Re: [新聞]主治醫師未親自告知風險手術猝死長庚醫쀠…

作者hahawow (哇哈哈)

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標題Re: [新聞]主治醫師未親自告知風險手術猝死長庚醫쀠…

時間Fri Jun 1 20:58:29 2007

附上桃園地院一審判決主文 http://tinyurl.com/2cbmc7 http://210.69.124.223/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?v_court=TYD&v_sys=V&jud_year=93&jud_case=醫&jud_no=10&id=&jud_title=&keyword=&sdate=20060102&edate=20060102&page=&searchkw= 【裁判字號】 93,醫,10 【裁判日期】 950102 【裁判案由】損害賠償【裁判全文】臺灣桃園地方法院民事判決　　　　　　　　93年度醫字第10號原　　　告　蔣文財　　　　　　　陳保香　共　　　同訴訟代理人　李宜光律師被　　　告　林志鴻　　　　　　　財團法人長庚紀念醫院　　　　　　　　　　上　一　人法定代理人　陳昱瑞　訴訟代理人　吳珍蓮　　　　　　　洪忠基　上列當事人間請求損害賠償事件，於民國94年12月12日辯論終結，本院判決如下：主文被告應連帶給付原告蔣文財新台幣壹佰伍拾貳萬柒仟參佰壹拾壹元、原告陳保香新台幣壹佰伍拾肆萬零肆佰肆拾玖元，及均自民國九十四年四月十二日起至清償日止，各按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴均駁回。訴訟費用由被告連帶負擔百分之五十四；由原告蔣文財負擔百分之二十四，餘由原告陳保香負擔。本判決原告蔣文財勝訴部分，於原告蔣文財以新台幣伍拾萬壹仟元供擔保後，得假執行，但被告如以新台幣壹佰伍拾貳萬柒仟參佰壹拾壹元為原告蔣文財預供擔保，得免為假執行。本判決原告陳保香勝訴部分，於原告陳保香以新台幣伍拾壹萬肆仟元供擔保後，得假執行，但被告如以新台幣壹佰伍拾肆萬零肆佰肆拾玖元為原告陳保香預供擔保，得免為假執行。原告其餘假執行之聲請均駁回。事實甲、原告方面：壹、聲明：一、被告應連帶給付原告蔣文財新台幣（下同）2,904,735 元、原告陳保香2,742,517 元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。二、原告願提供擔保，請准宣告假執行。貳、陳述：一、原告之子即被害人蔣俊彥於民國91年11月14日住進被告財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院），由被告林志鴻於同年月15日下午4 時30分為蔣俊彥進行上下肢整型重建手術，將左腳大腳趾移植到右拇指、右腳第二趾移植到右中指，迄至翌日凌晨4 時55分手術結束，嗣蔣俊彥約於同日5 時50分開始發生強烈嘔吐現象、身體並有抽筋抽蓄現象，經電擊及急救後，蔣俊彥雖回復心跳，惟仍需以呼吸器及藥物維持生命，並陷入昏迷狀態，迄至同年月29日下午8 時40分於被告長庚醫院內死亡。被告林志鴻於手術前，並未親自向蔣俊彥說明手術成功率、併發症及其危險，亦未為蔣俊彥進行凝血測試，及所有電解質包括鈣離子、磷離子、鈉離子及鉀離子之檢查，即對其施打抗凝血劑，又未給予其適量之循環補充，而導致蔣俊彥死亡。被告應賠償原告蔣文財為蔣俊彥支出之殯葬費用256,950 元、太平間費用9,300 元及醫藥費用33,5 24元。又蔣俊彥生前擔任空軍401 聯隊第5 修補大隊場站中隊上士，月薪44,220元，原告受扶養權利之需要程度以案發時91年度未滿70歲之受扶養尊親屬每人免稅額74,000元計算，即每人每月6,000 元。而原告二人已離婚，互不負扶養義務，其共同生育3 子，惟其中1 子尚未成年，則蔣俊彥應負擔對原告蔣文財、陳保香之扶養義務均為1/2 ，即每月3,00 0 元。原告蔣文財、陳保香分別為45年7 月15日、50年3 月 7 日生，算至蔣俊彥死亡之日止，其年齡分別為46歲、41歲，依內政部統計處之90年台灣地區國民平均壽命男性為72.8 8 歲、女性為78.74 歲計算，其得享受扶養年限分別為27年、37年，則原告蔣文財在受扶養利益方面的損失為36,000元乘以27年的年別單利5 ％複式霍夫曼係數16.80448369 即為 604,961 元。原告陳保香在受扶養利益上的損失是36,000元乘以37年的年別單利5 ％複式霍夫曼係數20.62547175 即74 2,517 元。再者原告蔣文財、陳保香分別是被害人蔣俊彥之父母，千辛萬苦將蔣俊彥養育成年後，突遭喪子之痛，白髮人送黑髮人，精神上的打擊甚鉅，且原告係一般平凡百姓，收入微薄，而被告林志鴻係被告長庚醫院主治醫師，收入甚豐，另眾所週知被告長庚醫院營運甚佳，每月請領全民健保醫療費用金額即高達數十億元，是原告各請求被告應連帶賠償2,000,000 元之慰撫金。又蔣俊彥與被告長庚醫院間成立醫療契約，該醫療契約屬近似委任契約的無名契約，而被告林志鴻為被告長庚醫院之受僱人或使用人，其關於履行被告長庚醫院與蔣俊彥間之醫療契約有過失，有加害給付侵害蔣俊彥生命權之債務不履行結果，是被告長庚醫院與被告林志鴻應就系爭損害負連帶賠償責任，為此原告依民法第191 條之3 、第188 條第1 項、184 條第2 項、醫療法第1 條、第 46條、民法第224 條、第22 7條、第227 條之1 、第192 條、第194 條規定，提起本件訴訟。二、對於被告抗辯之陳述：（一）由手術及麻醉同意書是值班護士即訴外人張秋萍交給蔣俊彥簽名，被告林志鴻並不在場，可證被告林志鴻於手術前，並未親自向蔣俊彥說明手術成功率、併發症及其危險。則被告林志鴻顯違反醫療法第1 條及第46條第1 項有關保護病人之法律，且致生損害於蔣俊彥，應對蔣俊彥死亡之結果對原告負損害賠償責任。（二）被告林志鴻於蔣俊彥住院後僅對其進行極為粗淺的檢查，而未對其進行凝血測試、鈣離子、磷離子、鈉離子、鉀離子等常規應有之生化檢查。由於被告林志鴻於手術前未作任何凝血測試等血液檢驗，嗣於手術中又未作任何凝血偵測，以致根本無法正確判斷蔣俊彥血液之凝血狀況。依護理紀錄單記載，被告林志鴻在91年11月16日凌晨4 時50分指示護理人員為蔣俊彥施打抗凝血劑即Heparin,Dextran, PGE1等藥劑，以致蔣俊彥突然出現持續性掙扎，意識昏迷，以及血壓大幅下降至72/19 之異常情形，迄至同年月17 日，仍持續對蔣俊彥施打抗凝血劑，終因抗凝血劑使用不當，造成蔣俊彥腦部發生瀰漫性蜘蛛膜下出血，以致蔣俊彥兩側瞳孔即pupil size持續出現不等大異常情形。依據護理記錄單第15頁記載，在91年11月19日早上4 時45分，訴外人林孟羲醫師醫囑為蔣俊彥施打5,000 單位Heparin 後，在短短的20分鐘後即5 時5 分，訴外人曾國良醫師竟然在血液檢查報告出來前，即再次醫囑為蔣俊彥施打5000 單位的Heparin ，致被害人蔣俊彥兩側瞳孔持續出現不等大異常情形，即主要是腦出血徵狀，因腦部出血壓迫腦中一側神經才會導致瞳孔不等大，至於腦水腫僅係腦腫脹，並非當然會導致瞳孔不等大，同日6 時45分，訴外人林協弘醫師發現蔣俊彥瞳孔不等大，緊急送急診施作腦部電腦斷層即CT檢查，並於7 時25分緊急會診神經科陳宏龍醫師，發現蔣俊彥腦部swelling（水腫），兩側頭頂部另兩側亦有Hemurrhea （瀰漫性出血），因此林協弘醫師於7 時 45分緊急指示護理人員為蔣俊彥施打維他命k1即Vit-k1之促進血凝素，以促進蔣俊彥血液凝固，以阻止腦部繼續出血，足證蔣俊彥當時腦部出血情況之嚴重。