小妹入住兒童加護病房,惟其病情仍未
改善,昏迷指數為5T。
祓嗣邱小妹雖於術後經童綜合醫院之醫療團隊傾力治療,惟伊
之腦幹已因轉診延誤手術致腦內血腫持續壓迫而喪失功能,
故病情持續惡化,昏迷指數降為2T,生命徵象亦不穩定,經
辛○○及邱小妹之母辰○○於94年1月22日共同出具同意腦
死判定及捐贈器官之同意書後,於同年1月23日上午10時20
分及同日下午2時05分,完成腦死判定程序,邱小妹終因頭
部遭鈍挫傷致急性硬腦膜下腔出血最後因中樞神經性休克而
死亡。而認被告丙○○、己○○犯刑法第284條第2項業務過
失致死罪。
二、
(一)按犯罪事實應依證據認定之,無證據不得認定其犯罪事實,
刑事訴訟法第154條第2項定有明文。又所謂認定犯罪事實之
證據,係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言,如
未發現相當證據,或證據不足以證明,自不能以推測或擬制
之方法,以為裁判基礎,最高法院40年台上字第86號著有判
例可稽。又「無罪推定」乃刑事司法程序上之基本原則,此
種原則表現在刑事案件中,只是另一種形式表示負擔之法則
。易言之,刑事案件之追訴,必須提出證據(舉證負擔),
並需說服至無合理懷疑之地步(證明負擔),始能謂被告有
罪。又此處所謂「合理的懷疑」是指在一切證據經過全部的
比較或考慮後,審理事實的法官本於道義良知,對於該項證
據有可以說出理由來的懷疑,此時對於追訴之事實,便不能
信以為真,便應對被告作出無罪之判決。最高法院88年台上
字第954號判決亦認「認定犯罪事實所憑之證據,雖不以直
接證據為限,間接證據亦包括在內,然而無論直接證據或間
接證據,其為訴訟上之證明,須於通常一般人均不致有所懷
疑,而得確信為真實之程度者,始得據為有罪之認定,倘其
證明尚未到達此一程度,而有合理之懷疑存在時,即難遽採
為不利被告之認定」,即採此一見解。
(二)在遠古糾問制度下,被告乃訴訟之客體,法官為被告之辯護
人,被告自無防禦權可言。但隨著法治國思想之發展,於現
代職權主義及當事人主義之刑事訴訟制度中,依據「法治國
自主原則」 (Autonomieprinzip),被告漸獲得訴訟主體之
地位。而法治國自主原則,源於確認人有自主能力,故憲法
上之自主原則,有二層涵義:
猡無罪推定原則:
而無罪推定原則有雙重涵義: 其一,未有證據證明被告曾有
犯罪事實以前,推定被告為無罪,易言之,如沒有積極證據
足資認定被告犯罪,被告即不得被認為有罪,此乃證據裁判
原則;其二,證明被告有罪,必需無合理可疑,否則,即應
對被告為有利之認定,此即罪疑有利被告原則。
滩不自證己罪原則:
即禁止被告背叛自己,而成為對己不利之證據方法,其涵義
有二:其一,關於被告自白之證據能力,賦予被告緘默權,
且被告之緘默不得資為被告不利之認定;其二,關於被告之
自白,不得作為被告有罪之唯一證據,易言之,以限制被告
自白對犯罪事實之證明力,來保護被告之人權。
(三)依據以上原則,就現行法言,我國刑事訴訟法第161條第1項
之規定「檢察官就被告犯罪事實,應負舉證責任,並指出其
證明方法」。足徵,目前我國在以實現刑罰權為目的之刑事
訴訟中,舉證責任原則上由作為國家機關之檢察官承擔。在
刑事訴訟中,基於前述「被告受到有罪判決前被推定無罪」
、「有疑時為被告利益」而判斷之原則,當事實存在與否不
能證明時,檢察官要受到不利的判斷。易言之,檢察官所負
之舉證責任,必須使法院達到有罪之確信,方會對被告作出
有罪之判決;倘若法院未達到有罪之確信,即應對被告作出
無罪之判決。
三、公訴人認為被告丙○○、己○○犯業務過失致死罪,無非係
以下列證據為其主要論據:
(一)供述證據部分:
猡被告丙○○、己○○之供述。
滩證人丑○○、寅○○偵查時之證述。
欢證人乙○○於偵查、審判之證述。
权證人巳○○、午○○、未○○、卯○○、申○○偵查時之證
述。
摊證人酉○○偵查時之證述。
弯證人黃○○偵查時之證述。
峦證人庚○○偵查及審判時之證述。
巅證人玄○○、宙○○、A○○偵查時之證述。
孪證人B○○、丁○○於偵查、審判時之證述。
呓證人C○○、D○○於偵查時之證述。
(二)非供述證據部分:
猡仁愛醫院急診室電話雙向通聯紀錄。
滩仁愛醫院神經外科值班表。
欢仁愛醫院急診作業規範。
权加護病房業務報告表。
摊丙○○、己○○94年1月10日行動電話雙向通聯紀錄。
弯臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心處理本案流程表、報告、
專線電話錄音譯文、緊急安置通知。
峦EOC通聯紀錄、通聯錄音光碟、詢床資料、急救責任醫院加
護病房空床數清冊94年1月9日第三次通報紀錄表、工作日誌
表。
巅行政院衛生署94年1月31日衛署字第0000000000號函。
孪臺北市立聯合醫院94年4月4日北市醫仁字第00000000000號
函。
呓臺北市立聯合醫院94年度考績臨時會會議紀錄及臺灣臺北地
方法院檢察署檢察官之勘驗筆錄。
傥邱小妹之病歷、臺北市立聯合醫院仁愛醫院電腦主機查神經
外科加護病房IP紀錄。
俨仁愛醫院對邱姓女童案事件說明書、臺北市政府政風處調查
報告、臺北市政府專案調查紀錄、錄音光碟、臺北市政府衛
生局專案報告。
啮童綜合醫院94年1月4日(94)第0076號函。
龈監察院彈劾案文、臺北市政府衛生局行政處分書、醫師懲戒
決議書。
龇法務部法醫研究所解剖鑑定書、94年1月18日及2月2日法醫
理字第0000000000號函、0000000000號函及所附鑑定書。
鹞行政院衛生署94年7月21日衛署醫字第0000000000號函。
四、訊據被告丙○○、己○○均堅詞否認有何業務過失致死之犯
行。
(一)被告丙○○辯稱:
猡關於醫療制度、值班之問題(on call vs duty)
對於發生這樣的事件,我深表遺憾。我想沒有一個醫師會
希望他的病人狀況變差或變不好,從我入外科以來也是秉
持醫師宣言的精神去行醫。而畢竟一個醫師本來就只是醫
療體系的一小部分,當一位病患來到醫院時,整個醫療體
系會相互運作,有主治科、有會診科及後續的照護以達成
完整的治療。好比人的五官相互合作,才能看到世間的色
、香、味。外界最不能諒解的是為何可以不必到場親診,
那也是原來制度上on call班設計的用意,對於治療一個
病患各司其職,聽從第一線醫師的需求而定,這樣的on
call班也行之有年。況且外科本來就是師徒制,心想一個
急診科主任若真的要求我親自到場,我一個小住院醫師,
有拒絕的理由嗎?
