[判決]腹腔鏡切口過長判賠109萬

作者hahawow (哇哈哈)

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標題[判決]腹腔鏡切口過長判賠109萬

時間Wed Sep 26 18:05:52 2007

臺灣臺南地方法院民事判決　93年度醫字第4號 http://tinyurl.com/2kast5 http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TND&v_sys=V&jud_year=93&jud_case=%e9%86%ab&jud_no=4&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw= 【裁判字號】93,醫,4【裁判日期】960912【裁判案由】侵權行為損害賠償【裁判全文】臺灣臺南地方法院民事判決　　　　　　　　 93年度醫字第4號原　　　告　乙○○ 訴訟代理人　杜婉寧律師被　　　告　行政院衛生署台南醫院法定代理人　丙○○ 被　　　告　甲○○ 上　二　人訴訟代理人　林錫恩律師　　　　　　黃俊達律師　　　　　　莊信泰律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，經本院於民國96年8 月29日言詞辯論終結，判決如下：主　文被告應連帶給付原告新台幣壹佰零玖萬壹仟壹佰肆拾元，及自民國九十三年十二月十五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。訴訟費用新台幣柒萬參仟玖佰零柒元，其中新台幣壹萬壹仟零捌拾陸元由被告連帶負擔，新台幣陸萬貳仟捌佰貳拾壹元由原告負擔。本判決原告勝訴部分於原告以新台幣參拾陸萬參仟元為被告供擔保後，得假執行；被告以新台幣壹佰零玖萬壹仟壹佰肆拾元為原告預供擔保，得免為假執行。原告其餘假執行之聲請駁回。事實及理由壹、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。本件原告於起訴時原請求被告應連帶給付新台幣（下同）2,115,429元及法定遲延利息；嗣原告於起訴狀繕本送達後，於民國96年4月23日具狀將本金增加為7,346,146元，雖較原起訴請求之金額為多，然其請求訴訟標的之法律關係仍為同一，此屬擴張應受判決事項之聲明，核與民事訴訟法第255條第1項第3款規定，尚無不合，應予准許，合先敘明。貳、原告起訴主張：一、原告於懷孕後下腹有疼痛及陰道出血等症狀，於91年12月6 日經被告甲○○醫師檢查疑為「妊娠第六週、先兆性流產併腹痛、陰道出血」。於同年月9日行「腹腔鏡流產手術及右側輸卵管切除術」。但術後因腹膜後出血且腹痛難忍，於同年月10日再次手術剖腹探查後，於當日晚上轉到成功大學醫學院附設醫院（以下簡稱成大醫院）求治。成大醫院在住院許可記錄上載明「經署南醫院查明腹內血塊疑因套針造成的傷害肌肉出血所致後將病人轉至本院」。雖經成大醫院治療，可是被告甲○○所為醫療行為造成原告「腹壁肌肉傷害出血血腫」一直殘留而不能排除。復因被告甲○○醫師先前為原告所實施「腹腔鏡流產手術及右側輸卵管切除術」處置不當，另生「骨盆腔附屬器炎」及「右側附屬器囊腫」，且有「骨盤腔腹膜炎」現象，最後導致「輸卵管、卵巢沾粘及骨盆腔沾粘」，經長庚醫院於92年8月25日為原告實施「腹腔鏡手術後發現「兩側輸卵管近端纖維化且阻塞」，原告就因為「輸卵管阻塞」而生「繼發性不孕症」。原告被折騰如此，精神遭受打擊，衍生「憂鬱狀態」、「憂鬱症」，一度企圖跳樓自盡。依民法侵權行為之法律關係，被告應負連帶損害賠償責任。二、原告與被告行政院衛生署台南醫院（以下簡稱署南醫院）成立類似委任契約性質的醫療契約。被告甲○○醫師是被告署南醫院的受僱人，也是使用人。被告甲○○醫師為被告署南醫院履行醫療給付義務時因給付瑕疵而造成加害給付有「可歸責事由」，被告二人應依民法第224條、第227條第1項、第227條之1、消費者保護法第7條第1項及第3項之規定負損害賠償責任。三、茲臚列被告醫療過失之行為如下：（一）因被告手術位置操作不當，致「套針」刺傷原告後腹腔靜脈叢血管，而導致「腹腔內大出血」。此有第1、2次馬偕醫院鑑定證明：（１）在次日的剖腹探查手術中描述為薦椎前靜脈叢出血，一般腹腔鏡作子宮外孕手術，「一般並不會在這個範圍內進行手術操作」，受傷之原因，有賴當初醫師說明。（第1次馬偕鑑定第4點第3行）。（２）91年12月10日手術記錄，患者於之前腹腔鏡手術之後再度剖腹探查尋找出血點，「．．．」中文即為「薦椎前靜脈叢出血造成腹壁後血腫」，「此區域非子宮外孕手術區域」（第2次馬偕鑑定第2點第12行）。（３）上述套針所刺傷部位，有馬偕醫院鑑定報告清楚說明，「此區域非子宮外孕手術區域」，足以證明手術位置操作不當。（二）被告實施「腹腔鏡流產手術」時確實因過失造成被害人即原告「腹壁肌肉血腫」。查成大醫院在原告的住院許可記錄上載明「經署南醫院查明腹內血塊因套針造成的肌肉傷害出血所致，將病人轉至本院」。其次，署南醫院的病歷摘要「（17）住院治療經過」欄亦記載「91-12-9由ER住院做laparoscopyp，tsalpingectomy術後懷疑有imternal bleeding，於91-12-10 AM4:30做lapa check Bleeding 發現Retroperitoneal hematoma」。（中文意思是「病人於91-12-9急診室轉住院，做腹腔鏡右輸卵管切除術。