前述蔣俊彥腦部瀰漫性出血之事實，亦可由病程記錄中共同會診之腦神經外科陳宏龍醫師記載蔣俊彥腦部有腦水腫及腦部發生瀰漫性蜘蛛膜下出血情形，陳宏龍醫師就「SAH （即瀰漫性蜘蛛膜下出血）」係直接肯定地認定，並未如腦水腫之認定有附加R/O （即疑似）字眼，以及護理記錄單第21頁在 11月20日15時11分記載：「張承能醫師予以向家屬表病患蜘蛛膜下腔出血，不建議op（即開刀）」等語可證。原來是施打抗凝血劑以阻止血液凝固，後反而必須施打性質相反的促進血凝素，以阻止腦部繼續出血，足證蔣俊彥腦部出血情況之嚴重性，以及被告林志鴻手術前未進行凝血測試，手術中未作任何凝血偵測，致不當施打抗凝血劑導致蔣俊彥死亡之重大過失。再徵諸被告林志鴻僅係為蔣俊彥進行上下肢整型重建手術，而非頭部手術，竟發生蔣俊彥腦部發生瀰漫性蜘蛛膜下出血之情形，益證被告林志鴻未進行凝血測試檢查及凝血偵測，即隨意施打抗凝血劑導致蔣俊彥腦部出血死亡，確有過失。（三）依行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱榮民總醫院）94年9 月21日北總外字第0940040790號函（下稱鑑定意見）記載：「由於在手術結束（4:45AM）到開始急救（5:50AM）的時段，並無詳細生命徵象及血氧等病程記錄，因此無法就術後嘔吐及無呼吸的可能原因提供意見，目前只了解急救時並未提及有吸入嘔吐物情事。」等語，足見並無證據可證蔣俊彥手術後有咳嗽、嘔吐情形，更無證據可證蔣俊彥係因咳嗽、嘔吐而引發心室纖維顫動，進而導至腦水腫及腦蜘蛛膜下出血而死亡。（四）依據榮民總醫院鑑定意見第3 點第4 行起記載，Heparin 相當於「每小時給200 單位」，並無劑量過高情形。第4 點記載，有出血性體質，Heparin 須注意使用，臨床上有出血的症狀時應減量或停止使用，足證在91年11月19日早上4 時45分時及5 時5 分的短短20分鐘內，被告長庚醫院醫療團隊中林孟羲醫師及曾國良醫師竟為蔣俊彥共施打10 ,000 單位的Heparin ，其劑量顯然過高；同時被告林志鴻及林孟羲醫師、曾國良醫師在未經檢驗得知蔣俊彥凝血測試結果之前，就在極短時間內為蔣俊彥施打大量Hepari n ，亦與鑑定意見所稱臨床上有出血的症狀時應減量或停止使用之常規不符，被告林志鴻及長庚醫院顯有重大過失。從而依據民事訴訟法第277 條但書規定及其立法理由，及民法第191 條之3 規定，本件被告並未舉證證明渠等醫療行為無任何過失以及完全符合債之本旨履行醫療義務，自應負完全之損害賠償責任。（五）依最高法院79年度台上字第540 號判例之旨，鑑定意見僅屬證據調查方法之一種，其取捨應符合調查證據之程序，且鑑定意見所由生之理由應符合論理及經驗法則，否則即不得遽採為裁判之依據。本院函請榮民總醫院請其鑑定事項第8 點，係詢問：「蔣俊彥之腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血之原因為何？是否與抗凝血劑之使用有關？」，並未詢問「是否有證據」足以證明出血與Heparin 有關，鑑定意見竟回稱：「至於Heparin 與不明原因的出血之相關性在本案例中，並無足夠之證據可以支持。」云云。本院請其鑑定事項第10點，詢問：「在蔣俊彥有腦水腫症狀，且可懷疑有腦部蜘蛛膜下出血或因腦水腫後的腦血管再灌流，有造成續發性蜘蛛膜下出血可能性之情形下，繼續對蔣俊彥所施給之Heparin,Dextran,PGE1藥劑，是否適當？是否會造成蔣俊彥更容易腦出血或出血不容易停止？」等語，惟鑑定意見對於本院所詢前開事項，刻意迴避蔣俊彥腦部瀰漫性出血之事實，始終不敢以醫學專業觀點，就使用He parin 等抗凝血劑是否有造成蔣俊彥更容易腦出血或出血不容易停止之可能性為回答，分別於第8 點第2 項簡略的答非所問回稱：「至於Heparin 與『不明原因的出血』之相關性在本案例中，並無足夠之證據可以支持。」云云，惟仍承認有出血。於第9 點第2 行回稱：「並未發現明顯的出血」，即有出血但並不明顯。嗣後在第11點中，竟為重大矛盾的鑑定意見表示：「依病歷紀錄，三種藥物都於當日<11/16> 停用，<13 頁背面及14頁正面> ，而依病歷及二次電腦斷層片子並無證據顯示有腦出血的情形。」云云，故意忽視護理記錄單第15頁記載，在91年1 月19日早上4 時45分時及5 時5 分的短短20分鐘中，林孟羲醫師及曾國良醫師即為蔣俊彥共施打10,000單位的Heparin ，以及蔣俊彥在施打前開10,000單位Heparin 之後的短短一個多小時，即出現明顯的瞳孔不等大、腦水腫、瀰漫性腦出血之事實，足證上開榮民總醫院鑑定意見，不僅顯與事實不符，更屬迴護之詞。參、證據：提出手術前護理單、手術記錄單、全信禮儀社殯葬費明細單、領卹證明、住院通知單、病程紀錄、死亡證明書、獎狀、薪資單各1 件、戶籍謄本4 件、輸血記錄單5 件、收據2 件、醫療費用收據、護理記錄單各3 件為證。乙、被告方面：Ａ、被告長庚醫院部分：壹、聲明：一、駁回原告之訴。二、如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。貳、陳述：一、蔣俊彥之右手壓碎傷於他院治療後，遺有功能缺損，經他院醫師建議而於90年7 月11日至被告長庚醫院門診，要求被告林志鴻進行重建手術，被告林志鴻與蔣俊彥討論整形重建之目的與各種重建方法、結果、風險、成功率，並以手提電腦提供諸多相似案例，幫助蔣俊彥瞭解，建議其回家考慮再作決定。蔣俊彥復於同年10月24日至被告長庚醫院門診，經與被告林志鴻討論確定手術方式、癒後，被告林志鴻於確定蔣俊彥瞭解相關治療後，將書面手術同意書包括手術風險告知部分交予蔣俊彥回家詳閱及考慮，而由手術同意書上之字跡確實為被告林志鴻填載，蔣俊彥並自行填寫日期為94年10月 24日，足證被告林志鴻已善盡術前告知之責，蔣俊彥於瞭解手術風險後亦經相當時間考慮，始同意進行手術。又手術過程進行順利，全程僅失血100CC ，於蔣俊彥清醒下，送顯微加護病房照護。嗣於急救時因蔣俊彥生命徵象流失，經大量點滴灌注致血液稀釋，故當時加護病房之主治醫師以輸血方式救治，乃治療之所需，並非因失血過多形成缺氧性腦病變而死亡。二、蔣俊彥於91年7 月11日至被告長庚醫院初診時，其拇指於近指骨處截肢、食指於近位指骨處截肢、中指於中位指骨處截肢，確係符合重建之條件。而顯微手術係以高難度精細顯微手術進行重建，在一般醫學中心專精顯微手術醫師治療下，可有約95％之成功率，如手術治療情形良好，重建手術可改善蔣俊彥之手部功能，繼續其原來之工作。三、被告林志鴻於81年間在被告長庚醫院完成整型外科訓練，於 84至85年間至美國北卡羅萊州杜克大學醫學中心接受整型外科訓練，其並具有教育部審定助理教授資格，目前擔任被告長庚醫院整型外科外傷科主任、外科臨床副教授、長庚大學醫學系外科助理教授，同時為中華民國整型外科學會專科醫師、中華民國外傷醫學會會員、美國顯微重建醫學會會員及世界顯微重建醫學會會員，多次受邀國內外國際醫學會演講及手術展示，並有上百篇醫學論著或發表，且有豐富顯微重建手術經驗，其有足夠能力執行蔣俊彥之顯微重建手術。