Re: [新聞]主治醫師未親自告知風險手術猝死長庚醫쀠…

作者hahawow (哇哈哈)

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標題Re: [新聞]主治醫師未親自告知風險手術猝死長庚醫쀠…

時間Sat Jun 16 14:10:46 2007

附上高院二審判決 http://www.shortenurl.com/6npjh http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?v_court=TPH&v_sys=V&jud_year=95&jud_case=%e9%86%ab%e4%b8%8a&jud_no=17&id=1&jud_title=&keyword=&sdate=20070530&edate=20070530&page=&searchkw= 【裁判字號】95,醫上,17【裁判日期】960530【裁判案由】損害賠償【裁判全文】臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　　95年度醫上字第17號上　訴　人　林志鴻　　　　　　　　財團法人長庚紀念醫院上　一　人法定代理人　王永慶　　訴訟代理人　吳珍蓮　　共　　　同訴訟代理人　林良財律師李明哲律師　被　上訴人　蔣文財陳保香　　共　　　同訴訟代理人　李聖隆律師上列當事人間侵權行為損害賠償事件，上訴人對於民國95年1月 2日臺灣桃園地方法院93年度醫字第10號第一審判決提起上訴，本院於96年5月16日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人連帶負擔。事實及理由一、被上訴人等起訴主張： (一)被上訴人等之子蔣俊彥，於民國（下同）91年11月14日住進上訴人財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院），上訴人林志鴻醫師於同年月15日下午4時30分，為蔣俊彥進行上下肢整型重建手術，將左腳大腳趾移植到右拇指、右腳第二趾移植到右中指，迄至翌日凌晨4時55分手術結束。嗣蔣俊彥約於同日5時50分開始發生強烈嘔吐現象、身體並有抽筋抽蓄現象，經電擊及急救後，蔣俊彥雖回復心跳，惟仍需以呼吸器及藥物維持生命，並陷入昏迷狀態，迄至同年月29日下午 8時40分於上訴人長庚醫院院內死亡。 (二)查本件上訴人林志鴻於手術前，並未親自向蔣俊彥說明手術成功率、併發症及其危險，亦未為蔣俊彥進行凝血測試，及所有電解質包括鈣離子、磷離子、鈉離子及鉀離子之檢查，即對其施打抗凝血劑，又未給予其適量之循環補充，而導致蔣俊彥死亡。又蔣俊彥與上訴人長庚醫院間成立醫療契約，該醫療契約屬近似委任契約的無名契約，而上訴人林志鴻為上訴人長庚醫院之受僱人或使用人，其關於履行長庚醫院與蔣俊彥間之醫療契約有過失，有加害給付侵害蔣俊彥生命權之債務不履行結果，是上訴人長庚醫院與上訴人林志鴻應就系爭損害負連帶賠償責任，為此，爰依民法第191條之3、第 188條第1項、184條第2項、醫療法第1條、第46條、民法第 224條、第22 7條、第227條之1、第192條、第194條規定，提起本件訴訟。 (三)關於損害賠償之計算部分： 1.上訴人林志鴻應賠償被上訴人蔣文財為蔣俊彥支出之殯葬費用新台幣 (下同)256,950 元、太平間費用9,300元及醫藥費用33,524元。 2.又蔣俊彥生前擔任空軍401聯隊第5修補大隊場站中隊上士，月薪44,220元，被上訴人等受扶養權利之需要程度，以案發時91年度未滿70歲之受扶養尊親屬每人免稅額74,000 元計算，即每人每月6,000元。而被上訴人等二人現已離婚，互不負扶養義務，其共同生育3子，惟其中1子尚未成年，則蔣俊彥應負擔對被上訴人蔣文財、陳保香之扶養義務均為1/2 ，即每月3,000元。另被上訴人蔣文財、陳保香分別為45年 7月15日、50年3月7日生，算至蔣俊彥死亡之日止，其年齡分別為46歲、41歲，依內政部統計處之90年台灣地區國民平均壽命男性為72.8 8歲、女性為78.74歲計算，其得享受扶養年限分別為27年、37年，則被上訴人蔣文財在受扶養利益方面的損失為36,000元乘以27年的年別單利5％複式霍夫曼係數16.80448369即為604,961元。被上訴人陳保香在受扶養利益上的損失，以36,000元乘以37年的年別單利5％複式霍夫曼係數20.62547175即74 2,517元。 3.再者，被上訴人蔣文財、陳保香，分別是被害人蔣俊彥之父母，千辛萬苦將蔣俊彥養育成年後，突遭喪子之痛，白髮人送黑髮人，精神上的打擊甚鉅，且被上訴人等係一般平凡百姓，收入微薄，而上訴人林志鴻係上訴人長庚醫院主治醫師，收入甚豐，另眾所週知上訴人長庚醫院營運甚佳，每月請領全民健保醫療費用金額即高達數十億元，是被上訴人等各請求上訴人等應連帶賠償2,000,000元之慰撫金，應屬合理。 (四)爰起訴聲明：⑴上訴人等應連帶給付被上訴人蔣文財新台幣 2,904,735元、陳保香2,742,517元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止之法定遲延利息；⑵願提供擔保，請准宣告假執行。 (五)並於本院答辯聲明：上訴駁回。二、上訴人等則以： (一)蔣俊彥之右手壓碎傷於他院治療後，遺有功能缺損，經他院醫師建議而於90年7月11日至上訴人長庚醫院門診，請求林志鴻醫師進行重建手術。蔣俊彥於91年7月11日至長庚醫院初診時，其拇指於近指骨處截肢、食指於近位指骨處截肢、中指於中位指骨處截肢，確係符合重建之條件。而顯微手術係以高難度精細顯微手術進行重建，在一般醫學中心專精顯微手術醫師治療下，可有約95％之成功率，如手術治療情形良好，重建手術可改善蔣俊彥之手部功能，繼續其原來之工作。而上訴人林志鴻醫師，於81年間在長庚醫院完成整型外科訓練，於84至85年間至美國北卡羅萊州杜克大學醫學中心接受整型外科訓練，其並具有教育部審定助理教授資格，目前擔任上訴人長庚醫院整型外科外傷科主任、外科臨床副教授、長庚大學醫學系外科助理教授，同時為中華民國整型外科學會專科醫師、中華民國外傷醫學會會員、美國顯微重建醫學會會員及世界顯微重建醫學會會員，多次受邀國內外國際醫學會演講及手術展示，並有上百篇醫學論著或發表，且有豐富顯微重建手術經驗，其有足夠能力執行蔣俊彥之顯微重建手術。上訴人林志鴻與蔣俊彥討論整形重建之目的與各種重建方法、結果、風險、成功率，並以手提電腦提供諸多相似案例，幫助蔣俊彥瞭解，建議其回家考慮再作決定。蔣俊彥復於同年10月24日至上訴人長庚醫院門診，經與上訴人林志鴻討論確定手術方式等，林志鴻於確定蔣俊彥瞭解相關治療後，將書面手術同意書包括手術風險告知部分交予蔣俊彥回家詳閱及考慮，而由手術同意書上之字跡確實為上訴人林志鴻填載，蔣俊彥並自行填寫日期為94年10月24日，足證上訴人林志鴻已善盡術前告知之責，蔣俊彥於瞭解手術風險後亦經相當時間考慮，始同意進行手術。 (二)上開手術過程進行順利，全程僅失血100CC，於蔣俊彥清醒下，送顯微加護病房照護。蔣俊彥於手術結束後，甦醒拔管、意識回復，醫護人員始將其送至加護病房，於過程中已可與人交談，進入加護病房後1小時，其突發嘔吐，急救時發現其喉頭緊縮，惟仍成功插管，詎其發生心室纖維顫動，經多次電擊及強心劑使用，歷經1小時後其血壓只有69/26，仍不足供應腦血行循環所需。腦對氧的耐受性只有約4到7分鐘，蔣俊彥歷經1小時餘之休克及心室纖維顫動，心臟不能把血擠壓出來，心輸出量大減，當急救回其心跳及血壓後，腦組織因缺血缺氧已併發缺氧性腦病變，及腦組織微循環之缺氧後再灌注之現象，於是有腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血。 (三)按一般正常整型手術不會造成死亡結果，蔣俊彥之死亡係手術後客觀上無預見可能性之結果，其係因缺氧性腦病變而死亡，惟未經解剖無法得知為何造成缺氧性病變。嗣於急救時因蔣俊彥生命徵象流失，經大量點滴灌注致血液稀釋，故當時加護病房之主治醫師以輸血方式救治，乃治療之所需，並非因失血過多形成缺氧性腦病變而死亡。又術前檢查係依病患實際情形進行，並非無限擴張做非必要或無相關症狀之檢查。如病患無特殊出血性疾病或相關病史，凝血測試即非必要性或例行性之術前檢查項目。而蔣俊彥於手術前，已進行相關Ｘ光、血液及生化檢查，惟其年齡為25歲，係生理正常運作之成人，所有電解質包括鈣離子、磷離子、鈉離子及鉀離子均處在正常範圍值內，非必要性術前檢查項目。上訴人長庚醫院麻醉科於蔣俊彥手術進行中，檢驗其Na為138.5、K 為3.92、Cl為103、Ca為0.89、Glu為140，均處在正常範圍值內。至於蔣俊彥腦水腫與疑似蜘蛛膜下出血係因其發生心室纖維顫動，經心肺復甦術急救及多次電擊，長時間休克，腦缺血後再灌注之現象，與Heparin之使用無關，況於 Heparin給藥後之例行性檢驗，均在正常值範圍。依榮民總醫院之鑑定報告第9點：「依據2002.11.16及2002.11.19的電腦斷層比對變化中，並未發現明顯的出血，但是有逐漸增加的腦水腫現象，而原因是缺氧後腦組織的變化，與使用抗凝血劑無關。」等語，則被上訴人等稱上訴人長庚醫院醫師在91年11月19 日早上4時45分、5時5分，分別由林孟羲、曾國良醫師各為蔣俊彥施打50 00單位的Heparin等抗凝血藥劑，導致蔣俊彥腦部更容易出血或出血不容易停止云云，並非可採。 (四)蔣俊彥任職空軍地勤維修人員，因工作時長期接觸及吸入噴霧劑、染劑、油污清潔劑、黏著劑及噴射器燃料廢氣，美國疾病防治局對吸入性物質，已提出警告會致使猝死症，許多種吸入性物質會造成心律不整，當發生嘔吐時更會引起心室纖維顫動及猝死症。評估蔣俊彥職務性吸入廢氣可能是潛在危險因素，突發嘔吐是意外之癥結點，而其腦水腫與疑似蜘蛛膜下出血係心室纖維顫動後經急救，長時間休克，導致腦缺血後再灌注之現象，腳趾移植手指顯微重建手術不是突發之心肺衰竭及猝死症之原因。蔣俊彥於顯微手術後突發心肺衰竭應不具預見可能性，即使迅速採取緊急心肺復甦術，其結果仍不可避免，及無迴避結果發生之可能性，則醫師不負過失責任。如併發症發生機率極低，囿於現代醫療技術及知識之有限性，而為一般醫師所無法預見，醫師即無結果迴避之義務，醫師應無過失可言。準此，上訴人林志鴻並未違反注意義務，蔣俊彥之死亡，應屬無可預見可能性之醫療意外。本件上訴人之醫療行為均係依正常程序所為，並無任何疏失，而被上訴人等無法證明上訴人有故意或過失侵害蔣俊彥之生命權，亦無法證明上訴人等之故意或過失與蔣俊彥死亡間具有相當因果關係，是上訴人等自不負侵權行為或債務不履行之損害賠償責任。 (五)退步言之，縱認上訴人等應予賠償，惟被上訴人等請求共 4,000,000元慰撫金，顯屬過高。又被上訴人等提出之全信禮儀社費用明細表中，未含靈骨塔費用，即高達256,950元，其中非必要之開銷應予扣除。而被上訴人等共育有3名子女，其提起本件訴訟時，雖有1子尚未成年，惟該名子女於成年後仍應分擔扶養義務。又被上訴人等陳保香已再結婚，如有在婚後所生子女，亦應分擔扶養義務。 (六)爰答辯聲明：⑴駁回被上訴人之訴；⑵如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、原審判決上訴人等應連帶給付被上訴人蔣文財1,527, 311元、陳保香1,540,449元，及均自94年4月12日起至清償日止之法定遲延利息，被上訴人等其餘之訴駁回。上訴人不服提起上訴，另補陳略以（參酌本院卷第73至79頁）： (一)上訴人林志鴻已盡醫療法第46條第1項之術前告知義務，本件並無醫療疏失：查原審判決雖引用最高法院94年台上字第2676號判決內容，認定上訴人林志鴻未盡術前告知義務，惟該判決僅在表明除「過於專業或細部療法」外，一般情形下理性醫師應盡之說明義務。查本件蔣俊彥因職業因素可能導致猝死症等尚無具體定論之因素，因非必然之理，且非進行整行外科醫師所共認之醫學定論，且蔣俊彥職業上可能吸入物質與可能導致猝死之醫學研究範圍，更已逸脫現今整型外科執業醫師所能認知之內容，一般整型外科醫師於進行肢體重建手術前，不可能詢問病患是否有吸入噴霧劑等物質。準此，原審既以「一般情形下」理性醫師標準判定醫師術前告知義務之內容及範圍，則自應以一般醫師所認知之醫學知識為準，乃原審竟以未經醫學證明之研究方向，據而認定上訴人林志鴻未盡術前告知義務，原審判決，顯有誤會。 (二)原審判決以上訴人提供之說明文件記載過於籠統，據而認定上訴人林志鴻未盡術前告知義務，亦不足採：查前開最高法院判決亦認為過失之構成要件之一，為違反「客觀注意義務」，也就是違反「結果預見義務」與「結果迴避義務」，並以「結果迴避義務」為判斷核心。若對結果之發生無法預見，或雖可預見，但仍無迴避可能，則即難據以論斷有客觀注意義務存在。因此，若執行醫療行為因併發症發生機率很低而無法預見時，自無違反客觀注意義務。本件原審僅以上訴人所提供之手術同意書、一般或上下肢重建手術說明、麻醉同意書、麻醉術說明之記載過於籠統，即謂上訴人林志鴻未盡告知蔣俊彥具有特殊體質可能引發之併發症及猝死症，而未予審酌本件有無客觀注意義務存在，原審判決就此部分之見解，並不足採。 (三)並於本院上訴聲明：⑴原判決不利於上訴人部分廢棄；⑵前開廢棄部分，被上訴人等之訴及假執行之聲請均駁回；⑶如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、兩造所不爭執之事實（見本院95年12月12日、96年1月2日準備程序筆錄，本院卷第150頁反面、第153頁反面） (一)被上訴人等分別為蔣俊彥的父母，蔣俊彥於91年11月14日住進長庚醫院，由上訴人林志鴻進行上下肢整形重建手術，同年月15日下午4時30分進行手術將左腳大腳趾移植到右拇指、右腳第二趾移植到右中指，迄至同年月16日凌晨3點15 分才結束手術，蔣俊彥清醒拔管為同年月16日凌晨4點50分，清醒後約於同日凌晨5點50分開始發生強烈嘔吐現象、身體有抽筋抽蓄現象，同日6點左右上訴人給予插管及氧氣處置完成，發現蔣俊彥有心室纖維顫動的情況，就開始電擊及急救，同日6點20分蔣俊彥心跳回復，但心跳、呼吸仍不穩定，要靠呼吸器及藥物維持生命，均陷入昏迷的狀態，迄至同年月29日下午8時40分在上訴人長庚醫院加護病房內死亡。 (二)被上訴人蔣文財為蔣俊彥支出殯葬費256,950元、太平間費用9,300元及醫藥費33,524元。 (三)被上訴人蔣文財為45年7月15日生、被上訴人陳保香為50年3 月7日生、蔣俊彥生前擔任空軍401聯隊第5修補大隊場站中隊上士，月薪44,220元。 (四)蔣俊彥在91年11月16日歷經1個多小時急救恢復心跳及血壓後，有產生腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血症狀，而在醫學上腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血的情形，有可能造成腦水腫更嚴重或蜘蛛膜下出血。 (五)對於原審判決扶養費計算方式及金額即命上訴人連帶給付被上訴人蔣文財、陳保香各492,237元及740,449元部分，均不爭執。 (六)對於上訴人提出之手術同意書等資料不爭執。以上事實，為兩造所不爭執（見本院同上筆錄），並有兩造提出之手術前護理單、手術記錄單、全信禮儀社殯葬費明細單、領卹證明、住院通知單、病程紀錄、死亡證明書、獎狀、薪資單、戶籍謄本、輸血記錄單、收據、醫療費用收據、手術紀錄單、長庚醫院林口X光二科檢查會診及報告單、緊急生化檢驗單、護理紀錄單等附卷可稽，堪予信實。