術後懷疑有腹內出血，於91-12-10清晨4時30分做剖腹探查找出血點，發現腹膜後有出血血腫」）。按腹腔鏡檢查是一種侵襲性醫療行為，檢查中可能造成「腹壁傷口出血，立即處置包括穩定生命徵象、輸血、必要時請外科醫師進行剖腹探查手術」。職是：（１）上揭成大醫院住院許可記錄所謂「腹內血塊疑因套針造成肌內傷害出血所致」，以及被告署南醫院證實原告有「腹膜後出血血腫」等，針對本件個案具體判定，完全符合疾病管制局「腹腔鏡檢查－侵入性醫療作業基準」中「注意事項」所揭示「腹腔鏡檢查與病人腹壁傷口出血」間因果關係的說明。另需強調者為除非被告能夠證明本件腹腔鏡手術及右輸卵管切除術造成傷害是不可避免，否則應負損害賠償責任。（２）假設，被告否認上揭因果關係，且主張在腹腔鏡檢查時對於該檢查所可能發生的腹壁傷口出血已盡相當注意者，依民法第191條之3但書規定，應由被告負舉證責任。（３）被告甲○○醫師並非「中華民國婦產科內視鏡醫學會」會員。被告甲○○雖然是共同被告署南醫院婦產科主治醫師，但不具有腹腔鏡專科醫學的專長。被告甲○○醫師貿然操作腹腔鏡檢查，形同「無照駕駛」，自然危險機率高。被告甲○○對於自己不具操作婦產科腹腔鏡檢查資格，不能諉為不知。被告甲○○明知不具此一資格而貿然執行腹腔鏡檢查，而造成病人即原告的身體傷害。若謂無過失，其誰能信？（三）因被告手術位置操作不當，致「套針」刺傷原告後腹腔靜脈叢血管，而導致「腹腔內大出血」，因此必需做第二次的剖腹探查止血手術。第二次的剖腹探查手術，目的是找出套針造成「腹內大出血的位置（點）」，「加以止血」及清除腹內積血，避免繼續「腹內大量出血」；但因被告「未能有效止血」，導致原告第二次剖腹探查手術後，「繼續大量腹內出血」，生命垂危，為此，轉診至成大醫院，成大醫院發現原告此時仍有「多量的腹腔內血腫」及「內出血存在」。第二次剖腹探查手術失敗，導致「腹內出血」繼續，腹部內大量血液及血腫積存，骨盆腔、輸卵管因此沾黏纖維化，最後因為骨盆腔及輸卵管沾黏持續發炎，終致於94年11月25日，左側輸卵管因沾黏發炎水腫被切除，生殖機能毀敗（繼發性不孕症）。又因腹部肌肉纖維化，無法承受懷孕時，必須撐大腹部肌肉張力，會造成破裂，致使有生命危險，因此終生無法生育：（１）91年12月10日手術記錄，患者於之前腹腔鏡手術之後「再度剖腹探查尋找出血點」（馬偕第二次鑑定第2點第12行）。（２）被告於手術記錄中對出血位置描述不清，可見被告於手術中未確實掌握出血點位置並進而有效止血。引述鑑定報告如下：「次日剖腹探查，因為手術記錄對於「腹腔後出血的位置描述不清楚，無從得知真正所傷害血管叢部位」，但由手術時間自凌晨04：45至8：50結束、使用13條縫線看來，可見止血不易」（第1次馬偕鑑定報告第4點第9行）。（３）患者轉診至成大醫院時，腹脹且腹部肌肉強直，可見「仍有內出血存在」及「電腦斷層檢查之結果為腹腔內存在血塊」（馬偕第1次鑑定第5點第12～16行）。（４）在患者接受「剖腹探查止血之後」，在成大醫院急診時，「腹腔電腦斷層檢查仍有多量的腹腔內血腫，是否剖腹探查手術中依然未能完全止血」（馬偕第1次鑑定第5點第11 行）。（５）第二次剖腹探查手術中，腹內大量出血多達3000cc，足以證明被告未能找出真正出血點，加以止血，以致於不斷腹內大量出血，無法控制，故止血不易。（６）剖腹探查手術後，卻仍然「繼續腹內出血及血腫積存」，足以證明被告未能有效加以止血，導致手術中有一小時以上，血壓完全無法測量到，此會造成嚴重出血性休克，以及組織嚴重缺氧，致使瀰漫性血管病變（DIC）發生。（四）被告身為專業婦科醫師，其所提供之醫療行為必須符合當時科技及專業水準，但被告卻連原告在第一次手術後呈現「術後休克」及「瀰漫性血管內凝血病變」等嚴重致命合併症發生；以及「第二次手術後仍有內出血存在」都無法判斷出來，且在病歷上隻字未提。更甚者，被告未幫原告注意手術前應為之「各項必要檢查」，其醫療行為顯不符當今醫療水準及臨床醫學專業知識，茲分述以下：（１）馬偕醫院鑑定報告，原告確實有「術後休克」及「瀰漫性血管內凝血病變DIC」等嚴重致命合併症發生。蔼腹腔鏡手術後，「靜脈叢緩慢出血以致於患者術後休克」，證明原告確實有「術後休克」，然被告卻一再否認，病歷隻字未提，足證醫學專業知識水準不足。（第一次馬偕鑑定函在第四點說明第9行）。舰「靜脈叢緩慢出血以致於患者術後休克」，原告確實有「術後休克」，然被告卻無法判定。胪患者於第二次手術後轉入加護病房，但是因為患者仍處於「休克後之急性腎衰竭」狀態，15：00到18：00僅有30cc 尿液排出，從加護病房之生命跡象及治療中，患者於12月 10日下午15時即出現心跳上升，呼吸大於每分鐘30次跡象，推斷此時可能已出現「肺水腫及肋膜積水」（第二次馬偕鑑定第五點第3行），「．．．患者生命跡象在轉診之時並不穩定．．．」（第一次馬偕鑑定報告第五點第17行）。罂患者「瀰漫性血管病變（DIC）」的原因，應為「腹腔鏡手術之後的大量出血」所造成（馬偕第1次鑑定報告第7點）。继被告剖腹探查時，因為有大量內出血，造成血小板、凝血因子消耗，所以止血困難，且患者手術中血壓不穩定，大量輸血及靜脈輸液的結果造成後續之液體過份進入體內，以致於併發後續之肺水腫及肋膜積水（馬偕第1次鑑定報告第5點第9行）。缤患者在12月10日第二次手術前是否已經有DIC，因為並未檢查到這些項目，故不得而知。手術之後，此時已經出現 DIC（馬偕第二次鑑定報告在第三點說明）。辫主治醫師在患者呈現心跳上升（大於每分鐘120下）時，所實行檢查為血紅素和血比容的測量，「未施行凝血時間的檢查，表示主治醫師並未想到此時患者有處於DIC狀況」（馬偕第3次鑑定報告第5點第2行）。