四、術前檢查係依病患實際情形進行，並非無限擴張做非必要或無相關症狀之檢查。如病患無特殊出血性疾病或相關病史，凝血測試即非必要性或例行性之術前檢查項目。而蔣俊彥於手術前，已進行相關Ｘ光、血液及生化檢查，惟其年齡為25 歲，係生理正常運作之成人，所有電解質包括鈣離子、磷離子、鈉離子及鉀離子均處在正常範圍值內，非必要性術前檢查項目。被告長庚醫院麻醉科於蔣俊彥手術進行中，檢驗其 Na為138.5 、K 為3.92、Cl為103 、Ca為0.89、Glu 為140 ，均處在正常範圍值內。五、蔣俊彥腦水腫與疑似蜘蛛膜下出血係因其發生心室纖維顫動，經心肺復甦術急救及7 次電擊，長時間休克，腦缺血後再灌注之現象，與Heparin 之使用無關，況於Heparin 給藥後之例行性檢驗，均在正常值範圍。依榮民總醫院之鑑定報告第9 點：「依據2002.11.16及2002.11.19的電腦斷層比對變化中，並未發現明顯的出血，但是有逐漸增加的腦水腫現象，而原因是缺氧後腦組織的變化，與使用抗凝血劑無關。」等語，則原告稱被告長庚醫院醫師在91年11月19日早上4 時 45分、5 時5 分，分別由林孟羲、曾國良醫師各為蔣俊彥施打50 00 單位的Heparin 等抗凝血藥劑，導致蔣俊彥腦部更容易出血或出血不容易停止云云，並非可採。六、空軍地勤維修人員因工作時長期接觸及吸入噴霧劑、染劑、油污清潔劑、黏著劑及噴射器燃料廢氣，美國疾病防治局對吸入性物質，已提出警告會致使猝死症，許多種吸入性物質會造成心律不整，當發生嘔吐時更會引起心室纖維顫動及猝死症。評估蔣俊彥職務性吸入廢氣可能是潛在危險因素，突發嘔吐是意外之癥結點，而其腦水腫與疑似蜘蛛膜下出血係心室纖維顫動後經急救，長時間休克，導致腦缺血後再灌注之現象，腳趾移植手指顯微重建手術不是突發之心肺衰竭及猝死症之原因。蔣俊彥於顯微手術後突發心肺衰竭應不具預見可能性，即使迅速採取緊急心肺復甦術，其結果仍不可避免，及無迴避結果發生之可能性，則醫師不負過失責任。如併發症發生機率極低，囿於現代醫療技術及知識之有限性，而為一般醫師所無法預見，醫師即無結果迴避之義務，醫師應無過失可言。被告林志鴻並未違反注意義務，蔣俊彥之死亡，應屬無可預見可能性之醫療意外。本件被告之醫療行為均係依正常程序所為，並無任何疏失，而原告無法證明被告有故意或過失侵害蔣俊彥之生命權及被告之故意或過失與蔣俊彥死亡間具有相當因果關係，則被告自不負侵權行為或債務不履行之損害賠償責任。七、原告請求共4,000,000 元慰撫金，顯屬過高。又原告提出之全信禮儀社費用明細表中，未含靈骨塔費用，即高達256,95 0 元，其中非必要之開銷應予扣除。而原告共育有3 名子女，其提起本件訴訟時，雖有1 子尚未成年，惟該名子女於成年後仍應分擔扶養義務。又原告陳保香已再結婚，如有在婚後所生子女，亦應分擔扶養義務。參、證據：提出照片、一般或上下肢整形重建手術同意書、一般或上下肢整形重建手術說明、手術紀錄單、長庚醫院林口X 光二科檢查會診及報告單、緊急生化檢驗單、護理紀錄單、各1 件為證。Ｂ、被告林志鴻部分：被告林志鴻未於最後言詞辯論期日到庭，惟據其以前到庭所為之聲明及陳述則以：壹、聲明：一、駁回原告之訴。二、如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。貳、陳述：與被告長庚醫院前述「貳、陳述：一至六」所示相同，茲引用之，另補稱：一、蔣俊彥術後是清醒的，麻醉醫師才予以拔管，一般正常整型手術不會造成死亡結果，蔣俊彥之死亡係手術後客觀上無預見可能性之結果，其係因缺氧性腦病變而死亡，惟未經解剖無法得知為何造成缺氧性病變。二、依病歷記錄單記載，在蔣俊彥急救後，已停止使用Heparin 、PGE1抗凝血劑，Dextran 因屬血清擴張劑而於11時45分停用，且Heparin 未使用高負荷劑量，而係屬於維持性低劑量，500ml 葡萄糖水液中稀釋10,000uint Heparin，並僅給予 20ml，即因蔣俊彥嘔吐後呼吸窘迫而停藥，是使用Heparin 不足以造成蔣俊彥出血病變。於術後第4 天即91年11月19日早上4 時45分，因蔣俊彥生命現象不穩定，居末稍循環之腳趾移植血行不穩定，值班醫師乃施用Heparin 抗凝血藥劑，惟蔣俊彥疑似蜘蛛膜下出血，則是因急救後生命現象漸漸衰竭所致，其經長時間急救，腦部早已自91年11月16日起因缺氧致腦水腫而瞳孔放大。三、蔣俊彥於手術結束後，甦醒拔管、意識回復，醫護人員始將其送至加護病房，於過程中已可與人交談，進入加護病房後 1 小時，其突發嘔吐，急救時發現其喉頭緊縮，惟仍成功插管，詎其發生心室纖維顫動，經4 次電擊及強心劑使用，歷經1 小時後其血壓只有69/26 ，仍不足供應腦血行循環所需。腦對氧的耐受性只有約4 到7 分鐘，蔣俊彥歷經1 小時餘之休克及心室纖維顫動，心臟不能把血擠壓出來，心輸出量大減，當急救回其心跳及血壓後，腦組織因缺血缺氧已併發缺氧性腦病變，及腦組織微循環之缺氧後再灌注之現象，於是有腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血。參、證據：提出個人著作簡歷1件為證。丙、本院依職權囑託榮民總醫院鑑定被告對蔣俊彥所施打之抗凝血劑量有無不當及蔣俊彥之腦水腫與疑似蜘蛛膜下出血是否與抗凝血劑之使用有關等項。理由壹、本件被告林志鴻經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386 條所列各款情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。貳、原告主張被告長庚醫院之醫師即被告林志鴻於91年11月15日下午4 時30分為原告之子蔣俊彥進行上下肢整型重建手術，迄至翌日凌晨4 時55分手術結束，約於同日5 時50分，蔣俊彥開始強烈嘔吐，身體並有抽筋抽蓄現象，經電擊及急救後，仍需以呼吸器及藥物維持生命，並陷入昏迷狀態，嗣於同年月29日下午8 時40分於被告長庚醫院內死亡。惟被告林志鴻於手術前，並未親自向蔣俊彥說明手術成功率、併發症及其危險，亦未對蔣俊彥進行凝血測試及所有電解質之檢查，即對其施打抗凝血劑，又未給予其適量之循環補充，導致蔣俊彥死亡，是被告林志鴻關於履行被告長庚醫院與蔣俊彥間之醫療契約有過失，且有加害給付侵害蔣俊彥生命權之債務不履行結果，被告應連帶賠償原告蔣文財為蔣俊彥支出之殯葬費用256,950 元、太平間費用9,300 元及醫藥費用33,524 元，原告亦得分別請求被告連帶賠償扶養費604,961 元、74 2, 517元，另原告突遭喪子之痛，精神上的打擊甚鉅，並各請求被告連帶賠償2,000,000 元之慰撫金，為此依民法第19 1 條之3 、第188 條第1 項、184 條第2 項、醫療法第1 條、第46條、民法第224 條、第227 條、第227 條之1 、第19 2 條、第194 條規定，提起本件訴訟等語。參、被告則均以蔣俊彥分別於90年7 月11日、10月24日至被告長庚醫院門診，要求被告林志鴻進行重建手術，被告林志鴻於手術前已盡告知手術方法、結果、風險等義務，蔣俊彥回家詳閱手術同意書及手術風險告知部分之書面及考慮後，始同意進行手術。