滩當時醫院情況,尚無小兒加護病房,從仁愛醫院成立以來
,本來就沒有小兒加護病房的編制,一般要成立小兒加護
病房,護士必須經過獨立3個月以上的訓練(這證人B○
○也說過),更遑論加床和挪床,真的無法做完整照顧。
若冒然手術,不異直接殺害女童,也是訓練過程中所不允
許的。過去我的訓練中,即使有病床,遇到幼童腦部出血
,也是轉院治療。
欢關於誤觸媒體和說謊事件:
整件事情原本單純,平心而論我的錯在於年輕無知不該接
受媒體訪問和事後的說謊,使得整件事情變的更複雜,但
這都模糊了原來事件的焦點。衛生署的醫師懲戒委員會經
調查後也認為整個會診依據當時院內急會診作業要點行事
。只對說謊事件記警告和修業醫學倫理20學分。
权事後對女童的關心:
事件之後,我和劉醫師仍對女童關心不減,在調查一段落
後親自到童綜合醫院,在女童往生前,也一天至少和B○
○醫師通過1通電話。事後兩年半回想起來,轉院仍舊是
對女童最有利的治療,或許有人仍然認為要加床和挪床或
有來不來的及的疑惑。但當時我的認知就是能最快提供完
整的術前和術後照顧的地方,就是來的及。但無奈當時的
仁愛醫院的狀況無法達成。這也是當時的醫師裁量權。若
我當時真的把她留下手術,雖然避免了這一切紛擾,但後
果我也知道,我會良心不安一輩子。這兩年來,我也離開
我最愛的神經外科,也承受媒體對一位醫師幾近死亡的宣
判, 我學會了承受和不抱怨。
(二)被告己○○辯稱:
手術只是一個階段,仍須要有術後的照顧,不然手術也是一
個危險。以後來甲○○醫師為何開了兩次刀,第一次就已經
清除血腫,但是因為後續的變化,才要進行第二次手術,我
們如果開刀,也是清除血腫,以醫師的立場,也是會急救開
刀,綜合當時狀況,轉院還是對病患最有利。至於台北市災
難應變指揮中心(EOC)從三點半才聯絡到醫院,到四點左
右才聯絡仁愛醫院說找不到病房,也有問是否還要往南找,
四點二十幾分才找到童綜合醫院,我們只知道台北市災難應
變指揮中心(EOC)有在找,並不知道要找到台中去。對於
戌○○排刀,他是當天晚上才住進來,不可能以壹個還沒有
住進來病人,事先安排開刀。
五、經查:
(一)按「醫師非親自診察,不得施行治療」、「醫師對於危急之
病症,不得無故不應招請,或無故遲延」醫師法第11條第1
項前段、第21條分別定有明文。就被告丙○○、己○○對於
邱小妹之死亡,應否負業務過失致死之責,應論究者,係邱
小妹於94年1月10日凌晨1時55分送至仁愛醫院急診室後,被
告致男、己○○所做轉院之決定,不立即開刀之不作為,是
否違反彼等之作為義務?
(二)作為刑法判斷對象的不作為,並非「什麼都不作」,而係不
為「法律所要求的一定行為」,故絕非單純的「無」,因此
刑法上不作為的因果關係應在「若法律要求的一定作為,則
不發生該結果」的命題下加以判斷(見管高岳,不作為犯的
刑事責任,蔡墩銘先生六秩晉五壽誕祝壽論文集第323頁)
,從而,應該先予確定者,係被告丙○○、己○○在法律上
負有何種義務?彼等是否因不作為而違反該等義務,而造成
邱小妹死亡的結果,或增加邱小妹死亡之風險?又該不作為
與死亡的結果或增加死亡的風險,有無因果關係?
(三)又,在不作為的因果關係問題上發揮作用的,並不是條件說
,而是相當因果關係理論。如果有作為義務的行為人,如果
履行義務防止犯罪結果的發生,是不是結果就不發生,也只
能在無限大的可能性當中,找尋相當可以確定的可能性,而
無論如何,「如果履行作為義務防止侵害法益的結果發生,
結果就不致發生」都只是一個假設,因為沒有發生過的事情
,誰也不知道。這所以不作為的因果關係被稱作「假設的因
果關係」。這個假設是依一般經驗法則推論而來,那究竟到
什麼程度,才可以假設不作為與結果之間具有因果關係?相
當因果關係說的相當可能性在這裡就成為「幾近確定」。這
個「幾乎可以完全確定」的最大可能規則,是德國聯邦最高
法院發展出來判斷不作為的「相當因果關係」的具體標準。
因為不作為的因果關係是依賴經驗法則上的最大可能性所擬
制出來的,所以也稱作「擬制的因果關係」或「準因果關係
」(見許玉秀著,主觀與客觀之間,第311頁至第312頁)。
猡證人B○○醫師到庭證稱:「教科書上硬腦膜下腔出血的病
人,癒後常在受傷一剎那便決定,早開刀只是挽救她的生命
,不能挽救她的後遺症」等語。誠如其所證稱早開刀或許只
是延續邱小妹多一些時間的生命。但是如果死亡結果可以預
期,便可以排除本案被告等之行為與邱小妹之死亡結果之因
果關係,那無異代表延長生命的過程是否變得毫無意義?亦
即若然本案認定無因果關係,此形同宣示,往後醫師面對各
種重症及絕症,選擇不予醫治或甚至給予錯誤醫治,將不必
負擔任何責任,且醫師最好選擇不予醫治,因為可輕易且有
效規避積極治療所需承擔的風險。此等結果除非人民所期待
外,亦非法規範之目的。每個人都會死亡,因為意外、疾病
、各種原因,硬腦膜下腔出血即便死亡率高,但並非絕症,
罹患癌症的病人也是、愛滋病、各式各樣的絕症和急症,死
亡的可預期性和一般健康的人都一樣,只是必然結果,發生
時間早晚而已。在面對重症或絕症時,病患不是要求醫生可
以保證一定治癒,所求無非為儘量拉長延續生命的長度甚至
提高最後生命的品質,然後渴求一點點治癒的奇蹟出現;也
因此病患願意交付生命與每位醫師,大部分的醫師並沒有因
為是重症或絕症救拒絕治療,因為那將剝奪病人最後一絲絲
延長生命的權利。這是每個人作為一個生命的尊嚴,也是為
什麼大多數人願意去相信醫師,不論機會多小,不論醫院大
小,不論設備好壞,不論你是否是最優秀的醫師,相信你會
在我們生命面臨困境時,將生命交付予你時,你會竭盡你所
能的救我們,給我們一點等待奇蹟的機會。此乃醫師之所以
為大眾最信賴的專業人員,原因並非我們知道醫師可以起死
回生或萬能的能治療所有不治之症。從而,被告及其選任辯
護人以邱小妹腦傷嚴重作為無因果關係的推論,尚非可採。
滩依據行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書之鑑定意見為:就
此病童而言,頭部遭受外力撞擊時已經造成嚴重的頭部外傷
,包括直接腦損傷(手術時發現有腦挫傷)及硬腦膜下血腫
壓迫引起的腦損傷(腦水腫),導致鉤回腦疝,壓迫腦幹,
引起同側(右側)瞳孔散大,顯示腦幹損傷。後經氣管插管
及降顱內壓藥物治療,腦幹受壓迫情況略有改善,至07:
30轉院至臺中梧棲童綜合醫院,這期間病情未有明顯惡化,
但腦幹仍然持續受到壓迫,儘早手術可以緩解血腫引起的腦
部二度傷害,但不能改善腦部直接受到的傷害(外力直接引