（２）有以下成大醫院病歷證明，原告術後已呈休克狀態。蔼病史：「abdominal pain with shock」中文為「腹部疼痛跟休克」舰91-12-09 in署南Hospital post-op「abdominal painwit h shock」中文為「91-12-09在署南醫院手術後，腹部疼痛跟休克」。胪成大醫院醫師已知被告甲○○在第二次手術過程中未能完全止血，在病歷計畫處「The patient is a nurse and m ay entera lawsuit against署南hospital doctor；plea se be aware of any communication with her and of any management offered」中文為「這病人是一個護士將來有可能對署南醫院醫師進入法律訴訟，請謹慎地給予相關於訊息及各項處理要謹慎」。（３）被告甲○○於91年5月21日予衛生局答覆書內容及民事答辯狀內容，一再陳述原告「未呈休克」、「未呈DIC」、「已無出血現象」、「二次手術後病情穩定」，其專業上之認定顯不符合當今醫療水準。原告翻閱了所有91年12月 9日至12月10所有病歷記錄，找不到有關休克的診斷，以及針對休克擬定的治療方針、醫療措施。原告一樣找不到有關於瀰漫性血管內凝血病變DIC的診斷，以及治療方針、醫療措施。綜上，被告於實施醫療行為（危險事業）時，對於醫療行為未盡「危險注意義務」及「危險防免責任」。而被告所提供醫療行為也不符合當時科技及專業水準所可期待之安全性。被告如抗辯伊無過失，應分別依民法第191條之3但書、行為時消保法第1、3項及行為時消保法施行細則第6條規定，負舉證責任。（五）腹腔鏡手術切口長達5公分，不符合腹腔鏡手術目的，茲說明如下：（１）選擇腹腔鏡手術，是因為傷口小0.5～1公分、出血少、術後沾黏狀況少、併發症少、住院天數少，被告所提出原證 15，亦有同樣說明。（２）卻因為被告之過失，導致傷口長達5公分，造成原告金錢上損失事小，且沒有達到上述之優點。（３）還造成原告的血管被戳破，腹內大量出血，導致剖腹探查，又因為未能完全止血，導致血腫積存，輸卵管纖維化，終致無法生育。（４）有國泰醫學中心，詹富德醫師腹腔鏡手術在婦產科之應用，證明傷口僅有0.5～1公分，且不易造成出血等情形。（六）被告未幫原告注意手術前，應為之各項必要檢查：（１）台北榮民總醫院婦產科手術前須知，證明手術前常規檢查，凝血功能檢查是必要且重要的。（２）醫事刑法要證第4頁（65）術前檢查義務，也註明凝血功能檢查的重要性。（３）原證49醫療過失與因果關係，第3頁手術前之注意義務，也註明手術前，檢查凝血功能檢查的重要性。（４）最重要的是被告在民事辯論意旨（六）狀，第一大點提出（被證17）出血性疾病．．．失血過多之後，都會合併「瀰漫性血管內凝血」DIC（血液無法凝固），既然如此，被告更應該為原告做凝血功能檢查，避免「瀰漫性血管內凝血」DIC（血液無法凝固）發生，以及早期發現診斷「瀰漫性血管內凝血」DIC（血液無法凝固）症狀發生，被告之過失，致「瀰漫性血管內凝血」DIC（血液無法凝固）發生、產生腹內血腫大量積存、沾黏，終致原告生殖機能毀敗。（七）被告甲○○主張在原告腹腔內放置止血棉止血，為止血一般步驟，被告並沒有向原告說明之必要。但查：「止血棉置放在腹腔內是屬於侵入性治療，且對身體是異物入侵，易造成感染，故一定要記錄。」，是被告甲○○之不作為，屬違反注意義務而有過失。四、損害賠償的項目及金額：（一）精神慰問金7,000,000元：本件原告因被告醫療過失導致終身不孕（重傷）及憂鬱狀態（傷害）。對原告身體健康法益的侵害情節至屬重大。職是，請求被告給付慰撫金7, 000,000元為合法、合理、合情。（二）所失利益91,000元：原告因上開傷害請假過多，致93年考績被評定為丙等，因而少領年終獎金1.5個月、考績獎金0 .5 個月，原告每月薪資45,500元，一共損失利益合計91, 000元。（三）醫療費用支出255,146元。（四）合計7,346,146元。五、原告與被告甲○○於92年6月1日在立法委員賴清德、台南市議員蕭博仁聯合服務處固有簽立協議書，然原告並未表示拋棄其餘損害賠償請求權。六、並聲明：被告應連帶給付原告7,346,146元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，依年息百分之五計算之遲延利息。原告願提供擔保，請准予宣告假執行。參、被告則以：一、本件系爭事實，業於92年6月1日達成和解，兩造應受和解契約之拘束，不能就系爭事實所生之民事上賠償再行爭執。二、原告主張：「被告手術位置操作不當」，應舉證以實其說。蓋：（一）第一次鑑定報告係記載：「薦椎前靜脈血管叢出血，一般腹腔作子宮外孕手術，一般並不會在這個範圍內進行手術操作，受傷之原因，是否因為導氣針插入角度過於垂直或過深，或是主要導管插入所造成之傷害所造成，有賴當初手術醫師說明」等語。（二）經查，上開鑑定報告並未認定手術位置操作不當，僅係認定受傷之原因可能係導氣針插入角度過深或過於垂直，亦或主要導管插入，而本件受傷之原因，乃因主要導管插入所致，並非被告在此非手術範圍進行手術。（三）第四次鑑定報告第三點載明: 「甲○○醫師的腹腔鏡手術套管穿入位置並無異於一般婦產科的腹腔鏡套管針進入位置」。三、原告主張：被告實施腹腔鏡手術，造成原告「腹壁肌肉血腫」，固非無見。然原告仍應就「腹壁肌肉血腫」與骨盆腔炎症有何牽連？