而顯微重建手術約有95％之成功率，被告林志鴻有足夠能力執行蔣俊彥之顯微重建手術，蔣俊彥於手術前，已進行相關Ｘ光、血液及生化檢查，惟其所有電解質均處在正常範圍值內，故非屬必要性之術前檢查項目，被告長庚醫院麻醉科於蔣俊彥手術進行中，檢驗其電解質均處在正常範圍值內，且手術過程順利，僅失血100CC ，蔣俊彥係於清醒下送加護病房照護，嗣因急救施以大量點滴灌注致血液稀釋，故以輸血方式救治，並非因失血過多造成缺氧性腦病變。而蔣俊彥因職務性吸入廢氣可能是潛在危險因素，其突發嘔吐是意外發生之癥結點，其腦水腫與疑似蜘蛛膜下出血係因其發生心室纖維顫動，經心肺復甦術急救及7 次電擊，長時間休克，腦缺血後再灌注之現象，與抗凝血劑之使用無關，況於抗凝血劑給藥後之例行性檢驗，均在正常值範圍。是蔣俊彥於顯微手術後突發心肺衰竭應不具預見可能性，即使迅速採取緊急心肺復甦術，亦無迴避蔣俊彥死亡結果發生之可能性，被告林志鴻並未違反注意義務，被告之醫療行為並無任何疏失。況原告無法證明被告有侵害蔣俊彥生命權之故意或過失，及其與蔣俊彥之死亡具有相當因果關係，被告自不負侵權行為或債務不履行之損害賠償責任。另原告請求慰撫金金額，顯屬過高。又原告蔣文財支出之殯葬費中非必要之開銷應予扣除。而原告之未成年子女於成年後仍應分擔扶養原告之義務，且原告陳保香再婚後所生子女，亦應分擔扶養義務等語置辯。肆、被告林志鴻另以蔣俊彥於手術後已回復意識，其進入加護病房後1 小時突發嘔吐，急救時發現其喉頭緊縮，並發生心室纖維顫動，經電擊及強心劑使用，歷經1 小時後其血壓只有 69/26 ，仍不足供應腦血行循環所需，當急救回其心跳及血壓後，其腦組織因缺血、缺氧已併發缺氧性腦病變，腦組織微循環之缺氧後再灌注，而有腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血，蔣俊彥係因缺氧性腦病變而死亡，惟未經解剖無法得知為何造成缺氧性病變。又蔣俊彥經急救後，已停止使用抗凝血劑，且使用抗擬血劑係屬於維持性低劑量，於500ml 葡萄糖水液中稀釋10000uintHepar in ，並僅給予20ml，因蔣俊彥嘔吐後呼吸窘迫即停藥，是使用抗凝血劑不足以造成蔣俊彥出血病變。又蔣俊彥於91年11月19日早上4 時45分，生命現象不穩定，居末稍循環之腳趾移植血行不穩定，值班醫師乃施用Heparin 抗凝血藥劑，惟蔣俊彥疑似蜘蛛膜下出血，則是因急救後生命現象漸漸衰竭所致，其經長時間急救，腦部早已自同年月16日起因缺氧致腦水腫而瞳孔放大等語資為辯解。伍、兩造不爭執事項：一、原告分別為蔣俊彥的父母，蔣俊彥於91年11月14日住進被告長庚醫院，由被告林志鴻進行上下肢整形重建手術，同年月 15日下午4 時30分進行手術將左腳大腳趾移植到右拇指、右腳第二趾移植到右中指，迄至同年月16日凌晨3 點15分才結束手術，蔣俊彥清醒拔管為同年月16日凌晨4 點50分，清醒後約於同日凌晨5 點50分開始發生強烈嘔吐現象、身體有抽筋抽蓄現象，同日6 點左右被告給予插管及氧氣處置完成，發現蔣俊彥有心室纖維顫動的情況，就開始電擊及急救，同日6 點20分蔣俊彥心跳回復，但心跳、呼吸仍不穩定，要靠呼吸器及藥物維持生命，均陷入昏迷的狀態，迄至同年月29 日下午8 時40分在被告長庚醫院加護病房內死亡。二、原告蔣文財為蔣俊彥支出殯葬費256,950 元、太平間費用 9,300元及醫藥費33,524元。三、原告蔣文財為45年7 月15日生、原告陳保香為50年3 月7 日生、蔣俊彥生前擔任空軍401 聯隊第5 修補大隊場站中隊上士，月薪44,220元。四、蔣俊彥在91年11月16日歷經1 個多小時急救恢復心跳及血壓後，有產生腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血症狀，而在醫學上腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血的情形，有可能造成腦水腫更嚴重或蜘蛛膜下出血。陸、按民事訴訟法第277 條規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」是原告主張被告應負債務不履行損害賠償責任或侵權行為損害賠償責任，依上開規定前段所示一般舉證責任法則，原告雖應就其所主張權利之發生要件（例如侵害客體、行為、違法性、可歸責性、因果關係、損害等）負舉證責任，惟法院審酌個案，認為適用一般舉證責任法則之結果，於原告為不可期待或顯失公平時，應考慮減輕原告之舉證責任，且民法第191 條之3 亦有舉證責任轉換之規定。是本件依一般舉證責任法則，原告本應證明被告林志鴻未履行醫師於手術前依醫療法規定對病人之告知義務，且違反手術前之檢查義務，而對蔣俊彥施打抗凝血劑，又未給予其適量之循環補充，已構成違反義務之過失行為，且此義務違反行為與蔣俊彥死亡之結果間有因果關係。惟原告已主張民法第191 條之3 規定，且上開各該待證事實概以被告所製作之蔣俊彥病歷為認定依據，原告均非具有醫學知識之人，被告則為專業醫院及醫師，故就提出相關醫學文獻佐證或聲請法院囑託有醫療專業知識之人或機關檢視蔣俊彥之病歷進行鑑定事項及詢問之能力，被告顯然較原告具有優勢，而容易取得及提出證明方法，是本院認為有適用民事訴訟法第27 7條但書及民法第191 條之3 規定，免除原告上開待證事項之舉證責任，而應轉由被告就被告林志鴻並無違反上開各項注意義務，及如其有違反上開注意義務之行為，亦與蔣俊彥死亡之結果無相當因果關係等事項，負舉證之責。柒、被告辯稱：蔣俊彥之電解質均屬正常，故非屬手術前必要之檢查項目，被告長庚醫院亦於蔣俊彥手術進行中檢驗其電解質均在正常範圍，且手術順利，蔣俊彥之腦水腫與疑似蜘蛛膜下出血，係因其具職務性吸入廢氣之潛在危險，造成手術後突發嘔吐，發生心室纖維顫動，經心肺復甦術急救及7 次電擊，長時間休克，腦缺血後再灌注之現象，與抗凝血劑之使用無關，況於抗凝血劑給藥後之例行性檢驗亦在正常範圍等語，雖為原告所否認，主張：被告林志鴻於術前或術中，未對蔣俊彥進行凝血及鈣、鉀、磷、納離子之檢測，故於91 年11月16日凌晨4 時50分為蔣俊彥施打抗凝血劑後，致蔣俊彥突然出現持續性掙扎、意識昏迷及血壓下降至72/19 之異常情形，且於同年月17日仍持續施打抗凝血劑，終因抗凝血劑使用不當，造成蔣俊彥腦部發生瀰漫性蜘蛛膜下出血，致兩側瞳孔持續出現不等大異常情形，且於同年月19日早上4 時45分及5 時5 分，林孟羲及曾國良醫師亦分別為蔣俊彥施打5,000 單位之高劑量抗凝血劑，致蔣俊彥持續出現兩側瞳孔不等大異常之嚴重腦出血徵狀，嗣於同日經林協弘及陳宏龍醫師會診，發現蔣俊彥腦部水腫、兩側頭頂部另兩側亦有瀰漫性出血，因此林協弘醫師為蔣俊彥施打維他命Ｋ1 以阻止腦部繼續出血，是被告顯有違反保護病人之法律，及不當施打抗凝血劑，致蔣俊彥死亡之重大過失。再者並無證據證明蔣俊彥術後有咳嗽、嘔吐或因此引發心室纖維顫動，導致其腦水腫及蜘蛛膜下出血死亡，是被告並未舉證證明伊之醫療行為無過失及符合債務本旨，自應對蔣俊彥之死亡負連帶損害賠償責任。而本件送鑑時並未詢問是否有證據足以證明出血與抗凝血劑之使用有關，榮民醫院鑑定意見竟認：「至於Hepari n與『不明原因的出血』之相關性在本案例中，並無足夠之證據可以支持。」云云，且刻意迴避蔣俊彥腦部瀰漫性出血之事實，亦不敢就使用抗凝血劑是否有造成蔣俊彥更容易腦出血或出血不容易停止之可能性回答，亦忽視護理記錄單第15頁記載林孟羲及曾國良醫師為蔣俊彥共施打1,00 0 單位抗凝血劑，及蔣俊彥之後1 個多小時即出現明顯瞳孔不等大、腦水腫與瀰漫性腦出血之事實，是榮民總醫院之鑑定意見顯與事實不符云云。