起的腦損傷,非血腫壓迫引起的二度腦損傷),對可能已經
損傷的腦幹也益處不大,未必能挽救此病童,但可略為增加
此病童存活的機會,不過亦有反而成為植物人之可能,未能
儘早手術對其病情可能有些影響,對此病童死亡結果的影響
不大(見94年度他字第609號偵卷第124頁、第125頁)。就
該鑑定報告所言,儘早手術有增加邱小妹存活的機會,雖然
影響不大,終究還是有影響,依照前述「幾乎可以完全確定
」的最大可能性「擬制因果關係」,本件被告丙○○、己○
○不立即進行手術之不作為與邱小妹的死亡有因果關係。
(四)關於「被告丙○○、己○○未親自到場診療有無違反作為義
務」部分:
猡經查,被告丙○○94年1月10日接獲急診室值班主任乙○○
醫師會診之通知後,固僅以電話而非親自至急診室會診,然
此電話會診方式並未違反仁愛醫院就急診會診之規定,此有
下列證據可資參酌:
⑴按仁愛醫院「急診會診作業要點」第4點規定:「照會之
會診科別應於收到通知30分鐘內指派醫師前往急診科應診
,或主動照會急診醫師討論病情及後續處置」(見他字60
9號2卷第33頁),係規範會診醫師應於30分鐘內「到院或
以其他方式主動照會會診」,易言之,電話會診亦無不可
,被告無必然需到院會診之義務。另,對照上開作業要點
第6條規定:「若會診醫師經總機呼叫無回音,或未於30
分鐘內前來會診,則照會醫師得直接聯絡被照會科別之科
主任,或由急診醫學科主任處理,並做成紀錄陳核院方處
置」,益證其規範要點為「必須回覆」,而非「必須到院
」。
⑵證人庚○○(即仁愛醫院神經外科主任兼台北市立聯合醫
院神經外科部主任)於94年1月20日偵訊之證稱:「…被
會診之醫師,需於接獲通知30分鐘內回應,若無回應,需
向第二線或科主任報備,被要求會診醫師需否到現場,可
由他們在電話中討論」(他字609號2卷第78頁),及於
本院95年4月3日審理時所為之證述:「一個病人之病情可
能涉及很多科,如果有一科提出會診的要求,別科都會配
合,會診形式有很多種,例如:可能是以電話的方式會診
、或要求我們親自到場會診,或病房的會診、急診的會診
或院區的會診。」、「會診機制都是透過PHS的電話,我
們接到電話後,會先確認會診的狀況,根據電話的溝通之
後決定是否親自到場。」足徵,會診醫師是否需親自到場
會診,應係透過電話聯繫確認病患狀況及實際需要後再予
決定,即以電話方式與急診醫師討論病情及後續處理亦可
,非必然須親自到場始謂「會診」。
⑶參以證人乙○○於本院95年2月20日之證述:「(以你的
臨床經驗是否常有電話會診的情形?)有。」、「(以電
話會診的情形如何?)如果對病人的照顧方式,兩邊都認
為一樣,沒有異議的時候,會用電話會診。」、「(以電
話會診,你與丙○○對處置方式是否有不同的認定?)應
該是一樣的。」、「(你有無要求丙○○親自到場?)沒
有,按照當時的急診會診規定,在電話會診是符合醫院規
定的。」等語,足徵被告無須親自到場會診,尚未違該仁
愛醫院規定之辯解為可採。
⑷綜上,被告丙○○係依規定執行會診,要難謂有客觀作為
義務之違反,此亦可參酌行政院衛生署醫師懲戒覆審委員
會決議書所載:「被懲戒人(即被告丙○○)雖為住院總
醫師,且仍屬在最後一年的訓練及學習中(尚未取得外科
專科醫師及神經外科專科醫師資格),惟在醫療制度上,
仍可以回應急診室之照會,但看完之病人後,必須向該科
值班的主治醫師報告詳情,再由值班的主治醫師做最後的
裁決(開刀或轉診),此為一般醫療常規中住院醫師訓練
之通則。本案被懲戒人未親自會診,固有未符一般醫療常
規,但觀諸被懲戒人所檢附台北市立聯合醫院仁愛醫院急
診作業要點第4點規定,如照會之會診科別收到通知,可
與急診醫師討論病情及後續處理,則可不必親自到診,故
本案被懲戒人未親自到急診室會診,與該要點規定並無不
符,顯見被懲戒人已被訓練成依此規定辦理,此項責任,
實不應由被懲戒人負擔」等語可稽。
⑸不論是主治醫師或會診之醫師,對於求診之病患均有救助
義務,至於醫院內部之分工,自不得作為醫生不予救助之
藉口,故被告及其選任辯護人一再辯稱「邱小妹經救護車
送至仁愛醫院救治,當時應負診療義務(即救治義務)之
醫師為急診室主任乙○○醫師,並非被告丙○○或己○○
,故被告縱未親自會診,亦不影響仁愛醫院對邱小妹之救
治」之辯解雖難可採,但查邱小妹於94年1月10日凌晨1時
55 分經由救護車送抵仁愛醫院急診室後,即由急診室主
任乙○○醫師負責診治,此由邱小妹到院後對其施行救治
(包含給氧、打點滴、理學檢查、神經學檢查及予降顱內
壓藥物等)及依「台北市立仁愛醫院急診醫學科病情告知
與診療建議暨病人聲明書」之記載,邱小妹之主治醫師為
乙○○,且於檢查、處置、治療之告知及聲明、被告丙○
○於會診時雖知邱小妹腦傷嚴重,但基於仁愛醫院術後照
顧不足建議轉院等節觀之,該等醫療行為尚稱適當。
滩退步言,被告等人雖未親至急診室會診,惟對邱小妹病診斷
並無造成任何影響,此觀:
⑴行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書所載意
見:「依照病童初送至仁愛醫院之傷勢情況,若由其他醫
師提供正確的足夠資訊,包括病童的基本資料,生命徵象
,昏迷指數,瞳孔大小及對光反應,血腫的量及位置,腦
浮腫或中線偏移的程度,合併的腦損傷或其他外傷,以及
病程的進展情況,對初步治療的反應等(急診專科醫師具
有描述上述醫療資料的能力),被照會的神經外科醫師即
使未親自診察,亦未查看病童之腦部掃描結果,已足以初
步判斷是否採居開顱手術治療或藥物治療」等語。
⑵以本案情形觀之,急診主治醫師乙○○對邱小妹病情之診
斷,依急診病程記錄所載,謂該女童係因家暴而受有右側
硬腦膜下出血之傷害,於1月10日早上2:45進行會診,進
一步診斷為「右側硬腦膜下出血」、「中線偏移」、「生
命現象穩定」、「昏迷指數:眼睛一分、運動四至五分、
說話一分」,並認「手術與術後照顧是需要的」,而為轉
院之處置。此核以童綜合醫院對邱小妹之診斷亦為「硬腦
膜下出血」,應進行手術及術後照顧之治療亦係相同。足
徵,急診主任乙○○醫師確有足夠能力判斷邱小妹之病況
及應採取手術治療之方式,並非須待被告親自到診始能判
斷邱小妹病情及應為之處置。
欢復查急診主任乙○○醫師於為邱小妹完成頭部斷層檢查並得
知結果後,多次與被告丙○○聯繫,其目的非尋求腦神經外
科協助判斷病情,而係確認腦神經外科能否提供後續手術治
療之可能,此有下列證據可資參酌:
⑴證人乙○○於95年2月20日審理時所為之證述:「(你在
急診室為邱女童診治是否需要專科醫師會診?原因為何?