暨被告是否應負「過失」之責任，舉證以實其說。蓋：（一）腹壁肌肉血腫主要是侵犯腹壁肌肉尤其是內側腹斜肌及腹橫肌，與原告所述之骨盆腔炎症似無牽連，原告自應舉證以實其說。（二）第一次鑑定函說明七已載明：「剖腹探查手術可能會招致切口肌肉或是腹部肌肉層血腫，但肌肉血腫一般不會造成輸卵管、卵巢黏連」。（三）「腹腔鏡技術操作或絕育手術可發生各種併發症．．．．Ｈｉｒｓｃｈ（1977年）回顧系列的腹腔鏡絕育術，每 100，000例手術有2．5－10例死亡。但是「Ａ．Ａ．Ｇ」收集的年度統計說明近幾年的死亡率已穩定下降．．．．主要死因是．．．．心搏停止，套針或Ｖｅｒｒｅｓ針穿刺損傷大血管及不明的腸損傷或燒傷。大系列統計的主要併發症發生率大約為1％，其中主要的是出血、腸的創傷和燒傷及心律紊亂」，有婦科手術圖譜第81頁可稽。（四）依前揭參考文獻，操作腹腔鏡造成套針穿剌損傷出血，亦為主要併發症之一，發生率有一定之比例，縱使本件之出血原因確係因套針穿刺肌肉而造成，實不能據此即謂被告之醫療行為有過失，或不符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性，否則，將導致醫師為避免擔責任而採取防禦性醫療措施，反而有礙消保法立法目的之達成。（五）參酌前參考文獻，操作腹腔鏡造成套針穿刺損傷、出血、既為主要併發症之一，且有一定比例之發生率，自應視被告於發生後之處置是否得當，來決定被告能否主張視為「被容許之危險」而免除過失之責任，不宜以發生併發症，即認定被告甲○○有過失責任。蓋：（１）所謂「可容許之危險」，係指行為人遵守各種危險事業所定之規則，並於實施危險行為時盡其應有之注意，對於可視為被告容許之危險得免其過失責任而言。如行為人未遵守各該危險事業所定規則，盡其應有之注意，則不得主張被容許之危險而免責，有最高法院86年度台上字第56號判決可稽。（２）經查，被告甲○○進行腹腔鏡手術之後，皆有遵守被告醫院之相關規定，此有被告醫院醫療品質暨安全審議委員會及考績委員會會議紀錄載明：「三案由：婦產科（病歷號 0000000）本案員工乙○○小姐多方多次申訴本院醫療行為不恰當．．．．決議：醫療行為正當，無過失」「１．第一案：（１）乙○○經成大附設醫院診斷書認為患有精神疾．．．．（２）乙○○陳情甲○○醫師疑涉醫療爭議部分．．．．結論：醫療行為正當，並無過失，故本案不予懲處可稽。（３）依此，原告主張甲○○有過失，自應負舉證之責任。四、原告主張：「被告未能有效止血」，應舉證以實其說。蓋：（一）第一次鑑定報告僅記載：「在患者接受剖腹探查止血之後，在成大附醫急診時，腹腔電腦斷層檢查仍有多量的腹腔內血腫，是否剖腹探查手術中依然未能完全止血，或許必須詢問手術的甲○○醫師及外科的張振祥醫師，才能釐清手術經過」等語，並未認定被告未能有效止血。（二）第四次鑑定報告第十一點載明: 「再次開腹手術之後，因為凝血功能異常，因而造成所有手術區域大量出血的狀況。致轉診到成大醫院就醫時，患者所產出的內出血狀況尚無控制，．．．此時若再度手術，一般並無法找到確定出血的部分，只是製造更多的手術傷口與出血點，並在患者凝血異常的狀況下產生更多的出血，製造更多危險。故成大醫院選擇使用大量紅血球濃縮液、新鮮血漿與血漿代用品來維持凝血因子．．．處置並無不當之處」等語，則被告在原告轉到成大醫院之前，亦是為同樣之處置，自無不妥之處。五、原告主張：「原告第二次剖腹探查手術後，繼續大量腹內出血」，應舉證以實其說。蓋：（一）「彌散性血管內凝血．．．．．．臨床表現一、出血．．．．．．輕者可僅有少數皮膚出血點，重症者可見廣泛的皮膚、粘膜瘀斑或血腫典型的為，．．．．創傷部位滲血不止。」。（二）原告既主張第二次手術時有發生DIC症狀，則多量的腹腔內血腫，應係DIC之臨床表現，並非代表手術後未能有效止血，致腹內繼續大量出血。六、原告主張：「第二次剖腹探查手術失敗，導致腹部內大量血液及血腫積存，骨盆腔、輸卵管因此沾黏」，應舉證以實其說。蓋：（一）歷次鑑定報告並未認定第二次剖腹探查手術失敗。（二）第一次鑑定報告九載明：「患者在林口長庚醫院所接受之腹腔鏡手術，手術中照片顯示患者僅有左側輸卵管漏斗部與結腸造成黏連，並未見到其他腹腔黏連存在，因此，是否因為之前的手術造成的黏連，仍不得而知」。（三）第一次鑑定報告第五點載明: 「在凌晨四點決定再次作剖腹探查，時機上並無不妥」等語。（四）第四次鑑定報告第十一點載明: 「凝血異常患者一般會出現黏膜出血、皮下淤清、刷牙出血、或腸胃道出血的狀況，患者陳小姐並無特別有此種抱怨出現，依此研判應該不會有凝血功能的異常」等語。七、原告主張：被告在第一次手術後連原告呈現「術後休克」都無法判斷出來，應舉證以實其說。蓋：（一）「出血性休克和意識有否昏迷無關，通常只要血壓收縮壓 100MMHG毫克水銀柱以下，脈博1分鐘跳100次以上就是符合休克定義。本案一分娩完血壓就不高，大約70／40－80 ／50MMHG，但一直沒有脈搏紀錄，無法斷定何時開始休克」，有醫術法學規則第8頁足佐。（二）再查，就護理紀錄以觀，原告術後之血壓狀況，12月9日2 0：20為112/78MMHG，20：30為110/74MMHG，（以上被告實無從判斷有休克現象），22：40為88/60MMHG,血壓偏低，護士有立即通知甲○○探視，甲○○來診後，亦決定先進行抽血，23：00抽血報告（CBC DATA）回來後，甲○○ 決定予以輸血PRBC 4U（純紅血球4個單位1000CC），治療休克，與前揭著作之意見並無不同。八、原告主張：被告在第一次手術後連原告呈現「濔漫性凝血」 DIC都無法判斷，且未幫原告注意手術前應為之「各項必要檢查」，應舉證以實其說。