五、本院於95年3月28日得兩造同意協議簡化並整理之爭點為（見本院同上筆錄）： (一)上訴人林志鴻於為蔣俊彥實施重建手術前，是否已就手術及麻醉原因、成功率、可能併發症及危險等事項，盡其術前告知義務？ (二)上訴人林志鴻是否因過早拔管，導致蔣俊彥缺氧性腦病變後陷入昏迷而死亡？六、關於上訴人林志鴻於為蔣俊彥實施重建手術前，是否已就手術及麻醉原因、成功率、可能併發症及危險等事項，盡其術前告知義務部分： (一)按民事訴訟法第277 條規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」是被上訴人主張上訴人應負債務不履行損害賠償責任或侵權行為損害賠償責任，依上開規定前段所示一般舉證責任法則，被上訴人雖應就其所主張權利之發生要件（例如侵害客體、行為、違法性、可歸責性、因果關係、損害等）負舉證責任，惟法院審酌個案，認為適用一般舉證責任法則之結果，於被上訴人為不可期待或顯失公平時，應考慮減輕被上訴人之舉證責任，且民法第191條之3 亦有舉證責任轉換之規定。是本件依一般舉證責任法則，被上訴人本應證明上訴人林志鴻未履行醫師於手術前依醫療法規定對病人之告知義務，且違反手術前之檢查義務，上訴人林志鴻復因過早拔管，導致蔣俊彥缺氧性腦病變後陷入昏迷而死亡，且對蔣俊彥施打抗凝血劑，又未給予其適量之循環補充等，已構成違反義務之過失行為，且此義務違反行為與蔣俊彥死亡之結果間有因果關係。惟被上訴人已主張民法第 191條之3規定，且上開各該待證事實概以上訴人所製作之蔣俊彥病歷為認定依據，被上訴人均非具有醫學知識之人，上訴人則為專業醫院及醫師，故就提出相關醫學文獻佐證或聲請法院囑託有醫療專業知識之人或機關檢視蔣俊彥之病歷進行鑑定事項及詢問之能力，上訴人顯然較被上訴人具有優勢，而容易取得及提出證明方法，是本院認為有適用民事訴訟法第277條但書及民法第191條之3規定，免除被上訴人上開待證事項之舉證責任，而應轉由上訴人等就上訴人林志鴻並無違反上開各項注意義務，及如其有違反上開注意義務之行為，亦與蔣俊彥死亡之結果無相當因果關係等事項，負舉證之責。 (二)按醫師告知說明義務的履行不以命病人，或其家屬在印有說明事項之同意書上冒然簽名為已足，必須在手術前向病人，或其家屬說明諸如手術原因、成功率、可能併發症及危險，其說明義務範圍必須達到病人聽到其說明即有拒絕醫療可能的程度(最高法院94年度台上字第2676號判決意旨參照)。 (三)上訴人雖抗辯：蔣俊彥分別於90年7月11日、10月24日至上訴人長庚醫院門診，要求上訴人林志鴻進行重建手術，上訴人林志鴻於手術前已盡告知手術方法、結果、風險等義務，蔣俊彥回家詳閱手術同意書及手術風險告知部分之書面及考慮後，始同意進行手術，上訴人林志鴻並未違反其告知義務，蔣俊彥於手術後突發心肺衰竭應不具預見可能性，亦無迴避其死亡結果發生之可能性云云，則亦為被上訴人所否認，主張：手術及麻醉同意書係值班護士張秋萍交給蔣俊彥簽名，上訴人林志鴻於手術前並未親自向蔣俊彥說明手術成功率、併發症及其危險，顯然違反醫療法第1條及第46條第1項規定，上訴人顯有違反保護病人之法律，致蔣俊彥死亡之重大過失，自應對蔣俊彥之死亡負連帶損害賠償責任等語。 (四)按為促進醫療事業之健全發展，合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康，乃有醫療法之製定，此參照醫療法第1條之規定甚明，故醫療法第46條第1項規定：「醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發病及危險，在其同意下，始得為之，但如情況緊急，不在此限。」；其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含：(一)診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。(二)建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。(三)治療風險、常發生之併發症及副作用，暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。(四)治療之成功率（死亡率）。(五)醫院之設備及醫師之專業能力等事項，此觀行政院衛生署手術同意書格式、醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指到原則自名 (見本院號卷第168 至172頁)；亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務；因此醫師若未盡上開說明之義務，除有正當理由外，難謂已盡注意之義務；又上開說明之義務，以實質上已予說明為必要，若僅令病人或其家屬在印有說明事項之同意書上，冒然簽名，尚難認已盡說明之義務。 (五)經查上訴人林志鴻自承：蔣俊彥於91年7月11日初診時，已向上訴人林志鴻表明係於同年4月間因公受傷致右手壓碎性傷經外院治療後，功能缺損而求診接受重建手術。事發後（即本件蔣俊彥醫療糾紛發生後），其同事曾提起蔣俊彥有習慣性乾咳，蔣俊彥生前是空軍戰鬥機維修人員，長期接觸及吸入噴霧劑、染劑、油汙清潔劑、黏著劑及噴射機燃料廢氣，美國疾病防治對吸入性物質，已提出警告會致使猝死症，且美國軍方也積極對於噴射機燃料廢氣所造成地勤人員的器官衰竭進行研究尋求解決之道。許多種吸入性物質及麻醉藥物會造成心律不整，當發生嘔吐時更會引起心室纖維顫動及猝死症，蔣俊彥職務性吸入廢氣可能是潛在危險因素，而麻醉甦醒後之突發嘔吐是意外的癥結點，腦水腫與疑似蜘蛛膜下出血係長時間休克，心室纖維顫動，致腦缺血後再灌注之現象等語（見上訴人林志鴻於94年3月21日庭呈之病患蔣俊彥先生的醫療過程說明第1、5、6頁），可知上訴人林志鴻於初診時，已知悉蔣俊彥係空軍戰鬥機之維修人員，因公受傷而欲進行系爭重建手術。再者上訴人林志鴻並於原審94年 3月21日言詞辯論期日當庭表示：「（法官問：造成死者直接死亡原因？）因死者（即蔣俊彥）平常有咳嗽的習慣，這是事後我問蔣俊彥的隨從，他跟我說的，醫學文獻記載空軍的地勤維修人員，會因工作性質接觸油污、噴射器的廢氣，造成心、肝、腎、肺等多重器官傷害，若這些人遇到劇烈的嘔吐時，會引發猝死症，呼吸窘迫症，麻醉後的病人中有一半醒來時會有嘔吐的現象，劇烈的嘔吐也容易發生猝死症，但麻醉後病人發生劇烈嘔吐的情形不多，因為劇烈的嘔吐造成呼吸窘迫，導致心律不整，蔣俊彥嘔吐時亦呈現心室纖維顫動，此與醫學文獻相符；在蔣俊彥昏迷後3、4小時內都呈現昏迷後休克現象，血壓都70左右，再合併心室纖維顫動，心臟無法將血液輸送到腦部，腦部呈現嚴重缺氧，因此，當血回流到腦部時，腦部會因血帶來的自由基受到血流缺氧再灌注之破壞，容易發生腦水腫及腦蜘蛛膜下出血，所以本件發生原因在蔣俊彥的嘔吐，引發心室纖維顫動，腦水腫及腦蜘蛛膜下出血而死亡。」等語（見原審醫字卷(一)第93頁該日言詞辯論筆錄），另於原審94年8月15日言詞辯論期日表示：「（問：為何蔣俊彥會有缺氧性腦病變？）是因蔣俊彥體質，為罕見疾病，非可預期的意外，此有我之前提出的外國文獻可供參考。」等語（見原審醫字卷(一)第153頁該日言詞辯論筆錄），足見蔣俊彥所以會在系爭重建手術長時間麻醉再甦醒後發生嘔吐，引發心室纖維顫動，再造成腦缺氧後之血流再灌注後，併發腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血而死亡，乃因蔣俊彥從事空軍戰鬥機之維修工作，長期接觸油汙、吸入各種有機溶劑及戰鬥機廢氣所造成之特殊體質所致，應堪認定。