惟查：一、蔣俊彥於91年11月14日至被告長庚醫院住院時，被告長庚醫院曾對蔣俊彥進行Ｘ光檢查、血液及生化檢驗，有住院通知單1 件存於被告提出之蔣俊彥病歷附卷可稽，雖被告未於手術前對蔣俊彥進行鈣、鉀、磷、納離子之電解質與抗凝血測驗，惟被告嗣於手術進行中，對蔣俊彥進行電解質檢驗之結果，已顯示其Na為138.5 、K 為3.92、Cl為103 、Ca為0.89 、G lu為140 ，均處在正常範圍值內乙節，有被告提出緊急生化檢驗單1 件在卷可憑，且為原告所不爭執；又蔣俊彥為 25歲之成年男子，其於手術前之生理運作正常乙節，亦為原告所不爭執，可知蔣俊彥於手術前之電解質狀態應在正常範圍內，則被告抗辯所有電解質包括鈣、鉀、磷、納離子並非必要性或例行性之術前檢查項目，應屬可採，且被告有無於手術前對蔣俊彥實施電解質檢驗，顯然於蔣俊彥之生命或身體無任何危害，原告復未提出前開電解質檢查乃屬術前必要檢驗事項之證明，是原告主張被告林志鴻違反需於術前或術中對蔣俊彥進行電解質之檢測義務云云，顯然無稽，要無可採。二、又查被告林志鴻為蔣俊彥實施之系爭重建手術過程順利，於 91年11月16日手術完成後，蔣俊彥已於同日凌晨4 點50分自麻醉甦醒，嗣約於同日凌晨5 點50分開始發生強烈嘔吐、身體抽筋抽蓄現象，同日6 點左右，被告給予插管及氧氣處置完成，發現蔣俊彥有心室纖維顫動的情況，就開始電擊及急救，同日6 點20分蔣俊彥心跳回復，但心跳、呼吸仍不穩定，要靠呼吸器及藥物維持生命，並陷入昏迷狀態迄至同年月 29日下午8 時40分死亡時等情，有護理記錄單（第1 頁至第 3 頁）在卷可稽，原告對於蔣俊彥上開甦醒、發生嘔吐、心室纖維顫動情事於本院94年10月26日言詞辯論期日，經本院協商兩造確認為不爭執事項後，始再否認蔣俊彥於術後有甦醒、發生嘔吐、心室纖維顫動之情事云云，顯然違反訴訟上禁反言原則，亦未提出證據證明其否認為有根據，自不生撤回自認之效力。三、再查被告林志鴻於手術前並未對蔣俊彥進行凝血檢測，且被告林志鴻自手術後，雖分別於91年11月16日凌晨4 點50分許、同年月17日對蔣俊彥施打抗凝血劑，同年月19日凌晨4 時 45分及5 時5 分，林孟羲及曾國良醫師亦分別為蔣俊彥施打各5,000 單位之抗凝血劑，經於同日會診林協弘及陳宏龍醫師，診斷蔣俊彥有腦水腫及頭頂一半之兩側有疑似蜘蛛膜下出血情形乙節，固有原告提出之護理記錄單2 張、病歷資料 1 張附卷可憑，且經被告自認屬實，惟經本院檢送蔣俊彥之病歷資料、Ｘ光片等資料囑託榮民總醫院，就被告對蔣俊彥所施打之抗凝血劑量有無不當及蔣俊彥之腦水腫與疑似蜘蛛膜下出血是否與抗凝血劑之使用有關等項，進行鑑定結果，榮民醫院之鑑定意見則認：「：：二、Heparin ：為一抗凝血藥物。顯微手術中及手術後，常用來減少血液凝固，避免血塊阻塞血管，造成手術失敗，皮瓣壞死。Dextran ：為血流改善劑。具有抗血小板活性，抗纖維蛋白活性，降低紅血球在血管中的聚集和降低血液的黏滯性，以增加微循環的血流。PGE1：有1.末梢血管擴張作用。2.血小板凝集抑制作用。3.改善紅血球變形能力。4.改善血液凝滯度的作用。使用目的即是希望血液不易凝固。三、腳趾- 拇指及手指的手術，相當複雜困難，為避免手術中及手術後的微循環阻塞，給予抗凝血劑是合理的做法，並無不當。又本案中Hepari n的給法依91年11月16日醫囑單上為：5,000 單位加在Ｄ5 Ｗ50 0cc ，相當於每小時給200 單位Heparin ，並無劑量過高的情形。四、有出血性體質，Heparin 須注意使用，臨床上有出血的症狀時應減量或停止使用。五、術前進行凝血檢測可暸解病患的凝血功能，依檢附的影印病歷，無法得知有無進行檢驗。六、顯微重建手術前無法預估是否需給予大量的抗凝血劑。七、依手術護理記錄單，出血量100cc 。八、手術前Hb：1 6.6 ，手術後Hb：13. 5 ，不能代表有大量出血，因為手術麻醉的時間長，身體中體液的變化會影響Hb的數值。至於Hepa rin與不明原因的出血之相關性在本案例中，並無足夠的證據可以支持。九、依據2002.11.16及2002.11.19 的電腦斷層比對變化中，並未發現明顯的出血，但是有逐漸增加的腦水腫現象，而原因應是缺氧後腦組織的變化，與使用抗凝血劑無關。十、2002.11. 16 的電腦斷層片子係疑似腦水腫並開始藥物治療，2002.11. 19 的片子可確認的是有腦水腫。十一、依病歷記錄，三種藥物都於當日（11/16）停用（13頁背面及14頁正面），而依病歷及二次電腦斷層片子並無證據顯示有腦出血的情形。十二、依病歷記錄（22頁）醫師於ＡＭ5 ：55接到通知，病患術後嘔吐，無呼吸，予以緊急插管等治療，在急救過程並無不當。十四、本件應為缺氧性腦病變造成的不幸。依目前提供的資料，並未發現醫療過程及處置不當之情事。」等語，嗣榮民總醫院再次補充鑑定意見，亦認：「：：二、造成蔣先生（即蔣俊彥）缺氧性腦病變的原因，由於在手術結束（4 ：45ＡＭ）到開始急救（5 ：50ＡＭ）的時段，並無詳細生命徵象及血氧等病程記錄，因此無法就術後嘔吐及無呼吸可能原因提供意見，目前只了解急救時（病程記錄第二頁）並未提及有吸入嘔吐物情事。三、二側瞳孔不等大，係蔣先生腦水腫造成。四、如前所復，蔣先生無明顯的出血，本件應為缺氧性腦病變造成的不幸。」等語，亦有榮民總醫院94年7 月4 日北總外字第 0940034817號及同年9 月21日北總外字第0940040790號函各 1 件在卷可按，足見蔣俊彥於手術後發生之各種異常情形，尚與抗凝血劑之使用無關，則被告雖未於手術前對蔣俊彥實施凝血測試，亦與蔣俊彥於手術後所發生之各種異常情況及其嗣後死亡之結果，無相當關連性，原告空言主張被告林志鴻於91年11月16日凌晨4 點50分施打抗凝血劑不當，致蔣俊彥突然出現持續性掙扎、意識昏迷及血壓下降至72/19 之異常情形云云，顯無可取。而陳宏龍醫師既僅判定蔣俊彥有疑似腦頂蜘蛛膜下出血情形，可見其亦不確定是否有發生腦出血，該判斷結果更與91年11月16日及19日之電腦斷層片子顯示蔣俊彥並無腦出血之情不符，則被告抗辯蔣俊彥發生腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血之情況與抗凝血劑之施打無關乙節，應屬可採。雖原告否認上開鑑定意見之真實，惟上開鑑定意見乃榮民總醫院本其醫學專業就現存蔣俊彥病歷相關資料陳述其醫學知識及經驗之判斷結果，有其專業性，除非有足夠證據認定其不實，自不能僅因其表達鑑定結果之用語或回答與本院或送鑑機關之詢問不同，即否認其真實；再者榮民總醫院雖未顧及林孟羲及曾國良醫師曾於91年11月19日共施打 10,000單位抗凝血劑之記載，惟依該日之電腦斷層片子顯示蔣俊彥既無腦出血之情形，則林、曾二位醫師施打抗凝血劑之行為自不會造成蔣俊彥腦出血或其腦出血加重之結果，原告僅以系爭護理記錄單第15頁之記載，即謂蔣俊彥係因抗凝血劑之施打而造成明顯瞳孔不等大、腦水腫與瀰漫性腦出血之情況，並據以否認榮民總醫院上開鑑定意見之真實性，並無可採。是堪認被告林志鴻於手術前未對蔣俊彥實施凝血測試之不作為，及被告林志鴻或長庚醫院之其他醫師於手術後為蔣俊彥施打抗凝血劑之醫療行為均無不當，亦非造成蔣俊彥死亡之原因。原告主張被告不當施打抗凝血劑係造成蔣俊彥死亡之重大過失行為云云，要無可採。