)要,需要專科醫師作後續處置。」「(你剛才所謂的後
續處理是什麼意思?)以當時病人來講,他的昏迷指數比
較低,在半昏迷狀態,需要神經外科後續的處理,急診的
目的是趕快做檢傷分類跟病人初的診斷及穩定,之後後續
的照顧是其他專科來處理,所以不可能急診後就出院,但
本件病人不可能急診後就出院,且本件病人有外傷及神經
方面的傷害,所以要由神經外科來做治療。」、「(你第
一次與丙○○聯絡後,他的處理方式為何?)第一次聯絡
時還不知道病人要如何診斷,我當時告訴丙○○說病人右
側肢體無力而且腦部受傷需要住加護病房,他給我的答案
是在九日時有一個神經外科病人應該要住院,但因為醫院
沒有加護病房可以做後續處理,所以就把該病人轉院,所
以這位病人可能也需要轉到別的醫院去做處理。」、「(
為什麼再次要求丙○○會診?)因為確切的掃描、診斷已
經出來,針對後續的處理,應該如何,需要跟專科醫師討
論處置方式,這是我們第二次的電話聯絡。」、「第二次
電話跟丙○○提到邱女童右側的硬膜膜下出血,還有中線
位移,需要神經外科後續的處理,丙○○在電話說,這個
病人應該要住加護病房,但是目前全院沒有加護病房所以
沒有辦法提供後續照顧,建議病人轉院,丙○○應該有提
及小孩後續加護病房照顧會比一般病人特殊,醫院又完全
沒有加護病房,後續的照顧沒有辦法處置。」、「(你有
無要求丙○○親自到場?)沒有,按照當時的急診會診規
定,在電話會診是符合醫院規定的。」
⑵綜上,足徵當時急診室主治師請求腦神經外科會診之目的
,非在邱小妹病情之診斷,而是討論後續處置問題。是以
,被告縱未親自至急診室會診,對於邱小妹病情之診斷,
並無任何影響。被告因仁愛醫院已無加護病房可供後續照
顧治療,因此為轉院處置之建議,尚無不當,要難認有延
遲診療之情。
(五)被告等人有無挪床之作為義務?
猡公訴人認:被告等人明知仁愛醫院神經外科主任庚○○醫師
擬於94年1月10日上午9時30分為一腦瘤病患進行非緊急手術
,並預計將當時住於神經外科加護病房第1床之病患戌○○
於1月10日上午轉至一般病房,以騰出加護病床讓該腦瘤病
患於術後入住,且被告於94年1月10日凌晨巡視神經外科加
護病房,知悉戌○○之病情並未惡化,應可依計劃於1月10
日上午轉出,被告應注意該預定手術之腦瘤病患並非緊急情
況,而邱小妹之病情危急,依醫師法第21條之規定:「醫師
對於危急之病人,應即依其專業能力予以救治或採取必要措
施,不得無故拖延」,應通知第2線值ON CALL班之神經外科
主治醫師己○○及神經外科庚○○將上開腦瘤病患之手術改
期,由己○○或庚○○等具神經外科專科醫師資格之醫師緊
急為邱小妹執行腦部緊急手術,並讓邱小妹得以於術後進住
戌○○挪出之神經外科加護病房第一床。按當時情況,被告
無不能注意之情事,竟疏未予注意,即輕率建議乙○○應將
邱小妹轉院,涉有業務過失。惟查,被告是否負有挪床之作
為義務?不僅關於被告是否具有控床權限?更涉另一名病患
即戌○○之生命權益?是否得以事後戌○○依原計劃於該加
護病床移出,即認被告當然負有挪床之作為義務?
滩當時是否應將另一名於神外加護病房之患者戌○○移出,以
騰出病床供邱小妹術後照顧使用?經查,病患戌○○因出血
性腦中風,於94年1月7日下午4時許到院後,辦理緊急住院
,並於加護病房接受治療,有戌○○之病歷在卷可證。故於
94 年1月10日邱小妹送至仁愛醫院時,戌○○待在加護病房
觀察治療之時間未滿三天,嗣雖於94年1月10日上午11時左
右移出加護病房,惟其待在觀察室接受後續觀察治療尚達7
日之久,足見其病情狀況仍有惡化的風險,未如檢方所認已
平穩無礙。因此,戌○○是否得按原訂計畫於94年1月11日
上午移出加護病房,自難僅憑被告於94年1月10日凌晨巡視
神經外科加護病房時,戌○○病情未惡化,即謂其得由加護
病房移出,因任一進行腦部手術,或需要在加護病房進行治
療之病患,因病情隨時可能發生變化,故須藉由加護病房完
足之設備,進行密集式之監控,以俾病情一有變化即能立刻
取採適當之處置及救護。戌○○之病情,於94年1月10日凌
晨被告丙○○巡視神經外科加護病房時,或呈穩定狀況,但
不必然保證之後病情不會發生變化,易言之,如戌○○之病
況變化之風險,既然無法排除,尚無法逕認其無使用加護病
常之必要。倘若貿然將其移出加護病房,事後病情發生重大
變化,則同樣對於生命法益及於該病患負有診治義務之醫師
而言,如何得謂被告應犧牲其他病患之生存權益,以維護邱
小妹之權益?進而認為被告應負挪床之作為義務?檢察官忽
略被告等人對於已在加護病房之病患戌○○同樣具有診療義
務,且所欲保護及擬犧牲均係等價之生命法益,所謂「戌○
○之病情並未惡化」等語,在當時尚無法立即判斷,尚不得
以事後戌○○病情未曾惡化之結果,反推當時被告應有挪床
之義務,蓋任何醫師包含被告對於戌○○病情是否發生變化
,均難有預見之可能,遑論得以被告於94年1月10日凌晨巡
視神經外科加護病房時,戌○○病情未惡化乙節,即認被告
應負挪床之作為義務,其理不言可喻。
(六)關於被告是否有採以於急診室「加床」並施行手術之作為義
務?