蓋：（一）被告在第一次手術後、第二次手術前，所施行的血液檢查，原告之血小板數目在206,000／UL，顯示並沒有血液不會凝固之病變。蓋：（１）「DIC治療原則．．．．．．3．置換治療：可以給與．．．．．血小板等，目的希望能．．．．維持．．．．血小板數目大於50,000/UL」，「血小板數目對於正在流血的病人，應維持在50,000/mm3以上」。（２）經查，第二次手術前，原告之血小板數目既在200,000/UL 以上，被告自應判斷並無血液無法凝固之病變，而予以開刀治療。（二）原告在第一次手術後、第二次手術前，被告有檢查血小板的數目，並無DIC要出現的先兆。且如有DIC之先兆，依醫學觀點，根本不適宜開刀（因病人之血液無法凝固）。蓋：「（三）醫學觀點：一、產後大出血的原因．．．．．．４．出血性疾病．．．．．．在任何其他原因引起的產後大失血，失血過多之後，都會合併「瀰漫性血管內凝血」DIC（血液無法凝固）．．．．．．如果此時再開刀下去，病人就必定會死在手術台上。二、產後大出血之適當處置．．．．．．結論就是碰到產後大出血的病人，第一就是輸血，治療休克，待情形穩定後，第二步就是檢查出血的原因，若是輸血量比出血量多，但病患情況仍未改善時，要考慮可能有子宮破裂，滯留性胎盤，第三步可先簡單作一個血案塗抹片檢查並計算一下血小板的數目，看是否「瀰漫性血管內凝血」DIC要出現的前兆現象．．．．．只要沒有血液不會凝固的病變時，就要馬上決定急診開腹探查」。九、原告主張：「被告在第二次手術後，仍有內出血存在，都無法判斷出來」，不符當今醫療水準及臨床醫學專業知識，應舉證以實其說。蓋：（一）原告在第二次手術中，自6點起，有一個多小時量不到血壓，7點多收縮壓為80至90，被告立即在6時10分即醫囑輸血4U，7時15分、8時17分再分別醫囑輸血2U、4U有臨時醫囑暨執行紀錄單足佐。（二）經查，本件原告係發生DIC症狀，原告亦自承死亡率高達百分之80，被告已盡力施救，避免原告因病情惡化而導致不幸，今，原告轉診至成大醫院後，依第一次鑑定報告五之記載：「因為患者生命跡象在轉診之時，並不穩定，況且腹腔內血塊有加壓止血之作用，以及腹腔引流管放置困難，對已經形成之血塊的引流效果也不佳，所以僅考慮將患者轉入加護病房，保守輸血治療」等語，成大醫院與被告一樣，同樣採取保守性輸血治療，何來被告不符專業水準及知識可言。十、原告主張：「腹腔鏡手術切口長達5公分，不符腹腔鏡手術目的，應屬誤會。蓋：手術切口長達5公分之緣由，乃套針脫落，被告於原切口下方再重新做一個切口，以便插入套針所致。十一、原告主張：「止血綿置放在腹腔內是屬於侵入性治療．．．．．．易造成感染，故一定要紀錄」，應舉證以實其說。蓋：並無任何醫學文獻認定止血綿容易造成感染，屬侵入性治療。十二、原告主張：「因醫療過失致終身不孕（重傷）及憂鬱狀態（傷害）」，應舉證以實其說。蓋：（一）告訴代理人．．．．所提出之醫學文獻資料，僅係敘述「精索靜脈曲張」可能造成不孕，自難據此即謂告訴人．．．．必有生殖機能喪失之情，亦難採為不利於被告之證據認定」，有台灣高等法院高雄分院90年度交上易字第136 號判決可稽。（二）「女生不孕症．．．．治療的方式．．．．如果是輸卵管的問題，可能就要做一些檢查．．．．譬如說做一個子宮輸卵管攝影的檢查，看輸卵管有沒有阻塞，有沒有沾粘，必要的時候再進一步做腹腔鏡的檢查．．．．可以結合腹腔鏡的手術，把一些沾粘或是阻塞把他做適當的處理，讓他輸卵管變通，讓這個女孩子可以達到懷孕的目的．．．．試管嬰兒是治癒不孕症的最後一步，根據我們的統計有國外的醫學研究，大部分不孕症的夫婦經過適當的治療，絕大部分都不需要試管嬰兒，大概七八成的病人，甚至九成的病人，經過適當的治療，都能夠懷孕」，有嬌生公司網站內容可稽。（三）況，原證11診斷證明書醫囑欄業已載明：「宜做人工協助生殖科技」，足徵原告並無生殖機能喪失之重傷害事實。（四）況，「憂鬱症．．．病因：社會心理因素、基因體質因素、生物化學因素互相影響．．．．」，有憂鬱症的診斷與治療文章第3至7頁可稽。（五）第四次鑑定報告載明: 「憂鬱症的原因非常多樣化，．．．無法判斷當時醫師所下診斷的依據為何」等語。十三、原告主張93年之考績內容不實在，被告否認之，原告就此應負舉證責任。十四、原告96年4月23日民事陳報狀所列醫療費用，其中編號1至 6部分係在手術前發生，與原告之上開傷勢無關，且馬偕醫院94年10月17日之鑑定報告已說明被告甲○○在91年12 月6日判斷原告係先兆性流產，給予安胎藥並無疏失，是此部分之醫療費用，自與被告無關。十五、本件並無證據足以證明原告左側輸卵管繖部嚴重纖維化且沾粘，與被告實施上開手術有因果關係。蓋：（一）第四次鑑定報告第一點載明: 「無法直接判斷與腹壁的五公分切口或是開腹的縱切傷口，何者直接有關」等語。（二）第四次鑑定報告第五點載明: 「筋膜下血腫．．．．．．血腫尚未進入腹腔之內，理當與之後的腹腔內沾粘無關」等語。（三）第四次鑑定報告第七點復載明: 「無法判斷患者是因為之前的開腹手術或是之後的骨盆腔發炎（郭綜合醫院於92年所診斷）而造成」等語。十六、退萬步言之，縱鈞院仍認定原告左側輸卵管嚴重纖維化且沾粘，與被告實施上開手術有因果關係，沾粘亦屬手術後常見之現象，亦不會造成原告之傷害。蓋：（按原告右側輸卵管已因子宮外孕而遭切除）（一）第四次鑑定報告第七點載明: 「開腹式手術較易造成沾粘」等語。（二）證物一判決第十頁載明: 「子宮頸內管於子宮次全切除術後黏連，乃手術後常見之現象，並不會造成病人之傷害，且上述現象均屬醫學上無法預知或難以避免之情形」等語。