捌、被告又抗辯：蔣俊彥分別於90年7 月11日、10月24日至被告長庚醫院門診，要求被告林志鴻進行重建手術，被告林志鴻於手術前已盡告知手術方法、結果、風險等義務，蔣俊彥回家詳閱手術同意書及手術風險告知部分之書面及考慮後，始同意進行手術，被告林志鴻並未違反其告知義務，蔣俊彥於手術後突發心肺衰竭應不具預見可能性，亦無迴避其死亡結果發生之可能性云云，則亦為原告所否認，主張：手術及麻醉同意書係值班護士張秋萍交給蔣俊彥簽名，被告林志鴻於手術前並未親自向蔣俊彥說明手術成功率、併發症及其危險，顯然違反醫療法第1 條及第46條第1 項規定，被告顯有違反保護病人之法律，致蔣俊彥死亡之重大過失，自應對蔣俊彥之死亡負連帶損害賠償責任等語。經查：一、按為促進醫療事業之健全發展，合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康，乃有醫療法之製定，此參照醫療法第1 條之規定甚明，故醫療法第46條第1 項規定：「醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發病及危險，在其同意下，始得為之，但如情況緊急，不在此限。」；其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。（三）治療風險、常發生之併發症及副作用，暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。（四）治療之成功率（死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項；亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務；因此醫師若未盡上開說明之義務，除有正當理由外，難謂已盡注意之義務；又上開說明之義務，以實質上已予說明為必要，若僅令病人或其家屬在印有說明事項之同意書上，冒然簽名，尚難認已盡說明之義務。二、經查被告林志鴻自承：蔣俊彥於91年7 月11日初診時，已向被告林志鴻表明係於同年4 月間因公受傷致右手壓碎性傷經外院治療後，功能缺損而求診接受重建手術。事發後（即本件蔣俊彥醫療糾紛發生後），其同事曾提起蔣俊彥有習慣性乾咳，蔣俊彥生前是空軍戰鬥機維修人員，長期接觸及吸入噴霧劑、染劑、油汙清潔劑、黏著劑及噴射機燃料廢氣，美國疾病防治對吸入性物質，已提出警告會致使猝死症，且美國軍方也積極對於噴射機燃料廢氣所造成地勤人員的器官衰竭進行研究尋求解決之道。許多種吸入性物質及麻醉藥物會造成心律不整，當發生嘔吐時更會引起心室纖維顫動及猝死症，蔣俊彥職務性吸入廢氣可能是潛在危險因素，而麻醉甦醒後之突發嘔吐是意外的癥結點，腦水腫與疑似蜘蛛膜下出血係長時間休克，心室纖維顫動，致腦缺血後再灌注之現象等語（見被告林志鴻於94年3 月21日庭呈之病患蔣俊彥先生的醫療過程說明第1 、5 、6 頁），可知被告林志鴻於初診時，已知悉蔣俊彥係空軍戰鬥機之維修人員，因公受傷而欲進行系爭重建手術。再者被告林志鴻並於本院94年3 月21日言詞辯論期日當庭表示：「（法官問：造成死者直接死亡原因？）因死者（即蔣俊彥）平常有咳嗽的習慣，這是事後我問蔣俊彥的隨從，他跟我說的，醫學文獻記載空軍的地勤維修人員，會因工作性質接觸油污、噴射器的廢氣，造成心、肝、腎、肺等多重器官傷害，若這些人遇到劇烈的嘔吐時，會引發猝死症，呼吸窘迫症，麻醉後的病人中有一半醒來時會有嘔吐的現象，劇烈的嘔吐也容易發生猝死症，但麻醉後病人發生劇烈嘔吐的情形不多，因為劇烈的嘔吐造成呼吸窘迫，導致心律不整，蔣俊彥嘔吐時亦呈現心室纖維顫動，此與醫學文獻相符；在蔣俊彥昏迷後3 、4 小時內都呈現昏迷後休克現象，血壓都70左右，再合併心室纖維顫動，心臟無法將血液輸送到腦部，腦部呈現嚴重缺氧，因此，當血回流到腦部時，腦部會因血帶來的自由基受到血流缺氧再灌注之破壞，容易發生腦水腫及腦蜘蛛膜下出血，所以本件發生原因在蔣俊彥的嘔吐，引發心室纖維顫動，腦水腫及腦蜘蛛膜下出血而死亡。」等語（見該日言詞辯論筆錄），另於本院 94年8 月15日言詞辯論期日表示：「（問：為何蔣俊彥會有缺氧性腦病變？）是因蔣俊彥體質，為罕見疾病，非可預期的意外，此有我之前提出的外國文獻可供參考。」等語（見該日言詞辯論筆錄），足見蔣俊彥所以會在系爭重建手術長時間麻醉再甦醒後發生嘔吐，引發心室纖維顫動，再造成腦缺氧後之血流再灌注後，併發腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血而死亡，乃因蔣俊彥從事空軍戰鬥機之維修工作，長期接觸油汙、吸入各種有機溶劑及戰鬥機廢氣所造成之特殊體質所致，應堪認定。而蔣俊彥之系爭上下肢重建手術，在一般醫學中心專精顯微手術醫師之治療下，可有約95％之成功率，被告林志鴻於81年間在被告長庚醫院完成整型外科訓練，另於 84至85年間至美國北卡羅萊州杜克大學醫學中心接受整型外科訓練，並具有教育部審定助理教授資格，目前擔任被告長庚醫院整型外科外傷科主任、外科臨床副教授、長庚大學醫學系外科助理教授，同時為中華民國整型外科學會專科醫師、中華民國外傷醫學會會員、美國顯微重建醫學會會員及世界顯微重建醫學會會員，多次受邀國內外國際醫學會演講及手術展示，並有上百篇醫學論著或發表，且有豐富顯微重建手術經驗，有足夠能力執行蔣俊彥之顯微重建手術乙節，亦為被告所自承，顯見被告林志鴻於蔣俊彥求診時，應可知悉蔣俊彥因其從事工作之性質有造成其特殊體質之可能性，則縱然被告林志鴻未因蔣俊彥之告知而知悉其工作性質，然被告林志鴻既為專精之顯微重建手術外科醫師，則本於其醫療專業訓練所知悉之上開醫學文獻，亦應在伊知悉蔣俊彥因公受傷時，有此蔣俊彥可能具有特殊體質之警覺性，並透過對蔣俊彥之各項術前有關工作性質、病史、體質、藥物過敏等術前訪視之詢問，認知到蔣俊彥可能有容易發生麻醉及術後嘔吐、心室纖維顫動、缺氧性腦病變及猝死症等之特殊體質，並據以告知蔣俊彥，俾蔣俊彥確實知悉後，得以充分考慮是否甘願冒此併發症及猝死症之高度危險接受系爭重建手術，始能認被告林志鴻已盡依醫療法第46條第1 項規定，對蔣俊彥之術前告知義務。被告抗辯蔣俊彥於系爭重建手術後突發心肺衰竭或各項併發症並不具預見可能性，且其死亡結果亦無迴避可能性云云，並不可採。至被告林志鴻上開自承蔣俊彥有發生蜘蛛膜下出血情況乙節，除與兩造確認之不爭執事項及蔣俊彥之電腦斷層片子顯示之情況不符外，更與被告林志鴻所開立之死亡證明書上記載引發蔣俊彥死亡之先行原因係腳趾移植後猝發呼吸窘迫症候、大腦水腫，直接原因則為心肺衰竭之認定不同，亦有原告提出蔣俊彥之死亡證明書 1 件在卷足憑，足見被告林志鴻前開陳述尚與事實不符，自不可採，附此敘明。三、又查被告辯稱蔣俊彥先後於91年7 月11日、同年10月24日至被告長庚醫院初診及複診時，被告林志鴻二次告知其系爭重建手術之風險、成功率、方式、預後情況等，並將系爭手術同意書及風險告知部分交付蔣俊彥帶回家詳讀，囑其待同意手術及住院後繳回，而由蔣俊彥簽署手術同意書及手術風險告知部分之日期為同年10月24日，被告林志鴻已盡說明告知之義務云云，固有被告提出之手術同意書、一般或上下肢整形重建手術說明、麻醉同意書、麻醉術說明各1 件分別附於本案卷及病歷資料內可稽。惟查上開各項書面及說明，與蔣俊彥之特殊體質所可能引發之術後嘔吐、心室纖維顫動、缺氧性腦病變及猝死症等有關者，僅籠統記載：「（八）其他偶發病變及併發症。」