而蔣俊彥之系爭上下肢重建手術，在一般醫學中心專精顯微手術醫師之治療下，可有約95％之成功率，上訴人林志鴻於81年間在上訴人長庚醫院完成整型外科訓練，另於84至 85 年間至美國北卡羅萊州杜克大學醫學中心接受整型外科訓練，並具有教育部審定助理教授資格，目前擔任上訴人長庚醫院整型外科外傷科主任、外科臨床副教授、長庚大學醫學系外科助理教授，同時為中華民國整型外科學會專科醫師、中華民國外傷醫學會會員、美國顯微重建醫學會會員及世界顯微重建醫學會會員，多次受邀國內外國際醫學會演講及手術展示，並有上百篇醫學論著或發表，且有豐富顯微重建手術經驗，有足夠能力執行蔣俊彥之顯微重建手術乙節，亦為上訴人所自承，顯見上訴人林志鴻於蔣俊彥求診時，應可知悉蔣俊彥因其從事工作之性質有造成其特殊體質之可能性，則縱然上訴人林志鴻未因蔣俊彥之告知而知悉其工作性質，然被告林志鴻既為專精之顯微重建手術外科醫師，則本於其醫療專業訓練所知悉之上開醫學文獻，亦應在伊知悉蔣俊彥因公受傷時，有此蔣俊彥可能具有特殊體質之警覺性，並透過對蔣俊彥之各項術前有關工作性質、病史、體質、藥物過敏等術前訪視之詢問，認知到蔣俊彥可能有容易發生麻醉及術後嘔吐、心室纖維顫動、缺氧性腦病變及猝死症等之特殊體質，並據以告知蔣俊彥，俾蔣俊彥確實知悉後，得以充分考慮是否甘願冒此併發症及猝死症之高度危險接受系爭重建手術，始能認上訴人林志鴻已盡依醫療法第46條第1項規定，對蔣俊彥之術前告知義務。至於台北榮總毒物科及麻醉科所為答復意見固均表示目前台北榮總尚未將「長期接觸及吸入噴霧劑、染劑、油污清潔劑、黏著劑及噴射機然料廢氣等者，於手術時、麻醉時可能引發心律不整、心室纖維勯動及猝死等後遺症」列為應告知病患之常規事項；以及毒物科鑑定意見認為「依衛生署之規定應非屬未盡術前告知義務，或醫療過失。」云云 (見本院卷第118至121頁)。惟：台北榮總目前尚未將上述告知說明事項列為「應告知病患之常規事項」應該是台北榮總的個別醫療作業情形，充其量僅屬於台北榮總個別的臨床醫療作業現況，不得解為此種個別性臨床醫療作業為法律上之當為判斷。上訴人抗辯蔣俊彥於系爭重建手術後突發心肺衰竭或各項併發症並不具預見可能性，且其死亡結果亦無迴避可能性云云，並不可採。至上訴人林志鴻上開自承蔣俊彥有發生蜘蛛膜下出血情況乙節，除與兩造確認之不爭執事項及蔣俊彥之電腦斷層片子顯示之情況不符外，更與上訴人林志鴻所開立之死亡證明書上記載引發蔣俊彥死亡之先行原因係腳趾移植後猝發呼吸窘迫症候、大腦水腫，直接原因則為心肺衰竭之認定不同，亦有被上訴人提出蔣俊彥之死亡證明書1件在卷足憑，足見上訴人林志鴻前開陳述尚與事實不符，自不可採，附此敘明。 (六)又查上訴人辯稱蔣俊彥先後於91年7月11日、同年10月24 日至上訴人長庚醫院初診及複診時，上訴人林志鴻二次告知其系爭重建手術之風險、成功率、方式、預後情況等，並將系爭手術同意書及風險告知部分交付蔣俊彥帶回家詳讀，囑其待同意手術及住院後繳回，而由蔣俊彥簽署手術同意書及手術風險告知部分之日期為同年10月24日，上訴人林志鴻已盡說明告知之義務云云，固有上訴人提出之手術同意書、一般或上下肢整形重建手術說明、麻醉同意書、麻醉術說明各1 件分別附於本案卷及病歷資料內可稽。惟查上開各項書面及說明，與蔣俊彥之特殊體質所可能引發之術後嘔吐、心室纖維顫動、缺氧性腦病變及猝死症等有關者，僅籠統記載：「（八）其他偶發病變及併發症。」（見一般或上下之整形重建手術說明）、「（十五）麻醉後的恢復，病患有不同程度的傷口痛、高低血壓、噁心及嘔吐、心律不整、顫抖等；極少部分發生呼吸困難、發紺、意識不清、嚴重電解質異常，非短期內可恢復時要轉到加護病房照護。」、「（十六）其他偶發之病變或對麻醉發生不良反射或反應。」（見麻醉說明），業經本院核閱無誤，自難僅以蔣俊彥簽署上開各項書面，即謂被告林志鴻已盡伊應盡之術前告知義務。又上訴人林志鴻既自承伊係於事後問蔣俊彥之同事始知悉蔣俊彥有習慣性乾咳之情，顯見上訴人林志鴻於手術前應未警覺到蔣俊彥具有引發前述各項併發症之特殊體質，而未告知蔣俊彥有關其特殊體質所可能引起之各項併發症及猝死症之高危險性甚明，則蔣俊彥在不知其所實施之系爭重建手術乃具有較高於一般人發生前述各項併發症及猝死症風險之情況下，自僅考慮到上訴人林志鴻告知之一般重建手術有高達95％之成功率，而願意輕易接受系爭重建手術之醫療，參照前開說明，堪認上訴人林志鴻顯然違反伊依醫療法第46條第1項規定應對蔣俊彥所負之術前告知義務，是上開書面，尚難為有利於上訴人之認定，上訴人僅以蔣俊彥簽署系爭手術同意書及麻醉同意書，辯稱上訴人林志鴻已盡術前告知義務云云，要無可採。 (七)上訴人另辯稱：蔣俊彥之電解質均屬正常，故非屬手術前必要之檢查項目，上訴人長庚醫院亦於蔣俊彥手術進行中檢驗其電解質均在正常範圍，且手術順利，蔣俊彥之腦水腫與疑似蜘蛛膜下出血，係因其具職務性吸入廢氣之潛在危險，造成手術後突發嘔吐，發生心室纖維顫動，經心肺復甦術急救及7次電擊，長時間休克，腦缺血後再灌注之現象，與抗凝血劑之使用無關，況於抗凝血劑給藥後之例行性檢驗亦在正常範圍等語，雖為被上訴人所否認，主張：上訴人林志鴻於術前或術中，未對蔣俊彥進行凝血及鈣、鉀、磷、納離子之檢測，故於91年11月16日凌晨4時50分為蔣俊彥施打抗凝血劑後，致蔣俊彥突然出現持續性掙扎、意識昏迷及血壓下降至72/19之異常情形，且於同年月17日仍持續施打抗凝血劑，終因抗凝血劑使用不當，造成蔣俊彥腦部發生瀰漫性蜘蛛膜下出血，致兩側瞳孔持續出現不等大異常情形，且於同年月19日早上4時45分及5時5分，林孟羲及曾國良醫師亦分別為蔣俊彥施打5,000單位之高劑量抗凝血劑，致蔣俊彥持續出現兩側瞳孔不等大異常之嚴重腦出血徵狀，嗣於同日經林協弘及陳宏龍醫師會診，發現蔣俊彥腦部水腫、兩側頭頂部另兩側亦有瀰漫性出血，因此林協弘醫師為蔣俊彥施打維他命Ｋ1以阻止腦部繼續出血，是上訴人顯有違反保護病人之法律，及不當施打抗凝血劑，致蔣俊彥死亡之重大過失。而本件送鑑時並未詢問是否有證據足以證明出血與抗凝血劑之使用有關，榮民醫院鑑定意見竟認：「至於Heparin與『不明原因的出血』之相關性在本案例中，並無足夠之證據可以支持。」等情，且刻意迴避蔣俊彥腦部瀰漫性出血之事實，亦不敢就使用抗凝血劑是否有造成蔣俊彥更容易腦出血或出血不容易停止之可能性回答，亦忽視護理記錄單第15頁記載林孟羲及曾國良醫師為蔣俊彥共施打1,000單位抗凝血劑，及蔣俊彥之後1個多小時即出現明顯瞳孔不等大、腦水腫與瀰漫性腦出血之事實，是榮民總醫院之鑑定意見顯與事實不符云云。 (八)惟查蔣俊彥於91年11月14日至上訴人長庚醫院住院時，上訴人長庚醫院曾對蔣俊彥進行Ｘ光檢查、血液及生化檢驗，有住院通知單1件存於上訴人提出之蔣俊彥病歷附卷可稽，雖上訴人未於手術前對蔣俊彥進行鈣、鉀、磷、納離子之電解質與抗凝血測驗，惟上訴人嗣於手術進行中，對蔣俊彥進行電解質檢驗之結果，已顯示其Na為138.5、K為3.92、Cl 為 103、Ca為0.89、Glu為140，均處在正常範圍值內乙節，有上訴人提出緊急生化檢驗單1件在卷可憑 (見原審醫字卷(一) 第88頁)，且為被上訴人所不爭執；又蔣俊彥為25歲之成年男子，其於手術前之生理運作正常乙節，亦為被上訴人所不爭執，可知蔣俊彥於手術前之電解質狀態應在正常範圍內，則上訴人抗辯所有電解質包括鈣、鉀、磷、納離子並非必要性或例行性之術前檢查項目，應屬可採，且上訴人有無於手術前對蔣俊彥實施電解質檢驗，顯然於蔣俊彥之生命或身體無任何危害，被上訴人復未提出前開電解質檢查乃屬術前必要檢驗事項之證明，是被上訴人主張上訴人林志鴻違反需於術前或術中對蔣俊彥進行電解質之檢測義務云云，即無所據。 (九)再查上訴人林志鴻於手術前並未對蔣俊彥進行凝血檢測，且上訴人林志鴻自手術後，雖分別於91年11月16日凌晨4點50 分許、同年月17日對蔣俊彥施打抗凝血劑，同年月19日凌晨 4 時45分及5時5分，林孟羲及曾國良醫師亦分別為蔣俊彥施打各5,000單位之抗凝血劑，經於同日會診林協弘及陳宏龍醫師，診斷蔣俊彥有腦水腫及頭頂一半之兩側有疑似蜘蛛膜下出血情形乙節，固有被上訴人提出之護理記錄單、病歷資料附卷可憑 (見原審醫字卷(二)第95至111頁)，且經上訴人自認屬實，惟經原審檢送蔣俊彥之病歷資料、Ｘ光片等資料囑託榮民總醫院，就上訴人對蔣俊彥所施打之抗凝血劑量有無不當及蔣俊彥之腦水腫與疑似蜘蛛膜下出血是否與抗凝血劑之使用有關等項，進行鑑定結果，榮民醫院之鑑定意見則認：「‧‧‧二、Heparin：為一抗凝血藥物。顯微手術中及手術後，常用來減少血液凝固，避免血塊阻塞血管，造成手術失敗，皮瓣壞死。Dextran：為血流改善劑。具有抗血小板活性，抗纖維蛋白活性，降低紅血球在血管中的聚集和降低血液的黏滯性，以增加微循環的血流。PGE1：有1.末梢血管擴張作用。2.血小板凝集抑制作用。3.改善紅血球變形能力。4.改善血液凝滯度的作用。使用目的即是希望血液不易凝固。三、腳趾-拇指及手指的手術，相當複雜困難，為避免手術中及手術後的微循環阻塞，給予抗凝血劑是合理的做法，並無不當。又本案中Heparin的給法依91年11月16日醫囑單上為：5,000單位加在Ｄ5Ｗ50 0cc，相當於每小時給 200單位Heparin，並無劑量過高的情形。四、有出血性體質，Heparin須注意使用，臨床上有出血的症狀時應減量或停止使用。五、術前進行凝血檢測可暸解病患的凝血功能，依檢附的影印病歷，無法得知有無進行檢驗。六、顯微重建手術前無法預估是否需給予大量的抗凝血劑。七、依手術護理記錄單，出血量100 cc。八、手術前Hb：1 6.6，手術後Hb ：13. 5，不能代表有大量出血，因為手術麻醉的時間長，身體中體液的變化會影響Hb的數值。至於Heparin與不明原因的出血之相關性在本案例中，並無足夠的證據可以支持。九、依據2002.11.16及2002.11.19的電腦斷層比對變化中，並未發現明顯的出血，但是有逐漸增加的腦水腫現象，而原因應是缺氧後腦組織的變化，與使用抗凝血劑無關。十、 2002.11.16的電腦斷層片子係疑似腦水腫並開始藥物治療， 2002.11.19的片子可確認的是有腦水腫。十一、依病歷記錄，三種藥物都於當日（11 /16）停用（13頁背面及14頁正面），而依病歷及二次電腦斷層片子並無證據顯示有腦出血的情形。十二、依病歷記錄（22頁）醫師於ＡＭ5：55接到通知，病患術後嘔吐，無呼吸，予以緊急插管等治療，在急救過程並無不當。十四、本件應為缺氧性腦病變造成的不幸。依目前提供的資料，並未發現醫療過程及處置不當之情事。」等語，嗣榮民總醫院再次補充鑑定意見，亦認：「‧‧‧ 二、造成蔣先生（即蔣俊彥）缺氧性腦病變的原因，由於在手術結束（4：45ＡＭ）到開始急救（5：50ＡＭ）的時段，並無詳細生命徵象及血氧等病程記錄，因此無法就術後嘔吐及無呼吸可能原因提供意見，目前只了解急救時（病程記錄第二頁）並未提及有吸入嘔吐物情事。三、二側瞳孔不等大，係蔣先生腦水腫造成。四、如前所復，蔣先生無明顯的出血，本件應為缺氧性腦病變造成的不幸。」等語，亦有榮民總醫院94年7月4日北總外字第0940034817號及同年9月21日北總外字第0940040790號函各1件在卷可按 (見原審醫字卷 (一)第145、163頁)，足見蔣俊彥於手術後發生之各種異常情形，尚與抗凝血劑之使用無關，則上訴人雖未於手術前對蔣俊彥實施凝血測試，亦與蔣俊彥於手術後所發生之各種異常情況及其嗣後死亡之結果，無相當關連性，被上訴人前開主張亦無可取。雖被上訴人否認上開鑑定意見之真實，惟鑑定意見乃榮民總醫院本其醫學專業就現存蔣俊彥病歷相關資料陳述其醫學知識及經驗之判斷結果，有其專業性，除非有足夠證據認定其不實，自不能僅因其表達鑑定結果之用語或回答與本院或送鑑機關之詢問不同，即否認其真實；再者榮民總醫院雖未顧及林孟羲及曾國良醫師曾於91年11月19日共施打10,000單位抗凝血劑之記載，惟依該日之電腦斷層片子顯示蔣俊彥既無腦出血之情形，則林、曾二位醫師施打抗凝血劑之行為自不會造成蔣俊彥腦出血或其腦出血加重之結果，被上訴人僅以系爭護理記錄單第15頁之記載，即謂蔣俊彥係因抗凝血劑之施打而造成明顯瞳孔不等大、腦水腫與瀰漫性腦出血之情況，並據以否認榮民總醫院上開鑑定意見之真實性，及主張上訴人不當施打抗凝血劑係造成蔣俊彥死亡之重大過失行為云云，要無可採。七、關於上訴人林志鴻是否因過早拔管，導致蔣俊彥缺氧性腦病變後陷入昏迷而死亡部分： (一)經查上訴人於91年11月15日下午4時30分為蔣俊彥進行上下肢整形重建手術，迄至同年月16日凌晨3時15分結束手術，蔣俊彥清醒拔管為同年月16日凌晨4時50分、拔管後約於同日凌晨5時50分開始發生強烈嘔吐現象，身體有抽筋抽蓄現象。同日6時左右上訴人林志鴻給予重插管及氧氣處置完成，發現蔣俊彥有心室纖維顫動情況，就開始電擊及急救，同日6時20分蔣俊彥心跳回復，但心跳、呼吸仍不穩定，要靠呼吸器及葯物維持生命，均陷入昏迷的狀態，迄至同年月29 日下午8時40分死亡等情，已如上述，是，上訴人於16日凌晨3時15分結束手術後僅經過1小時又35分（即凌晨4時50分）就拔除維持病人蔣俊彥呼吸的氣管內管，病人蔣俊彥因麻醉、手術後體力虛弱、自主呼吸能力大減、以及病人蔣俊彥因從事空軍戰鬥機維修工作接觸油污、噴射器廢氣、平常有習慣性乾咳等特殊身體不良狀況下，竟又被拔除維持呼吸的工具（氣管內管）顯相當不利於病人蔣俊彥。況病人蔣俊彥於拔管後情況就惡化於同日凌晨5時50分開始強烈嘔吐、抽筋、抽蓄，上訴人始於同日凌晨6時左右再予蔣俊彥重插管及氧氣處置，惟病人蔣俊彥仍陷入昏迷後死亡。且「病人蔣俊彥是缺氧性腦病變造成的不幸」迭經台北榮民總醫院兩次鑑定所確認，此有94年7月4日北總外字第0940 034817號及同年9月21日北總外字第0940040790號函在卷可稽 ((一)見原審醫字卷(一)第145、163頁)，足證上訴人為蔣俊彥拔管太早是蔣俊彥缺氧性腦病變的近因。上訴人為病人蔣俊彥拔除氣管內管太早為有過失，其過失與病人蔣俊彥因缺氧性腦病變致死結果間有相當因果關係，應堪認定。 (二)又查上訴人林志鴻為蔣俊彥實施之系爭重建手術過程順利，於91年11月16日手術完成後，蔣俊彥已於同日凌晨4點50分自麻醉甦醒，嗣約於同日凌晨5點50分開始發生強烈嘔吐、身體抽筋抽蓄現象，同日6點左右，上訴人給予插管及氧氣處置完成，發現蔣俊彥有心室纖維顫動的情況，就開始電擊及急救，同日6點20分蔣俊彥心跳回復，但心跳、呼吸仍不穩定，要靠呼吸器及藥物維持生命，並陷入昏迷狀態迄至同年月29日下午8時40分死亡時等情，有護理記錄單（第1頁至第3頁）在卷可稽，被上訴人對於蔣俊彥上開甦醒、發生嘔吐、心室纖維顫動情事於原審94年10月26日言詞辯論期日，經原審協商兩造確認為不爭執事項後，始再否認蔣俊彥於術後有甦醒、發生嘔吐、心室纖維顫動之情事云云，顯然違反訴訟上禁反言原則，亦未提出證據證明其否認為有根據，自不生撤回自認之效力。 (三)再查行為時（91年11月）「醫師法」第12條規定「醫師執行業務時應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、……等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、……三、檢查項目及結果。……五、治療、處置或用葯等情形。六、其他應記載事項。」。且「病歷內容應清晰、詳實、完整。」行為時「醫療法」第48條第2項亦著有明文（即現行「醫療法」第67條第1 項及第2項）。經查，本件病人蔣俊彥在手術結束至開始急救時是病人醫療上十分重要且關鍵的過程。依前揭「醫師法」及「醫療法」的相關條文規定，上訴人應該記載於病歷（指手術後病人血氧、其他生命象徵的觀察、檢驗及數據記錄，以及拔管後的呼吸、血氧病程記錄等）。