十七、並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，被告願供擔保，請准予免為假執行。肆、兩造不爭執之事實：一、原告於懷孕後下腹有疼痛及陰道出血等症狀，於91年12月6 日經被告署南醫院之甲○○醫師檢查疑為「妊娠第六週、先兆性流產併腹痛、陰道出血」。於同年月9日行「腹腔鏡子宮外孕切除手術及右側輸卵管切除術」。但術後因腹膜後出血，於同年月10日再次手術剖腹探查後，於當日晚上轉到成大醫院求治。成大醫院在住院許可記錄上載明「經署南醫院查明腹內血塊疑因套針造成的傷害肌肉出血所致後將病人轉至本院」。二、原告於92年4月10日經財團法人恩主公醫院診斷「腹壁肌肉血腫」，於92年4月29日經被告署南醫院診斷「骨盆腔附屬器炎」，於92年5月22日經郭綜合醫院診斷「右側附屬器囊腫」，於92年7月22日經郭綜合醫院診斷「骨盤腔腹膜炎」，於92年8月25日經長庚醫院為原告實施腹腔鏡手術後，發現原告「輸卵管、卵巢沾粘及骨盆腔沾粘」、「兩側輸卵管近端纖維化且阻塞」，於93年11月9日經長庚醫院診斷「輸卵管阻塞」、「繼發性不孕症」。於92年11月19日經成大醫院診斷「憂鬱狀態」，於93年2月13日經成大醫院診斷「憂鬱症」。三、原告與被告甲○○於92年6月1日在立法委員賴清德、台南市議員蕭博仁聯合服務處簽立協議書，其內容為（一）原告因身體休養之必要，須向被告署南醫院請假，期間自請假准許時起算一個月；若一個月尚未回復，得再請假一個月，最多以三個月為限，茲敦請賴委員清德醫師建請院長玉成，（二）被告甲○○同意支付原告住院期間之醫療費用125,000元，（三）被告甲○○對原告造成上開情事表示道歉之意並願予慰問。被告甲○○於簽立上開協議書後，已給付原告醫療費用120,000元及精神慰撫金30,000元。四、原告係中台醫專畢業（現改制為中台醫事技術學院），現於被告署南醫院擔任護士，月薪約46,500元，有不動產4筆（現值合計1,659,860元）、汽車1輛。被告甲○○係中山醫學院醫學系畢業，已退休，目前無業，91年、92年、93年、94 年之薪資所得分別2,517,070元、2,275,563元、2,071,619 元、2,024,378元，有汽車1輛，無不動產。五、腹腔鏡手術之切口一般約0.5至1公分，被告甲○○為原告實施系爭腹腔鏡手術時，其中之一切口長達5公分。六、依被告署南醫院91年12月9日腹腔鏡手術中所留下之照片顯示，原告左側之卵巢及輸卵管，以及原告之結腸和子宮後壁並無黏連，顯示原告後來於92年8月28日所診斷出之骨盆腔黏連，和89年5月11日原告在郭綜合醫院所診斷出之骨盆腔發炎並無相關。七、被告甲○○於91年12月9日為原告實施腹腔鏡手術時，發生套針刺傷薦椎前靜脈血管叢，導致出血，致原告術後休克。腹腔鏡作子宮外孕手術，一般並不會在薦椎前靜脈血管叢附近進行手術操作。八、原告轉診至成大醫院時，生命跡象為血壓136/98mm Hg，心跳每分鐘133下（心博過速），腹脹且腹部肌肉強直（muscl e guarding），可見仍有內出血。急診立即安排全套血液檢查（包含血紅素、白血球、血小板及凝血功能檢查）以及電腦斷層檢查，電腦斷層檢查之結果為腹腔內存在血塊。九、原告瀰漫性血管病變（DIC）的原因係腹腔鏡手術之後大量內出血所造成。剖腹探查手術可能會招致切口肌肉或是腹部肌肉層血腫，但肌肉血腫一般不會造成輸卵管、卵巢黏連，而大量的腹腔內出血日後則可能產生輸卵管、卵巢黏連。十、原告在林口長庚醫院所接受之腹腔手術，手術中照片顯示原告僅左側輸卵管漏斗部與結腸造成黏連，並未見到其他腹腔黏連存在。十一、原告在第二次手術（91年12月10日）之後，下午3:45病歷記載，Prothrombin time為18．3秒，Active Partial Th rombin Time >250秒，此時已經出現DIC。十二、原告於第二次手術後，處於休克後之急性腎衰竭狀態。十三、被告甲○○在原告呈現心跳上升（大於每分鐘12O下）時，所施行的檢查為血紅素、血比容及血小板的測量，未施行凝血時間的檢查。十四、就原告96年4月23日民事陳報狀所列醫療費用，除編號1至 6部分共12,906元列入爭執事項，診斷書費用扣除1,000元，編號150之費用100元，原告撤回請求外，其餘241,140 元，係原告因上開傷勢所支出之醫療費用。伍、得心證之理由：本案爭執之關鍵在於：原告與被告甲○○於92年6月1日在立法委員賴清德、台南市議員蕭博仁聯合服務處簽立系爭協議書時，有無解決系爭醫療糾紛之全部之意思，或原告尚保留未確定之損害賠償請求權？被告甲○○為原告所實施之腹腔鏡子宮外孕切除手術、右側輸卵管切除術、剖腹探查手術有無手術位置操作不當（致套針刺傷薦椎前靜脈血管叢）、手術切口過長（長達5公分）、剖腹探查手術後未能有效止血、剖腹探查手術後未能判斷原告發生休克及DIC情況、手術前未幫原告實施凝血時間檢查之疏失？如有疏失，被告甲○ ○之疏失與原告「腹壁肌肉血腫」、「骨盆腔附屬器炎」、「右側附屬器囊腫」、「骨盤腔腹膜炎」、「輸卵管卵巢沾粘及骨盆腔沾粘」、「兩側輸卵管近端纖維化且阻塞」、「輸卵管阻塞」、「繼發性不孕症」、「憂鬱症」有無因果關係？經查：一、按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條定有明文。