（見一般或上下之整形重建手術說明）、「（十五）麻醉後的恢復，病患有不同程度的傷口痛、高低血壓、噁心及嘔吐、心律不整、顫抖等；極少部分發生呼吸困難、發紺、意識不清、嚴重電解質異常，非短期內可恢復時要轉到加護病房照護。」、「（十六）其他偶發之病變或對麻醉發生不良反射或反應。」（見麻醉說明），業經本院核閱無誤，自難僅以蔣俊彥簽署上開各項書面，即謂被告林志鴻已盡伊應盡之術前告知義務。又被告林志鴻既自承伊係於事後問蔣俊彥之同事始知悉蔣俊彥有習慣性乾咳之情，顯見被告林志鴻於手術前應未警覺到蔣俊彥具有引發前述各項併發症之特殊體質，而未告知蔣俊彥有關其特殊體質所可能引起之各項併發症及猝死症之高危險性甚明，則蔣俊彥在不知其所實施之系爭重建手術乃具有較高於一般人發生前述各項併發症及猝死症風險之情況下，自僅考慮到被告林志鴻告知之一般重建手術有高達95％之成功率，而願意輕易接受系爭重建手術之醫療，參照前開說明，堪認被告林志鴻顯然違反伊依醫療法第46條第1 項規定應對蔣俊彥所負之術前告知義務，是上開書面，尚難為有利於被告之認定，被告僅以蔣俊彥簽署系爭手術同意書及麻醉同意書，辯稱被告林志鴻已盡術前告知義務云云，要無可採。四、復按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負損害賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。又受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。民法第184 條第1 項前段、第2 項及第188 條第1 項前段分別定有明文。而民法第188 條第1 項所稱之受僱人，係以事實上之僱用關係為標準（最高法院45年度台上字第1599號判例參照），凡客觀上使用他人為服勞務者，均為僱用人，不以有僱用契約之存在為僱用人負責之條件，且所謂執行職務亦不以受指示執行之職務為限，倘在外觀上，受僱人之行為，依一般情形觀之，得認為係執行職務者，即屬相當。經查蔣俊彥至被告長庚醫院接受被告林志鴻為其施行系爭上下肢重建手術，足見蔣俊彥與被告長庚醫院成立之醫療契約係由被告林志鴻為被告長庚醫院履行其醫療義務，被告林志鴻執行系爭重建手術及其術前告知義務，自係執行其受被告長庚醫院指示之職務，自屬被告長庚醫院之受僱人。又被告林志鴻為專業之整型外科醫師，對於蔣俊彥具有上開特殊體質，可能因系爭重建手術及麻醉導致上開所述併發症及猝死症，既有預見或預見可能性，而依醫療法第46條第1 項規定對蔣俊彥負有術前詳細告知之義務，俾蔣俊彥得以充分考慮後，以決定是否接受系爭重建手術，惟被告林志鴻卻違反其術前應詳細告知之義務，致蔣俊彥在不知其接受系爭重建手術有引發上開各項併發症及猝死症之高危險情況下，誤以為系爭重建手術之成功率可如一般情形高達95％，而同意接受系爭重建手術，終因蔣俊彥之特殊體質，造成其手術麻醉甦醒後發生嚴重嘔吐，引發心室纖維顫動，再造成腦缺氧後之血流再灌注後，併發腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血而死亡，足認被告林志鴻違反上開保護他人法律之醫療法第 46條第1 項規定，應有過失，且其過失行為與蔣俊彥死亡之結果間，顯有相當因果關係，自係過失不法侵害蔣俊彥之生命權，而應負侵權行為責任。原告主張被告應依上開侵權行為規定，對蔣俊彥死亡之結果，連帶負本件損害賠償責任，要屬有據。被告抗辯伊對蔣俊彥之醫療過程及死亡均無過失，且被告林志鴻之醫療行為與蔣俊彥死亡之結果間，無相當因果關係云云，要無可採。玖、再按不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠償責任。民法第192 條第1 項、第2 項分別定有明文。原告又主張被告應連帶賠償原告蔣文財為蔣俊彥支出之殯葬費用256,950 元、太平間費用9,300 元及醫藥費用33,524元，原告亦得分別請求被告連帶賠償扶養費604,961 元乙節，則亦為被告否認，辯稱：系爭殯葬費用中非必要之開銷應予扣除，又原告之未成年子女於成年後仍應分攤扶養原告之義務，且原告陳保香再婚後所生子女，亦應分攤扶養義務等語。經查︰一、被告對於原告既應負連帶賠償責任，則被告對於原告蔣文財因蔣俊彥於手術後發生各項併發症而進行醫療所支出之醫療費用，自應負負責賠償。又蔣俊彥於系爭併發症發生陷入昏迷後，在被告長庚醫院進行各項急救及醫療，原告蔣文財共支出醫藥費33,524元，有原告提出之醫療費用收據3 張存卷可參，且為被告所不爭執，經核均屬治療上之必要費用，原告蔣文財自得請求被告連帶賠償。又原告蔣文財另支付蔣俊彥之太平間費用9,300 元、殯葬費共256,950 元，而蔣俊彥係大漢技術學院畢業，生前為空軍第401 聯隊第5 修補大隊場站中隊上士，每月薪資44,220元，亦據其提出全信禮儀社明細、收據、萬安殯儀用品鮮花店收據、獎狀、薪資單各1 件在卷可稽，且為被告所不爭，是原告蔣文財自得請求被告連帶賠償太平間費用9,300 元。而經本院於94年1 月19日言詞辯論期日當庭命兩造於下次庭期陳報其身分地位、學經歷及家庭狀況，原告蔣文財則未陳報其有從事工作獲取薪資或任何財產（見94年2 月17日原告陳報狀），是審酌蔣俊彥與原告蔣文財之經濟能力、身分、地位，原告蔣文財為蔣俊彥所支出喪葬費用中之樂隊費9,600 元、大鼓9,600 元、吹鼓 6,000 元、功德費38,000元及功德用品1,500 元部分，共64 ,700 元，顯均非蔣俊彥之殯葬所必要，自應予以扣除，是扣除此數額後，原告蔣文財得請求被告連帶賠償之殯葬費為 192,250 元，其逾此部分之請求則非有據。二、又按受扶養權利者，以不能維持生活而無謀生能力者為限。前項無謀生能力之限制，於直系血親尊親屬不適用之。民法第1117條定有明文。經查原告分別為蔣俊彥之父母，其均未從事任何工作，名下亦無財產乙節，有原告於94年2 月17日之陳報狀1 件在卷可稽，且為被告所不爭執，蔣俊彥自對原告負有法定扶養義務，是原告主張被告應依民法第192 條第 2 項規定，連帶賠償其二人因未能受蔣俊彥扶養之損害，自亦有據。復查原告二人已經離婚，原告蔣文財係45年7 月15 日生，除蔣俊彥外，尚有子蔣沛槙已經成年及蔣承達（84年 7 月1 日生）未成年；另原告陳保香係50年3 月7 日生，除蔣俊彥及蔣沛槙外，尚有二名未成年女陳于婷（82年9 月20 日生）及陳海燕（90年10月17日生），有原告提出之戶籍謄本2 件在卷足憑，則算至蔣俊彥死亡之91年11月29日止，其年齡分別足46歲、41歲，依本院已知之內政部統計處審定之 91年台灣地區簡易生命表所載，其餘命分別為30.22 年、39 .36 年，是原告蔣文財、陳保香主張分別以27年（即至118 年11月28日止）、37年（即至128 年11月28日止）計算其請求扶養費之期間，自為可採。又原告主張按每年每人綜合所得稅免稅額74,000元為其計算扶養費之基準，亦為被告所不爭執，且查91年度桃園縣每戶每年平均消費支出為728,084 元，平均每人每年消費支出為186,688 元乙節，亦為本院職務上所已知，該平均消費支出數額既係政府統計之客觀標準，自有其公信力，又蔣俊彥生前每月薪資44,220元，其顯有分別依每年每人綜合所得稅免稅額74,000元扶養原告之能力至明，則原告主張各按受扶養親屬每年每人綜合所得稅免稅額74,000元為其扶養費之計算基準，既低於前開每人每年平均消費支出之數額，且為蔣俊彥所能負擔，自屬適當。