惟前揭榮總94年 9月21日北總外字第0940040790號函覆桃園地方法院之鑑定意見清楚表明在手術結束到開始急救的時段，並無詳細生命徵象及血氧等病程記錄，有如上述（見原審卷第163頁）且經上訴人承認上述病程記錄未曾記載的事實有如上訴人前揭各訴狀所述。已足証上訴人於蔣俊彥手術結束後至急救時的生命徵象及血氧未作觀察、檢測，即貿然在手術後的1小時又35分的短暫時間執行拔管，而有應注意、能注意而不注意之過失。 (四)至於，榮總第0940034817號鑑定意見雖有「未發現醫療過程及處置不當之情事」等結論（見原審卷第146頁），惟查上訴人於蔣俊彥手術結束後至急救時的生命徵象及血氧等病程記錄既然付諸闕如，則其依何判斷醫療過程及處置並無不當之結論？故榮總鑑定意見所謂「未發現醫療過程及處置不當之情事」云云，並不足以作為上訴人有利之証據。 (五)末查前揭榮總第0940040790號鑑定意見所稱「在手術結束到開始急救時段，並無詳細生命徵象及血氧等病程記錄，因此無法就術後嘔吐及無呼吸的可能原因提供意見，目前只了解急救時並未提及有吸入嘔吐物情事」等情，更明確証明蔣俊彥係於拔管後因缺氣性腦病變而有嘔吐等現象而非因嘔吐致嘔吐物阻塞氣管呼吸導致腦缺氧。且蔣俊彥在手術結束到開始急救時的詳細生命徵象及血氧等病程記錄乃判斷術後嘔吐及無呼吸的可能原因的判斷資料依據。是蔣俊彥在手術結束到開始急救時之詳細生命徵象及血氧等病程記錄乃病歷上應記載事項。該病歷上應記載事項而未記載之事實，亦顯足証上訴人未作蔣俊彥生命徵象及血氧的監測等重要醫療行為，為有過失。 (六)另依上訴人所提上証8（拔管標準）指出拔管的常規【分為蔼得拔管原則（正面表列）舰不得拔管情形（負面表列）】有得拔管及不得拔管的各別六大情況。且上訴人指出「該（16）日凌晨4時50分許病患蔣俊彥之血壓均為135/65、心跳約為72、SPO2（血氧溶度）為100％（見上証七第4頁），且已意識清醒，上訴人林志鴻醫師即為病人蔣俊彥拔除氣管」（見上訴人96年4月10日「準備（二）」狀第4頁第4行以下）。但查上証七第4頁記載91年11月16日凌晨4時30分病人蔣俊彥的血壓（B.P.）是空白／（空白），心跳（HR）130 ，沒有SPO2的記錄。而拔管標準所指得拔管（正面表列）及不得拔管（負面表列）所指各六項指標在上証七第4頁均無記錄。上訴人上述抗辯及所提証據，亦屬空言卸責，不足採信。八、復按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負損害賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。又受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。民法第184條第1項前段、第2項及第188條第 1項前段分別定有明文。而民法第188條第1項所稱之受僱人，係以事實上之僱用關係為標準（最高法院45年度台上字第 1599號判例參照），凡客觀上使用他人為服勞務者，均為僱用人，不以有僱用契約之存在為僱用人負責之條件，且所謂執行職務亦不以受指示執行之職務為限，倘在外觀上，受僱人之行為，依一般情形觀之，得認為係執行職務者，即屬相當。經查蔣俊彥至上訴人長庚醫院接受上訴人林志鴻為其施行系爭上下肢重建手術，足見蔣俊彥與上訴人長庚醫院成立之醫療契約係由上訴人林志鴻為上訴人長庚醫院履行其醫療義務，上訴人林志鴻執行系爭重建手術及其術前告知義務，自係執行其受上訴人長庚醫院指示之職務，自屬上訴人長庚醫院之受僱人。又上訴人林志鴻為專業之整型外科醫師，對於蔣俊彥具有上開特殊體質，可能因系爭重建手術及麻醉導致上開所述併發症及猝死症，既有預見或預見可能性，而依醫療法第46 條第1項規定對蔣俊彥負有術前詳細告知之義務，俾蔣俊彥得以充分考慮後，以決定是否接受系爭重建手術，惟上訴人林志鴻卻違反其術前應詳細告知之義務，致蔣俊彥在不知其接受系爭重建手術有引發上開各項併發症及猝死症之高危險情況下，誤以為系爭重建手術之成功率可如一般情形高達95％，而同意接受系爭重建手術，終因蔣俊彥之特殊體質，造成其手術麻醉甦醒後發生嚴重嘔吐，引發心室纖維顫動，再造成腦缺氧後之血流再灌注後，併發腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血而死亡，足認上訴人林志鴻違反上開保護他人法律之醫療法第46條第1項規定，應有過失，且其過失行為與蔣俊彥死亡之結果間，顯有相當因果關係，自係過失不法侵害蔣俊彥之生命權，而應負侵權行為責任。被上訴人主張上訴人應依上開侵權行為規定，對蔣俊彥死亡之結果，連帶負本件損害賠償責任，要屬有據。九、再按不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠償責任。民法第192條第1項、第2項分別定有明文。被上訴人又主張上訴人應連帶賠償被上訴人蔣文財為蔣俊彥支出之殯葬費用256,950元、太平間費用9,300元及醫藥費用33,5 24元，被上訴人亦得分別請求上訴人連帶賠償扶養費604,96 1元乙節，則亦為上訴人否認，辯稱：系爭殯葬費用中非必要之開銷應予扣除，又被上訴人之未成年子女於成年後仍應分攤扶養被上訴人之義務，且被上訴人陳保香再婚後所生子女，亦應分攤扶養義務等語。經查上訴人對於被上訴人既應負連帶賠償責任，則上訴人對於被上訴人蔣文財因蔣俊彥於手術後發生各項併發症而進行醫療所支出之醫療費用，自應負負責賠償。又蔣俊彥於系爭併發症發生陷入昏迷後，在上訴人長庚醫院進行各項急救及醫療，被上訴人蔣文財共支出醫藥費33,524元，有被上訴人提出之醫療費用收據3張存卷可參，且為上訴人所不爭執，經核均屬治療上之必要費用，被上訴人蔣文財自得請求上訴人連帶賠償。又被上訴人蔣文財另支付蔣俊彥之太平間費用9,300元、殯葬費共256,950元，而蔣俊彥係大漢技術學院畢業，生前為空軍第401聯隊第5 修補大隊場站中隊上士，每月薪資44,220元，亦據其提出全信禮儀社明細、收據、萬安殯儀用品鮮花店收據、獎狀、薪資單各1件在卷可稽 (見原審調字卷第28至30頁)，且為上訴人所不爭，是被上訴人蔣文財自得請求上訴人連帶賠償太平間費用9,300元。而經原審於94年1月19日言詞辯論期日當庭命兩造於下次庭期陳報其身分地位、學經歷及家庭狀況，被上訴人蔣文財則未陳報其有從事工作獲取薪資或任何財產（見94年2月17日被上訴人陳報狀），是審酌蔣俊彥與被上訴人蔣文財之經濟能力、身分、地位，被上訴人蔣文財為蔣俊彥所支出喪葬費用中之樂隊費9,600元、大鼓9,600元、吹鼓 6,000元、功德費38,000元及功德用品1,500元部分，共 64,700元，顯均非蔣俊彥之殯葬所必要，自應予以扣除，是扣除此數額後，被上訴人蔣文財得請求上訴人連帶賠償之殯葬費為192,250元，其逾此部分之請求則非有據。十、又按受扶養權利者，以不能維持生活而無謀生能力者為限。前項無謀生能力之限制，於直系血親尊親屬不適用之。民法第1117條定有明文。經查被上訴人分別為蔣俊彥之父母，其均未從事任何工作，名下亦無財產乙節，有被上訴人於94年 2月17日之陳報狀1件在卷可稽，且為上訴人所不爭執，蔣俊彥自對原告負有法定扶養義務，是被上訴人主張上訴人應依民法第192條第2項規定，連帶賠償其二人因未能受蔣俊彥扶養之損害，自亦有據。復查被上訴人二人已經離婚，被上訴人蔣文財係45年7月15日生，除蔣俊彥外，尚有子蔣沛槙已經成年及蔣承達（84年7月1日生）未成年；另被上訴人陳保香係50年3月7日生，除蔣俊彥及蔣沛槙外，尚有二名未成年女陳于婷（82年9月20日生）及陳海燕（90年10月17日生），有被上訴人提出之戶籍謄本2件在卷足憑，則算至蔣俊彥死亡之91年11月29日止，其年齡分別足46歲、41歲，依本院已知之內政部統計處審定之91年台灣地區簡易生命表所載，其餘命分別為30.22年、39.36年，是被上訴人蔣文財、陳保香主張分別以27年（即至118年11月28日止）、37年（即至 128年11月28日止）計算其請求扶養費之期間，自為可採。