猡對於被告是否如公訴人所稱應於急診室加設加護病床,安裝
神經外科加護病房當時閒置未使用之顱內壓監測器及呼吸器
,使邱小妹得以在仁愛醫院進行手術及術後之醫療照顧之義
務?惟於討論被告有無違反公訴人上開所稱之作為義務前,
實應審究於案發當時仁愛醫院是否具有完備之條件及能力,
得在全院無加護病房之情況下,尚得於急診室加裝設施以進
行小兒腦神經外科手術,並提供術後照顧?若仁愛醫院在客
觀條件下,根本無從施行小兒腦神經外科手術並提供術後照
顧,「加床」於客觀上根本不可能實現即無期待之可能性,
自無強命被告就此不可能之事負作為義務,進而論以過失致
死之罪責。
滩觀仁愛醫院小兒腦神經外科手術所需具有之能力及設備而論
:
⑴一般醫護人員所需具備之專業能力,及醫院應具有之設備
,按行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書所載
鑑定意見稱:「對於施行小兒腦神經外科手術,目前醫療
法並無特別規範,神經外科醫師均可施行之。但兒童並非
僅是成年人的縮小,醫護人員除了需要特別的細心與耐心
之外,亦需要對小兒的特質(如病情變化快,容易失溫,
不易表達問題及難以配合或合作,靜脈注射困難,抽血困
難,各種導管置放不易等)具有經驗,醫院最好具有各項
兒童用的設備,包括氣管內管,開顱手術器械、監視器,
保溫毯,呼吸器等等,在危急的情況下,部分成年人用的
設備或器械亦可用於小兒,但顯得粗大且不合適,難以進
行較精細的手術,亦有部分成年人的器械因為尺寸不合,
完全無法用於小兒。」可知,所謂「加床」並非增設一張
通念之普通病床,其為能供作小兒神經外科手術之用,自
須能裝設備有各項用於小兒包括氣管內管,開顱手術器械
、監視器,保溫毯,呼吸器等設備之病床。
⑵就仁愛醫院過去之情形而論,該院尚無「加床」之規定,
更未曾發生過加床之情形(參見乙○○於本院95年2月20
日證述)。若以仁愛醫院於案發時所具有之設備及條件觀
之,除全院無小兒加護病房之設置外(按:僅有新生兒加
護病房,自無法供予四、五歲兒童使用)由於仁愛醫院於
平時即無能力收受小兒重症之病患,故諸多設備付之闕如
。以呼吸器為例,由於吸氣容積不同,成人呼吸器管路與
小兒不同,無法提供予小兒使用,否則將影響小兒驅動呼
吸器之能力及二氣化碳之排除。而仁愛醫院於案發當時,
確無完整之小兒呼吸器可供使用,此有下列證據可資參酌
:
蔼證人戊○○於本院95年4月3日審理時之證述:「在邱小
妹妹案發後,因為我們放完假回來,當時我正在成人加
護病房值勤,護士小組在上班時間要我尋找看有無小兒
呼吸管路,我尋找之後有一套嬰兒呼吸器材,當時零件
不齊全,並沒有小兒的呼吸器材。」、「(這個小兒的
呼吸器管路與成人有何不同?)不同的地方是吸氣的容
積不同,但呼吸器是一樣的。」、「(大人的呼吸器管
路是否可以提供小兒使用?)不行,因為他的容積大於
小兒所需要的吸氣容積,會影響小兒驅動呼吸器的能力
及二氧化碳的排除。」、「九十一年八月到這家醫院時
,我知道加護病房有一套小兒呼吸器管路,但這套零件
不完整」、「我沒有跟其他人報告,其他呼吸治療師都
知醫院裡面這套小兒呼吸管路是不齊全,當時醫院共有
五位呼吸治療師。」等語,可見仁愛醫院尚無可適用的
小兒呼吸器。
舰復參酌台北市立聯合醫院95年5月12日覆本院函表示:「
... 二、有關來函說明欄第二項第一點經查證:本院設
有於四個月以下之新生兒呼吸器管路放置於新生兒加護
病房,94年1月10日當日沒有完整的小兒呼吸器管路設備
。三、本院成人加護病房內設有成人呼吸器兼具小兒呼
吸器功能,但設定方式與成人不同且小兒管路組件不齊
(如連接集水杯連接頭、潮濕器接頭。)」。由該函足
徵94年1月10日當日仁愛醫院確實沒有完整的小兒呼吸器
管路,且此欠缺情形已達數年之久,突顯仁愛醫院平日
即無處理小兒重症病患之條件及能力。
胪證人乙○○醫師在提出急診加護病房加床之建議後,嗣
亦考量小兒呼吸器管路問題,確認「加床」係不可行,
而決定轉院,此可參見乙○○於證稱:「(丙○○知道
你們急診加護病房加床的建議之後,他如何答覆?)那
時候丙○○提到小孩子呼吸器及管路很複雜,可能急診
加護病房無法處理,他這樣說我們就知道小孩子東西很
多與一般不同。」、「因為第三通電話丙○○有說過小
孩子呼吸器、管線比較不易張羅,我也知道這確實不易
張羅,所以我才沒有再通知丙○○,就決定送童綜合醫
院。」及「(第三通電話中丙○○有跟你提到小孩子術
後的器材有問題,是指醫院沒有這方面的器材,還是要
移到急診加護病房有問題?)他有講呼吸器部分,因為
小孩的呼吸器與管路是不一樣的,因為我們醫院沒有小
孩的加護病房,所以可能沒有小孩用的呼吸器及管線,
我們醫院小兒科並沒有收重症病人,所以我認為我們醫
院小兒科沒有這些器材。」等語,亦足證明被告辯稱仁
愛醫院設備不足應屬非虛。
⑶再者,由於急診室與三樓神經外科加護病房所使用之電腦
系統並不相同,縱於院內尚有閒置未用之顱內壓監視器等
,亦無法將其安裝於一樓急診室內使用,且此亦攸關術後
照護之問題,絕非僅僅於急診室內「加床」所能解決,仁
愛醫院歷來無於急診室加床進行開顱手術之例,則小兒開
顱手術是否得順利遂行,實有疑問,此有下列證據可資證
明:
蔼證人庚○○於94年1月20日偵訊時證稱:「(丙○○醫師
告訴術後照顧無法完成問題何在?)因為急診加床的話
,顱內壓監測系統及小兒呼吸系統管路無法在急診室完
成監視器畫面的接通(腦壓波型無法顯現),因為3樓
ICO是採HP系統,急診是日本光電系統,兩者不同,且不
能相容,仁愛醫院從來沒有在急診室完成加床的開顱術
」(見他字609號2卷第79頁)。
舰證人E○○(即仁愛醫院急診護理長)於台北市政府94
年1月23日調查時陳稱:「(急診ICU有無顱內壓監測器
?)沒有」、「(哪裡有此設備)可能3樓加護病房才有
」、「(可否調借?)我們從來沒有借過,所以不確定
」等語(見他字609號2卷第142、143頁)。
胪證人酉○○(即仁愛醫院3樓加護病房護理長)於台北市
政府94年1月15日調查時陳稱:「(請問醫院顱內壓監測
器共有幾台?可否推到急診室?)只有2台,可移動,但
須視急診有無中央監視系統醫療設備可連接使用」、「
(急診EICU如要借顱內壓監測器,能否?)借東西當然