解釋當事人所立書據之真意，以當時之事實及其他一切證據資料為其判斷之標準，不能拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失真意（最高法院 19年上字第28號判例參照）。原告主張其因為系爭協議書沒有說要放棄其他權利，所以才簽立系爭協議書；原告在簽系爭協議書時有特別表示只同意協議書三點內容，如果還有簽其他條件，原告就不同意等情，被告則以：兩造就系爭事實，業於92年6月1日達成和解，兩造應受和解契約之拘束云云置辯。查原告與被告甲○○於92年6月1日在立法委員賴清德、台南市議員蕭博仁聯合服務處固有簽立協議書，記載（一）原告因身體休養之必要，須向被告署南醫院請假，期間自請假准許時起算一個月；若一個月尚未回復，得再請假一個月，最多以三個月為限，茲敦請賴委員清德醫師建請院長玉成，（二）被告甲○○同意支付原告住院期間之醫療費用12 5,000元，（三）被告甲○○對原告造成上開情事表示道歉之意並願予慰問，而證人蕭博仁、賴清德於本院審理時亦分別證稱：依我們的認知，兩造就是要以這三個條件解決所有的糾紛；依我的認知，這協議書是要給院長請假用，且達成協議本來就是要一併解決全部糾紛等語（本院94年1月24日、1月31日言詞辯論筆錄），然證人蕭博仁於本院審理時證稱：原告簽名時（指簽立系爭協議書），有特別表示「要我簽名就這三點」等語（本院94年1月31日言詞辯論筆錄），原告於簽立系爭協議書時既有特別表示「要我簽名就這三點」，佐以系爭協議書並未記載原告願拋棄其餘損害賠償請求權，足見原告於簽立系爭協議書時，確曾表示只同意系爭協議書三點內容，如果還有簽其他條件，原告就不同意，並無拋棄其餘損害賠償請求權以解決全部糾紛之意，證人蕭博仁、賴清德證稱原告簽立系爭協議書有解決全部糾紛之意，係該二證人之主觀臆測而已，與原告簽立系爭協議書時所表達之意思不符，不足採信。原告於簽立系爭協議書既已表達未拋棄其餘損害賠償請求權之意，則被告甲○○雖誤以為原告有拋棄其餘損害賠償請求權之意，而與之簽立系爭協議書，在客觀上意思表示並不合致，即原告與被告甲○○就以系爭協議書解決系爭醫療糾紛所生之損害賠償請求權之全部乙節，並未達成意思合致。是被告辯稱：本件系爭事實，業於92 年6月1日達成和解，兩造應受和解契約之拘束云云，自不足採。二、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。何謂「顯失公平」，應視兩造舉證之可能性、與證據之距離等情狀考量課予當事人舉證責任是否違反公平原則。在商品瑕疵損害、醫療事故或公害糾紛等現代社會侵權行為之類型，基於公平原則，在訴訟上因舉證不足而遭受敗訴判決之危險，不應完全歸由原告承擔。就醫療糾紛而言，一般人對醫學知識之認知遠不及醫師，況病歷資料由醫師記載，並由醫院保管，在麻醉手術之情形，病人更無從知悉醫師手術之狀況，是在這種證據幾由醫師掌握，資訊顯不相當之情況，若由病人負擔醫師有無過失之舉證責任，對病人而言，自係顯失公平。本案被告甲○○為原告實施二次麻醉手術，依上開說明，自應由被告舉證證明被告甲○○之醫療行為並無過失。三、原告主張因被告甲○○腹腔鏡手術位置操作不當，致「套針」刺傷原告後腹腔靜脈叢血管，而導致「腹腔內大出血」，被告則以：操作腹腔鏡造成套針穿剌損傷出血，為腹腔鏡手術主要併發症之一，發生率有一定之比例，縱使本件之出血原因確係因套針穿刺肌肉而造成，實不能據此即謂被告之醫療行為有過失云云置辯。經查：（一）馬偕醫院第一次鑑定報告（94年10月17日函）認：「薦椎前靜脈血管叢出血，一般腹腔作子宮外孕手術，一般並不會在這個範圍內進行手術操作，受傷之原因，是否因為導氣針插入角度過於垂直或過深，或是主要導管插入所造成之傷害所造成，有賴當初手術醫師說明」，依該鑑定報告可知，原告薦椎前靜脈血管叢出血，可能是因為導氣針插入角度過於垂直或過深，或是主要導管插入所造成，被告雖辯稱：操作腹腔鏡造成套針穿剌損傷出血，為腹腔鏡手術主要併發症之一，伊並無過失云云，然馬偕醫院第四次鑑定報告（96年6月15日函）認：一般而言，腹腔鏡手術只需避開腹壁上的腹壁動靜脈 (inferior epigastric ar teries or vein)，通常不會出現併發症。總之，若為順利的腹腔鏡手術，比較不會留下腹腔內沾粘的併發症等語，依該鑑定報告可知，腹腔鏡手術只需避開腹壁上的腹壁動靜脈，通常不會出現併發症。況縱認操作腹腔鏡造成套針穿剌損傷出血，確係腹腔鏡手術主要併發症之一，然依上開舉證責任之說明，被告仍須舉證證明被告甲○○為原告所為之腹腔鏡手術符合當時科技及專業水準，並未違反醫學常規，原告之薦椎前靜脈血管叢出血係不可避免之併發症，始能免除其過失責任，然被告就此並未舉證證明，則被告抗辯：操作腹腔鏡造成套針穿剌損傷出血，為腹腔鏡手術主要併發症之一，被告甲○○並無過失云云，自不足採。被告甲○○操作腹腔鏡時，既因過失造成套針穿剌原告之薦椎前靜脈血管叢出血，則縱其後續處置（包括剖腹探查手術）並無疏失，仍應就與上開過失有因果關係之原告之傷害負損害賠償責任。（二）原告於92年4月10日經財團法人恩主公醫院診斷「腹壁肌肉血腫」，於92年4月29日經被告署南醫院診斷「骨盆腔附屬器炎」，於92年5月22日經郭綜合醫院診斷「右側附屬器囊腫」，於92年7月22日經郭綜合醫院診斷「骨盤腔腹膜炎」，於92年8月25日經長庚醫院為原告實施腹腔鏡手術後，發現原告「輸卵管、卵巢沾粘及骨盆腔沾粘」、「兩側輸卵管近端纖維化且阻塞」，於93年11月9日經長庚醫院診斷「輸卵管阻塞」、「繼發性不孕症」。於92年 11月19日經成大醫院診斷「憂鬱狀態」，於93年2月13日經成大醫院診斷「憂鬱症」，均為兩造所不爭執。