又被上訴人主張按每年每人綜合所得稅免稅額74,000元為其計算扶養費之基準，亦為上訴人所不爭執，且查91年度桃園縣每戶每年平均消費支出為728,084元，平均每人每年消費支出為186,688元乙節，亦為本院職務上所已知，該平均消費支出數額既係政府統計之客觀標準，自有其公信力，又蔣俊彥生前每月薪資44,220元，其顯有分別依每年每人綜合所得稅免稅額74,000元扶養被上訴人之能力至明，則被上訴人主張各按受扶養親屬每年每人綜合所得稅免稅額74,000元為其扶養費之計算基準，既低於前開每人每年平均消費支出之數額，且為蔣俊彥所能負擔，自屬適當。被上訴人雖主張其尚有一子未成年，因此蔣俊彥對被上訴人之扶養義務應均為 2分之1云云，惟被上訴人蔣文財之未成年子蔣承達於94年7 月1日起，及被上訴人陳保香之未成年女陳于婷於102年9月 20日及陳海燕於110年10月17日起，既均已滿20歲成年，自亦應與蔣俊彥及被上訴人之其他子女對被上訴人負擔扶養義務。易言之，自94年7月1日起，包括蔣俊彥及蔣沛槙在內，被上訴人蔣文財之扶養義務人應增為3人；自102年9月20日起，被上訴人陳保香之扶養義務人亦應增為3人，另自110年 10月17日，其扶養義務人則增為4人。職是91年11月16日至 94年7月1日前之2年7個月又15日期間，蔣俊彥應對被上訴人蔣文財負擔2分之1之扶養義務，自該日後至118年11月28日止之24年5個月期間，蔣俊彥應對被上訴人蔣文財負擔3分之 1 之扶養義務；另在91年11月16日至102年9月20日前之10年 10 個月又5日期間，蔣俊彥應對被上訴人陳保香負擔2分之1 之扶養義務，自該日後至110年10月16日止之8年1個月期間，蔣俊彥應對被上訴人陳保香負擔3分之1之扶養義務，並自 110年10月17日起至128年11月28日止之18年1個月期間，蔣俊彥應對被上訴人陳保香負擔4分之1之扶養義務。是依被上訴人各得受蔣俊彥扶養之年數及義務比例，按每年74,000元計算，以複式霍夫曼計算法扣除第一年以外之中間利息，被上訴人蔣文財可請求之扶養費為492,237元｛計算式為： [74,000*1.95238095（此為應受扶養2年之霍夫曼係數） +74,000*0.58*（2.86147186-1.95238095）]除以2（受扶養人數）=91,747（小數點以下四捨五入，下同）。 [74,000 *16.04517927 （此為應受扶養24年之霍夫曼係數）+74,000* 0.42*（16.49972472- 16.04517927）]除以3 （受扶養人數）=400,490。91,747+400,490=492,237｝；被上訴人陳保香可請求之扶養費為740,449元｛計算式為： [74,000*8.27828281（此為應受扶養10年之霍夫曼係數） +74,000*0.83*（8.94494948-8.27828281）]除以2（受扶養人數）=326,770；[74000*6.874 3 4192（此為應受扶養8 年之霍夫曼係數）+74,000*0.08*（7.58862764-6.87434192 ）]除以3（受扶養人數）=170,977；[74, 000*13.07693133 （此為應受扶養18年之霍夫曼係數）+74, 000*0.08*（ 13.60324712-13.07693133）]除以4（受扶養人數） =242,702。326,770+170,977+242,702=740,449｝，此部分亦為上訴人於本院所不爭執，亦如上述，是被上訴人此部分之請求，自無不合。被上訴人逾前開範圍之請求，則均屬無據。十一、次按不法侵害他人致死者，被害人之父母、子女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。民法第194 條亦有明文。又慰撫金之賠償，其核給之標準固與財產上損害之計算不同，然非不可斟酌雙方身分資力與加害程度，及其他各種情形核定相當之數額(最高法院51年度台上字第223 號判例意旨參照)。經查被上訴人既分別為蔣俊彥之父母，則其橫遭喪子之痛，不能再與蔣俊彥共享親情及天倫之樂，精神上自均感痛苦，是被上訴人請求上訴人連帶賠償其非財產上之慰撫金，亦均有據。再查被上訴人均無工作及財產，並已離婚，有如前述，而上訴人林志鴻除有前述之醫療專業及學經歷外，每月執行業務收入約30萬元至60萬元不等，尚有老婆及3位子女要扶養，上訴人長庚醫院則為大型醫學中心，每年可請領之健保費用則有100多億元乙節，亦據上訴人長庚醫院陳述在卷（見本院94年12月12日言詞辯論筆錄），並均為被上訴人所不爭執，是經審酌兩造之身分、地位、經濟能力、本件侵權行為之情節及被上訴人因蔣俊彥在青年時期死亡及中年喪子所受之精神上痛苦等一切情狀，認被上訴人請求上訴人連帶賠償之慰撫金應各以800,000元為相當，其逾此部分之請求，則屬過高，尚無可採。十二、綜上所述，被上訴人蔣文財得請求上訴人連帶賠償醫藥費 33,524元、太平間費用9,300元、殯葬費192,250元、扶養費 492,237元及慰撫金800,000元，共1,527,311元；被上訴人陳保香則可請求上訴人連帶賠償扶養費740,449元及慰撫金 800,000元，共1,540,449元。從而被上訴人依據民法第184 條第2項、第188條第1項、第192條第1項、第2項、第194條規定，分別請求上訴人連帶給付被上訴人蔣文財1,527,31 1 元、被上訴人陳保香1,540,449元，及均自起訴狀繕本送達之翌日即94年4月12日起至清償日止，各按週年利率5％計算之法定遲延利息，均有理由，應予准許；原審就此部分判命上訴人如數給付，並依兩造之聲請，分別為准、免假執行之宣告，於法並無違誤。上訴意旨指摘原判決此部份不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。十三、又被上訴人依民法第191條之3、第188條第1項、184條第2 項、第224條、第227條、第227條之1、第192條、第194條規定提起本件訴訟，其訴訟標的雖有數項，惟僅有單一聲明，顯屬訴之客觀競合合併，惟被上訴人依民法第184條第2項、第188條第1項及第192條第1項、第2項及第194條規定請求部分，既經本院為被上訴人勝訴之判決，則就被上訴人另主張依民法第224條、第227條第227條之1有關醫療契約債務不履行規定請求上訴人連帶賠償部分（按本件醫療契約存在蔣俊彥與上訴人長庚醫院間，被上訴人本不得對上訴人長庚醫院主張非其訂定之醫療契約之債務不履行責任，且上訴人林志鴻亦非系爭醫療契約之當事人，亦僅於對蔣俊彥構成侵權行為時，始負侵權行為之損害賠償責任，又系爭醫療契約亦無約定上訴人應負連帶賠償責任），本院自無再予審酌及判決之必要。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果無涉，毋庸一一論述，併此敘明。十四、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1 項、第85條第2項，判決如主文。中　　華　　民　　國　　96　　年　　5 　　月　　30 　日民事第十四庭審判長法官許正順法官張蘭法官魏麗娟正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。中　　華　　民　　國　　96　　年　　5 　　月　　30 　日書記官于誠附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ※ 編輯: hahawow 來自: 123.193.130.67 (06/16 14:31)