可以,但通常神外開刀都住在3F加護病房,我到任一年
多,不記得有住EICU的,IC monitor在3F ICU可任意移
動至任何1床使用,但EICU不確定可使用」等語(他字
609 號2卷第146頁)。
罂可徵,以當時仁愛醫院所具備之客觀條件而論,並無足
夠之設備可施行小兒腦神經外科手術。如檢察官認為被
告未立即實施手術為不作為,相對的,被告即應為開刀
之作為義務,則依照此種推論,被告在「仁愛醫院設備
不足下所為之開刀行為」應被認為適法,但,此種價值
判斷的延伸,豈不認為「醫生在醫院設備不足下,仍應
該刀」是正確的價值判斷?此種價值判斷,對病人之權
亦保護,亦非周詳(詳如後述)。
欢對於「術後照顧」部分:
⑴參酌行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定意見稱:「依腦
神經外科之醫療常規,嚴重頭部外傷病人之治療,手術為
重要之治療,但是手術後仍有5天左右的危險期,且手術後
之醫療照顧比手術本身還重要,如無加護病房床位,即無
法後續嚴密周全之照顧」可參。
⑵所謂「術後照顧」,以小兒腦神經外科而言,醫護人員所
應具備之特殊專長或訓練,及醫院應具有設備,依行政院
衛生署醫事審議委員會之鑑定意見亦認:「頭部外傷病患
的『術後照顧』(以小兒腦神經外科而言)主要包括24小
時監視病患的生命徵象 (必須有小兒生理監視器,通常為
加護病房的配備),監視病患的神經學情況及是否有變化(
昏迷指數、瞳孔大小、瞳孔對光反應,眼球運動,四肢活
動力,神經反射,協調動作等,醫護人員必須具備小兒神
經學知識及小兒神經學檢查基本技巧),監視及治療顱內
壓升高(最好有顱內壓監視器,常需要有小兒呼吸器維持
過度換氣降低顱內壓,降低顱內壓藥物等),各種導管的
置放及照顧(氣管內管、動脈導管、靜脈留置導管、導尿
管、腦室引流管等),最重要的是病人有變化時必能立即
施行電腦斷層掃描檢查,若有再出血或難以控制的腦浮腫
,常常須要再度手術,醫護人員最好兼具治療及照顧小兒
及神經外科病患的經驗或訓練。」
⑶依仁愛醫院之情形觀之,如上所述,由於該院區無小兒加
護病房之設置,其條件及能力上,並無處理小兒重症之能
力,故在重症治療所需設備,亦多所欠缺(此由小兒呼吸
管路不齊,經年未予補足等情,亦得證明)。是以,仁愛
院區平時即無收受及處理小兒重症病患之能力,遇此需施
行小兒腦神經外科手術,更難具有符合上開鑑定報告所載
設備、經驗及能力。況施行手術及術後照顧,本屬一體,
實難強行切割,目前醫療實務上之運作亦係如此,此有下
列證據可資證明:
蔼證人甲○○於本院95年7月13日之證述:「其實就硬腦下
出血的病人開刀只是治療的一小部份,後續的照顧才是
最重要,如果只有開刀沒有治療,這小孩開不開刀是一
樣的,你開了刀就要照顧,必須要有相關設備,才有辦
法作後續治療。否則開完刀沒有照顧,這小孩子只會更
壞不會更好。」、「邱小妹只有五歲,是安置在小兒加
護病房,但是因為是神經外科的病人,所以要神經外科
的腦壓監測、床要有配合調整腦部高度,其餘小兒加護
病房都會有。」、「目前台灣有專門設神經外科小兒加
護病房的只有榮總,至於童綜合醫院是小兒加護病房有
腦神經外科的設備,如果? 有這些設備,一般的小兒加
護病房不敢收這樣的病人。」、「(就本件邱小妹及仁
愛院區診斷的情況,有無可能因為仁愛醫院沒有小兒加
護病房的設備,由仁愛醫院的醫師作開顱手術之後,再
轉到其他醫院作術後治療?)重點是有沒有把握在術後
找得到醫院,我們醫院的作法是病人從開刀房有專門電
梯直接送到加護病房,因為治療是延續的,不可能說開
完刀之後再為轉診的聯繫。」及「我們沒有碰到開完刀
後轉到其他醫院作術後治療的,如果送到其他醫院,在
過程中有可能無法確定救護車上的維生系統與加護病房
相同,而且在加護病房的維生系統是屬於自動性的,而
且有專人在旁監看,救護車上的救護人員只是一般的救
護訓練人員,無法照顧神外手術後的病人」等語。
舰證人乙○○醫師於本院證稱:「(以你急診室的經驗有
無開完刀之後將病人送到其他醫院的加護病房?為何沒
有)據我的經驗沒有,因為開刀與開刀後續的照顧是同
一件事情,所以不可能只處理一半,就把另一半交給其
他醫院」等語。
胪承上所述,術後之醫療照顧既比手術本身更為重要,如
無加護病房,即無法後續嚴密周全之照顧。因此,在無
加護病房即未能提供完整治療之情況下,倘留滯病患進
行手術,不僅有違醫學倫理,亦不符病患之最大利益。
參諸行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定意見:「所有
醫院均無法達到理論上的「『立即』清除血腫」,依當
時仁愛醫院人員及設備條件,雖然有可能『儘可能的快
』手術清除血腫,但若不考慮後續的加護照顧問題(已
經無加護病床,即使勉強加床亦無加護病房的品質),
而在無法提供夠水準的完整治療的情況下卻留滯病患,
斷然決定進行手術,未必符合醫學倫理為病患爭取最大
利益的精神。」,並核以行政院衛生署醫師懲戒覆審委
員會之決議書亦認:「是以,被懲戒人明知對病人無醫
療能力而將病童勉強留下進行開顱手術,除反致有違醫
學倫理外,於病人安全並非有利。」
权復查,被告當時確實曾詢問過己○○加床之可行性,並非對
乙○○所提加床之建均議置之不理,此觀:
⑴被告己○○於偵查時供稱:「我是在凌晨4點左右接到丙○
○醫師的電話,…急診提出可以在急診加護病房加床手術
,他詢問我加床是否可行,還是要繼續進行轉院,我們經
過討論後,急診加護病房加床後,無論是設備或人員訓練
都無法與一般的標準加護病房相比,我們認為無法提供該
女童的術後照顧,…」(見他字609號2卷第21頁)等語。
⑵另參以證人乙○○醫師於本院證稱:「(第三通電話你告
訴丙○○其他醫院沒有加護病房,也告訴他加床,有無告
訴他要去與己○○討論)電話上沒有提要他去與己○○討
論,但我那通我自己希望他可以與己○○討論,第四通丙
○○打電話給我時,我確定他有跟己○○討論。」、「(
第四通丙○○打電話給你時,在電話中如何說到他與己○
○的討論內容?)第四通他說他與己○○討論過,認為這
個病人可能轉院比較好。」
(七)關於被告丙○○、己○○轉院之建議,是否違反醫師法第21
條之救治義務?