原告雖主張其尚有一子未成年，因此蔣俊彥對原告之扶養義務應均為2 分之1 云云，惟原告蔣文財之未成年子蔣承達於94年 7 月1 日起，及原告陳保香之未成年女陳于婷於102 年9 月 20日及陳海燕於110 年10月17日起，既均已滿20歲成年，自亦應與蔣俊彥及原告之其他子女對原告負擔扶養義務，原告主張蔣俊彥均應對其負2 分之1 之扶養義務云云，要無可採。則自94年7 月1 日起，連蔣俊彥在內，原告蔣文財之扶養義務人應有3 人；自102 年9 月20日起，原告陳保香之扶養義務人應有3 人，另自110 年10月17日，其扶養義務人則增為4 人，是在94年7 月1 日前之2 年7 個月期間，蔣俊彥應對原告蔣文財負擔2 分之1 之扶養義務，自該日後至118 年 11月28日止之24年5 個月期間，蔣俊彥應對原告蔣文財負擔 3 分之1 之扶養義務；另在102 年9 月20日前之10年10個月期間，蔣俊彥應對原告陳保香負擔2 分之1 之扶養義務，自該日後至110 年10月16日止之8 年1 個月期間，蔣俊彥應對原告陳保香負擔3 分之1 之扶養義務，並自110 年10月17日起至128 年11月28日止之18年1 個月期間，蔣俊彥應對原告陳保香負擔4 分之1 之扶養義務。是依原告各得受蔣俊彥扶養之年數及義務比例，按每年74,000元計算，以年別5 ％複式霍夫曼計算法扣除第一年以外之中間利息，原告蔣文財可請求之扶養費為492,237 元｛計算式為：[74,000*1.952380 95 （此為應受扶養2 年之霍夫曼係數）+74,000*0.58* （ 2. 8 6147186-1.95238095）] 除以2 （受扶養人數）=91,7 47（小數點以下四捨五入，下同）。[74,000 *16.04517927 （此為應受扶養24年之霍夫曼係數）+74,000* 0.42*（16.4 99 72472- 16.04517927）]除以3 （受扶養人數）=400,490 。91,747+400,490=492,237｝；原告陳保香可請求之扶養費為740,449 元｛計算式為：[74,000*8.27828281（此為應受扶養10年之霍夫曼係數）+74,000*0.83* （8.94494948-8.2 7828281）]除以2 （受扶養人數）=326,770；[74000*6.874 3 4192（此為應受扶養8 年之霍夫曼係數）+74,00 0*0.08* （7.5886 2764-6.87434192）] 除以3 （受扶養人數）=170 ,977 ；[74, 000*13.07693133 （此為應受扶養18年之霍夫曼係數）+74, 000*0.08*（13.60324712-13.0769313 3）] 除以4 （受扶養人數）=242,702。326,770+170,977+242 ,7 02=740, 449 ｝，原告逾前開範圍之請求，則均屬無據。拾、次按不法侵害他人致死者，被害人之父母、子女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。民法第194 條亦有明文。又慰撫金之賠償，其核給之標準固與財產上損害之計算不同，然非不可斟酌雙方身分資力與加害程度，及其他各種情形核定相當之數額。亦有最高法院51年度台上字第 223 號判例可資參照。經查原告既分別為蔣俊彥之父母，則其橫遭喪子之痛，不能再與蔣俊彥共享親情及天倫之樂，精神上自均感痛苦，是原告請求被告連帶賠償其非財產上之慰撫金，亦均有據。再查原告均無工作及財產，並已離婚，有如前述，而被告林志鴻除有前述之醫療專業及學經歷外，每月執行業務收入約30萬元至60萬元不等，尚有老婆及3 位子女要扶養，被告長庚醫院則為大型醫學中心，每年可請領之健保費用則有100 多億元乙節，亦據被告長庚醫院陳述在卷（見本院94年12月12日言詞辯論筆錄），並均為原告所不爭執，是本院審酌兩造之身分、地位、經濟能力、本件侵權行為之情節及原告因蔣俊彥在青年時期死亡及中年喪子所受之精神上痛苦等一切情狀，認原告請求被告連帶賠償之慰撫金應各以800,000 元為相當，其逾此部分之請求，則屬過高，尚無可採。拾壹、綜上所述，原告蔣文財得請求被告連帶賠償醫藥費33,524 元、太平間費用9,300 元、殯葬費192,250 元、扶養費49 2,237 元及慰撫金800,000 元，共1,527,311 元；原告陳保香則可請求被告連帶賠償扶養費740,449 元及慰撫金80 0,000 元，共1,540,449 元。從而原告依據民法第184 條第2 項、第188 條第1 項、第192 條第1 項、第2 項、第 194 條規定，分別請求被告連帶給付原告蔣文財1,527,31 1 元、原告陳保香1,540,449 元，及均自起訴狀繕本送達之翌日即94年4 月12日起至清償日止，各按週年利率5 ％計算之法定遲延利息，均有理由，應予准許；其逾上開範圍之請求，均為無理由，應予駁回。拾貳、兩造均陳明願供擔保聲請宣告或免為假執行，經核原告勝訴部分均合於法律之規定，爰分別酌定相當之擔保金額併宣告之；至原告敗訴部分之假執行聲請，則均因訴之駁回而失所依附，應併予駁回之。拾參、又原告依民法第191 條之3 、第188 條第1 項、184 條第 2 項、第224 條、第227 條、第227 條之1 、第192 條、第194 條規定提起本件訴訟，其訴訟標的雖有數項，惟僅有單一聲明，顯屬訴之客觀競合合併，惟原告依民法第18 4 條第2 項、第188 條第1 項及第192 條第1 項、第2 項及第194 條規定請求部分，既經本院為原告勝訴之判決，則就原告另主張依民法第224 條、第227 條第227 條之1 有關醫療契約債務不履行規定請求被告連帶賠償部分（按本件醫療契約存在蔣俊彥與被告長庚醫院間，原告本不得對被告長庚醫院主張非其訂定之醫療契約之債務不履行責任，且被告林志鴻亦非系爭醫療契約之當事人，亦僅於對蔣俊彥構成侵權行為時，始負侵權行為之損害賠償責任，又系爭醫療契約亦無約定被告應負連帶賠償責任），本院自無再予審酌及判決之必要，附此說明。據上論結，本件原告之訴，為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第385 條第1 項前段、第79條、第85條第1 項、第2 項、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。中　　華　　民　　國　　95　　年　　1　　月　　2 　　日民事第三庭法　官　林雯娟以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中　　華　　民　　國　　95　　年　　1 　　月　　2 　　日書記官　簡維萍 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 123.193.130.67

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※ 編輯: hahawow 來自: 123.193.130.67 (06/02 06:13)

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