→ hahawow:看來特殊體質得要延後拔管囉...太早拔管有過失... 06/16 19:55

推 ASHDAC:太早拔管如果有過失，應該也是要算在麻醉科頭上吧... 06/16 22:03

推 hahawow:長庚醫院是共同被告... 06/17 08:28

推 trifluro:應該是送到ICU才拔管的,所以operator要負全責,沒辦法 06/17 23:21

→ trifluro:把責任推給麻醉科 06/17 23:25

推 trifluro:不過一審判決書有清楚提到是麻醉醫師拔的管,二審卻又說是 06/17 23:40

→ trifluro:上訴人拔的管,不知哪一審才對 06/17 23:41

→ ASHDAC:這種刀開到要放ICU也蠻奇怪的，除非是大夜POR沒人力 06/18 00:57

→ ASHDAC:放ICU當POR用 06/18 00:58

推 hahawow:看描述好像是甦醒拔完管才送ICU,只是不知道誰作的決策 06/18 10:03

推 hahawow:竊以為麻醉科也非必定完全零責任,太早拔管非一定是Vf原因 06/18 10:12

→ hahawow:理論上麻醉醫師應該術前訪視並告知病人麻醉後可能Vf... 06/18 10:14

→ hahawow:特別"若"是特殊體質說成立的話...... 06/18 10:17