猡按緊急醫療救護法第35條規定:「醫院對緊急傷病患應即檢
視,並依其醫療能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖
延;其無法提供適切治療時,應先做適當處置,並協助安排
轉診至適當之醫療機構或報請救護指揮中心協助。」,暨醫
療法第73條:「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力,
無法確定病人之病因或提供完整治療時,應建議病人轉診。
但危急病人應依第六十條第一項規定,先予適當之急救,始
可轉診。」分別定有明文。是以,對於病患若因人員、設備
、專長能力,無法提供完整之治療時,即應安排病患轉診至
適當之醫療機構接受救治,方符醫學倫理及病患之利益。
滩參以行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定意見:「…這種死
亡率高及術後變成植物人的機率亦高的情況,醫師必須充分
與家屬溝通了解才進行,亦要尊重家屬的意願及決定,挽回
病人生命卻變成植物人未必是對病人及家屬最有利的決定。
本案例當時並無家屬可溝通,大部分的神經外科醫師應會以
挽回生命為首要考量,做出即時進行開顱手術的決定,但沒
有能力或設備不足地方,就應該即刻轉診。」、「所有醫院
均無法達到理論上的「『立即』清除血腫」,依當時仁愛院
區人員及設備條件,雖然有可能『儘可能的快』手術清除血
腫,但若不考慮後續的加護照顧問題(已經無加護病床,即
使勉強加床亦無加護病房的品質),而在無法提供夠水準的
完整治療的情況下卻留滯病患,斷然決定進行手術,未必符
合醫學倫理為病患爭取最大利益的精神。」,並核以行政院
衛生署醫師懲戒覆審委員會之決議書亦認:「被懲戒人明知
對病人無醫療能力而將病童勉強留下進行開顱手術,除反致
有違醫學倫理外,於病人安全並非有利。」可知,在仁愛醫
院無加護病房且無足夠設備得施行小兒腦神經外科手術之情
形下,對邱小妹所為「轉院」處置,應無不當。
欢又被告於該事件中所為轉院建議,及相關聯繫處理,審查其
有無違反義務之行為:
⑴證人乙○○於本院審理時證稱:「(第三通電話你告訴丙
○○其他醫院沒有加護病房,也告訴他加床,有無告訴他
要去與己○○討論?)電話上沒有提要他去與己○○討論
,但我那通我自己希望他可以與己○○討論,第四通丙○
○打電話給我時,我確定他有跟己○○討論。」、「(第
四通丙○○打電話給你時,在電話中如何說到他與己○○
的討論內容?)第四通他說他與己○○討論過,認為這個
病人可能轉院比較好。」、「(第四通電話之後,找到童
綜合醫院,你是否決定要邱女童送到該院?)先確定其他
醫院沒有,且EOC也找不到其他醫院,並確定童綜合醫院是
否可以立即開刀,再確認女童是由誰監護,此部分有問家
暴中心,問我們是否可以立即轉院,因為該女童的監護人
並不在我們院內,這些都確認後,家暴中心社工簽了治療
同意書後,我就決定將邱女童轉院。」、「(是否有跟丙
○○聯絡,要將邱女童送往童綜合醫院?)沒有。」可見
最後轉送童綜合醫院之決定,係由證人乙○○所為,被告
丙○○、己○○在事件當時,均不知邱小妹被轉往臺中童
綜合醫院。
⑵復觀諸被告己○○於偵查時供稱(他字609號2卷第21頁)
:「我是在凌晨4點左右接到丙○○醫師的電話,…他說
目前有一位病患是四歲女童,頭部外傷,造成右側硬腦膜
下出血,需要緊急手術,當時院內沒有加護病床,他已經
安排轉診,但是台北市市內沒有床,可能需要尋求台北市
以外的加護病房,且已在進行中,急診提出可以在急診加
房手術,他詢問我加床是否可行,還是要繼續進行轉院,
我們經過討論後,急診加護病房加床後,無論是設備或人
員訓練都無法與一般的標準加護病房相比,我們認為無法
提供該女童的術後照顧,也曾考慮移動三樓之加護病房,
但是一般轉床需要醫師篩檢病人,並或得該床家屬同意,
才可轉床,需要花費一段時間,經過評估後,我們認為經
過EOC可以在台北附近找到完善照顧的地方,是我們建議轉
床」等語。
⑶由上可知,被告丙○○確實將與證人乙○○對於邱小妹會
診之情形告知己○○,包括病患情況需緊急手術,院內沒
有加護病床,被告二人雖均建議轉診,但台北市內無加護
病床等情,為可確定之事實;被告丙○○曾就乙○○醫師
所提於急診室加床手術之建議,報告予己○○詢問其可行
性,甚就移動三樓加護病房之可能性進行評估,經被告己
○○考慮並為轉院之決定後,被告亦將此結論轉知急診乙
○○知悉。
⑷揆諸行政院衛生署懲戒覆審委員會對被告有無違反醫師法
事件所為之決議:「次查被懲戒人(即被告)於2時40分接
獲急診室乙○○主任的第2通電話詢問神經外科病床占床情
形,並得知邱小妹之病情及診斷,因腦部嚴重受創,必須
住院開刀治療,被懲戒人檢視當時神經外科加護病房(8床
)已滿床,又幼童硬腦膜下出血開顱手術,並非該院醫療
能力及設備所能處理,依醫療法第73條之相關規定,遂建
議轉院;又被懲戒人鑑於急診室主任乙○○醫師專科資歷
及醫療專業判斷均較其為資深,故依李主任之診斷及處置
,以電話向當日值班的神經外科主治醫師己○○報告,經
劉醫師作出轉院治療之決定,並無不當之處,至於上開轉
院決定及往後判斷、處置等,均應由主治醫師負責,此乃
醫療常規。嗣於凌晨三時多,因EOC轉院作業機制失靈,當
被告知台北市內無床可轉時,被懲戒人再度以電話告知主
治醫師己○○,如有任何變更原決定之可能,亦該由劉醫
師指示被懲戒人,因被懲戒人僅是住院醫師,故關於此部
分,被懲戒人已盡住院醫師應有之責任。至EOC轉診作業失
靈,將邱小妹轉送至台中縣梧棲童綜合醫院,並非被懲戒
人所能預見,亦非被懲戒人所該負之責任所在。」益證本
件EOC轉院作業失靈、證人乙○○未將轉院之結果告知被告
丙○○、己○○均有可議之處,尚難以醫療體系在聯繫、
協調上之作業問題,均歸責給二位被告。
(八)小結:
猡檢察官於論告書稱:邱小妹當時是一個垂死的生命,在場沒
有任何一位家屬在旁為她哭泣,為她的權益向醫院要求,懇
求醫師盡一切的辦法;若非如此,除了乙○○醫師說的讓邱
小妹在仁愛醫院等死,或是將邱小妹送往200公里以外的仁愛
醫院二個選擇,事實上仍有更佳的方式。雖然邱小妹終究死
亡,然她的一點點生還的機會是在二名被告的消極和怠乎職
責間耗盡,被告等二人使邱小妹的死亡結果提早發生,由可
能發生轉變成必然發生,此事實已灼然明確。被告丙○○曾
說:會用一生機會證明,他是個有醫德的醫師,二名被告確
實仍有這個機會證明;然而邱小妹沒有機會驗證,在她不幸
的被父親毆打受重傷後,是否會有一點幸運生還的機會,或
者在延長的生命中可以期待她的母親到場,陪她度過最後的
日子,她沒有機會知道自己並非被世界遺棄的孩子等語。
滩檢察官之論點充滿人道關懷,聞之令人動容,但違反醫師倫
理、不為醫德容許、或其行為不受病患喜愛等等,並不代表
即屬刑事不法之行為。易言之,邱小妹的處境,令社會上許
多人基於憐憫、不忍、關懷,而認為被告不作為為可歸責的
理由。但基於罪刑法定主義之精神,不作為犯必有其法律上
、契約上義務違反,始須負責,不能單從醫德、醫事倫理等
道德規範或職業倫理等出發,否則,訴諸於感情的作為義務
,將使構成要件陷於不確定性,而得任由個別法官之喜好,
選擇自己喜歡的道德標準認為被告犯罪,將違反罪刑法定主
義之精神。
欢又如前述,邱小妹被送往仁愛醫院時,其身邊並無家人陪同
,加害人就是其最親近之家人,邱小妹之處境,唯有相信,
相信醫師,相信現今的醫療體系會給其最好的處遇,並能救
治其性命。但,本案救治邱小妹的過程中,整個醫療體系,
出現了如下的可議之處:
⑴仁愛醫院在台北地區,已是規模甚大的醫院,竟然在如此
規模的醫院,缺乏小兒呼吸器及相關器材,缺乏能夠對邱
小妹這樣的病患為妥適術後照顧的相關設備,這並非生活
在台北地區民眾的期待,更超乎一般民眾的想像。一間如
是規模的大醫院,由前開證人之證言,竟稱數年來,仁愛
醫院均缺乏此類設備,實令人震驚。但在設備不足下,仍
要求本件被告丙○○、己○○為邱小妹開刀,認為被告丙
○○、己○○捨此不為,即應負過失致死之罪責,將整個
醫院對於醫療器材、相關設備的欠缺所應受的非難,加諸
於本案二個醫生上,其價值判斷上,顯非妥適。
⑵被告己○○於審理時坦言:如果當時知道邱小妹將轉往台
中童綜合醫院,我不會同意轉院,其實除非是真的找不到
床,我們當時還有其他的方式,例如向主任或院長呈報,
他們可以透過其他的管道再去設法找到台北市醫學中心的
病床等語(見本院96年6月5日審判筆錄)。由其供述更可
體認,「有特權、有管道,即可能有病床」的醫界惡習仍
屬存在。邱小妹並無家人陪同,連家人代其央求醫生,或
是透過管道找到病床的機會都沒有。但是醫界縱有該等惡
習,是否代表每一件找不到病床的案例,法院即以該項惡
習認為「因為醫院一定有辦法弄到病床,所以不如是作為
的醫師應課以刑責」?這顯然將醫界惡習,作為被告有罪
之理由,亦把刑事不法內含與道德上之要求混為一談。
⑶EOC的運作,原係統計各醫院尚有多少病床,並對之作最有
效的利用。然而,94年1月10日當天凌晨,台北地區尚非無
任何病床能收留邱小妹,並對其進行醫治。此觀證人丁○
○證稱:我有打電話到榮總查詢,但電話轉接後就斷掉了
,我只有打一通等語(見本院卷一第167頁)。因證人丁○
○主觀認為榮總已無加護病床,電話轉接斷線後,又未再
求證,邱小妹方轉往臺中之童綜合醫院。顯見EOC的調度系
統,亦出了問題。如果當時查得榮總有加護病床,邱小妹
亦不致於送往200公里以外之醫院,這個運作上出現大問題
,亦應認為對於邱小妹的病情有所影響,但該運作之失靈
,實不能歸責被告二人。
⑷就一般民眾而言,不管醫院如何對病人診療,由誰主治、
由誰會診、由誰開刀、由誰術後,整個醫師團隊,均應被
認為是一個整體。從而,證人乙○○醫師在決定將邱小妹
轉往200公里以外的童綜合醫院時,未再向被告丙○○、己
○○詢問,該部分之處置,亦有可議之處。雖然證人乙○
○醫師主觀上認為被告丙○○連續三次表示轉院,再詢問
其意見亦屬無用,但整個醫師團隊,本就應該對於渠等所
為的任何決定負責,證人乙○○醫師未詢問被告二人對於
轉往台中童綜合醫院的意見而決定將邱小妹轉院,正如同
被告二人為轉院決定後,不積極瞭解邱小妹轉往何醫院的
行為一樣,均有可議。但該等可議之處,尚難認為有何作
為義務之違反,僅係醫德之問題,尚非刑事不法之行為。
⑸本院認為,如仁愛醫院當晚有加護病床、有相關之設備,
被告丙○○、己○○仍為轉院之處置,不為救治,該等不
作為當然符合刑事不法之範疇。但該日滿床是事實、設備
不足是事實,如果認為在此等情況下,猶要求被告應對邱
小妹立即開刀,則若丙○○、己○○不顧其他醫院亦係滿
床的情況下,仍將邱小妹轉往台大等教學醫院,台大的醫
師是否在滿床的情況下,如不立即開刀,是否亦應負同樣
的刑責?從此價值判斷可知,要求醫院在滿床的情況下,
猶應以加床的方式為之,勢必增加護理人員及術後照顧人
員的負擔,亦顯然超過醫院可承受之範圍。如果加一床可
行?加二床為何就不可行?加十床又是否可行?任意認為
加床可行,顯然缺乏具體可資遵循的判斷標準。就挪床部
分,顯然無視於另一個在加護病房病患的權益,如果挪床
,導致被挪床之人發生死亡的結果,醫生是不是也要對之
負業務過失致死的責任?從而,本院認為,本案正體現整
個醫療體系或多或少均出了問題,實不應將醫療體系所出
現之問題,以由被告二人負刑責,這並非刑事案件所欲達
成的目的。
⑹對邱小妹的處境,法院甚為遺憾,法院也了解社會上的反
應,法院期待每個醫生皆以希波克拉提斯之誓詞「准許我
進入醫業時,我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務...
病人的健康,應為我首要的顧念」為志,本件被告丙○○
、己○○對於邱小妹整個急救過程中,欠缺理想中醫師對
病人應有的熱忱與關懷,固係事實。然就如日劇「白色巨
塔」裡里見修二曾言「我認為,法庭不是譴責醫師的地方
,而是讓醫療進步的地方,醫師擔心過度,就無法使醫療
進步,萬一發生不幸的結果,醫生應坦然接受,並且追究
其原因,醫療才能進步,法庭,就是這種地方」,如前述
,本院既查無積極證據證明被告丙○○、己○○有何公訴
人所指訴之業務過失致死罪行,因不能證明被告犯罪,揆
諸前開說明,自應為被告均無罪之諭知。
據上論結,應依刑事訴訟法第299條第1項前段、第300條、第301
條第1項,刑法第2條第1項、第28條,94年2月2日修正公布、95
年7月1日施行前刑法第215條、第41條第1項前段,罰金罰鍰提高
標準條例第1條前段、95年5月17日修正公布前罰金罰鍰提高標準
條例第2條,判決如主文。
本案經檢察官楊碧瑛到庭執行職務。
中 華 民 國 96 年 7 月 5 日
刑事第六庭審判長法 官 周占春
法 官 林孟皇
法 官 趙子榮
上正本證明與原本無異。
如不服本判決,應於判決送達後10日內向本院提出上訴狀(應抄
附繕本)。告訴人或被害人如對於本判決不服者,應具備理由請
求檢察官上訴,其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日
期為準。
書記官 陳怡君
中 華 民 國 96 年 7 月 9 日
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 123.193.130.67
法官認為SOAP是有順序性的
殊不知 O->A->P->O->A->P
是有循環性的
有時醫師會把不同cycle的O,A,P各自歸類填寫
這樣可能變"業務登載不實文書罪"!!!
邱小妹案醫師地院一審刑事判決