原告於 91年12月9日、10日進行腹腔鏡手術、剖腹探查後，陸續經診斷有「腹壁肌肉血腫」、「骨盆腔附屬器炎」、「右側附屬器囊腫」、「骨盤腔腹膜炎」、「輸卵管、卵巢沾粘及骨盆腔沾粘」、「兩側輸卵管近端纖維化且阻塞」、「輸卵管阻塞」、「繼發性不孕症」、「憂鬱狀態」、「憂鬱症」，被告雖辯稱：91年12月9日、10日之腹腔鏡手術、剖腹探查手術與原告後續接連發生之上開傷害間並無相當因果關係云云，然依上開舉證責任之說明，此部分仍應由被告負舉證責任，惟被告就此亦無法舉證以實其說，其上開抗辯，自難採信。況依下列說明，亦難認原告後續接連發生之「腹壁肌肉血腫」、「骨盆腔附屬器炎」、「右側附屬器囊腫」、「骨盤腔腹膜炎」、「輸卵管、卵巢沾粘及骨盆腔沾粘」、「兩側輸卵管近端纖維化且阻塞」、「輸卵管阻塞」、「繼發性不孕症」、「憂鬱狀態」、「憂鬱症」與91年12月9日、10日之腹腔鏡手術、剖腹探查手術間無相當因果關係：（１）馬偕醫院第一次鑑定報告（94年10月17日函）認：依署南醫院91年12月9日腹腔鏡手術所留下的照片顯示，原告左側之卵巢及輸卵管，以及原告之結腸和子宮後壁並無黏連，顯示原告後來於92年8月28日所診斷出之骨盆腔黏連，和89年5月11日原告在郭綜合醫院所診斷出之骨盆腔發炎並無相關。（之前子宮外孕腹腔鏡手術中，並無法清楚看見左側輸卵管的漏斗部，故不知當時是否早有黏連），但因為甲○○醫師在91年12月9日腹腔鏡手術記錄中未記載左側輸卵管漏斗部有黏連，所以推測當時漏斗部應沒有黏連。依上開鑑定報告可知，原告於91年12月9日腹腔鏡手術前，原告左側之卵巢及輸卵管（包括輸卵管漏斗部），以及原告之結腸和子宮後壁並無黏連，且原告後來於92年 8月28日所診斷出之骨盆腔黏連，和89年5月11日原告在郭綜合醫院所診斷出之骨盆腔發炎並無關連。（２）馬偕醫院第四次鑑定報告（96年6月15日函）認：根據林口長庚醫院宋永魁醫師的手術記錄單，其中所指的輕微沾粘是指大網膜（結腸上的脂肪組織）輕微沾粘到腹壁上，這和之前的開腹手術有所關連。（３）馬偕醫院第四次鑑定報告（96年6月15日函）認：筋膜下血腫一般與大量失血後凝血因子下降、原手術切口附近凝血能力下降有關。（４）馬偕醫院第四次鑑定報告（96年6月15日函）認：以目前的病歷資料佐證，可能造成骨盆腔沾粘、輸卵管、卵巢沾粘的原因如下：原先甲○○醫師的腹腔鏡手術較無可能，但是之後因為內出血而緊急剖腹探查手術造成日後沾粘的機會較大（開腹式手術較易造成沾粘）。雖該鑑定報告同時認：此外，在手術之後，若原告又曾經發生過骨盆腔發炎，亦有產生沾粘的可能。故無法判斷原告是因為之前的開腹手術或是之後的骨盆腔發炎（郭綜合醫院於92年所診斷）而造成左側輸卵管繖狀部嚴重纖維化且沾粘，然因被告無法舉證證明原告後續接連發生之「骨盆腔附屬器炎」、「骨盤腔腹膜炎」與91年12月9日、10日之腹腔鏡手術、剖腹探查手術間無相當因果關係，應認原告後續接連發生之「骨盆腔附屬器炎」、「骨盤腔腹膜炎」與91年12月 9 日、10日之腹腔鏡手術、剖腹探查手術間有相當因果關係，已如前述，則無論左側輸卵管繖狀部嚴重纖維化且沾粘是之前的開腹手術或是之後的骨盆腔發炎（郭綜合醫院於92年所診斷）所造成，均應認原告左側輸卵管繖狀部嚴重纖維化且沾粘與91年12月9日、10日之腹腔鏡手術、剖腹探查手術間有相當因果關係。（５）馬偕醫院第四次鑑定報告（96年6月15日函）認：原告在 92年4月、7月均出現下腹痛及骨盆腔發炎的症狀，且均有住院的記錄。文獻中有記載患者產生骨盆腔發炎，在沒有治癒的情況下會容易出現腹腔內沾粘的現象。（６）馬偕醫院第一次鑑定報告（94年10月17日函）認：剖腹探查手術可能會招致肌肉或是腹部肉層血腫，．．．，而大量的腹腔內出血將可能日後產生輸卵管、卵巢粘連。（７）馬偕醫院第四次鑑定報告（96年6月15日函）認：憂鬱症發生的原因非常多樣化，包括重大的創傷、刺激、藥物、及腦中內分泌物質代謝異常等均有相關。而從原告於成大醫院的病歷記錄可知，原告自92年4月21日起多次至成大醫院精神科求診，其間多次提及其對上開腹腔鏡手術、剖腹探查手術失敗之不滿，經多次精神科診療後，成大醫院精神科醫師診斷原告有「憂鬱狀態」、「憂鬱症」，可見原告之「憂鬱狀態」、「憂鬱症」確與91年12月9日、10 日之腹腔鏡手術、剖腹探查手術有關。（８）馬偕醫院第四次鑑定報告（96年6月15日函）認：．．．反倒是術後所抽的血液檢查，凝血時問出現延長的狀況，依照常理，這是因為大量出血後所造成的凝血因子消耗現象，稱為廣泛性血管內凝血功能病變 (Disseminated Int ra-vascular Coagulopathy;DIC)，此時出現的凝血功能異常和腹腔內大量出血有密切相關。應該為之前腹腔鏡手術術後大量出血，造成凝血因子大量消耗，所造成的廣泛性血管內凝血功能病變，經過再次開腹手術之後，因為凝血功能異常，因而造成所有手術區域大量出血的狀況（例如腹腔內血腫、後腹腔血腫、筋膜下血腫及皮下血腫）。致轉診到成大醫院就醫時，原告所產生的內出血狀況尚無法控制，故原告呈現低血容性休克與廣泛性出血的狀況。（９）馬偕醫院第四次鑑定報告（96年6月15日函）認：原告在 92年5月到7月間，曾經因為急性下腹痛到郭綜合醫院接受治療，但是婦科超音波下可見雙側卵巢囊腫合併疼痛，因此診斷上不能排除卵巢水瘤扭轉或急性骨盆腔發炎的可能，而後原告也因此而住院，住院中所追蹤的血液裡白血球指數的確有所上升。若原告此時為骨盆腔發炎，的確有可能是造成日後的輸卵管繖狀部沾粘的原因，甚至因此而不孕。（10）馬偕醫院第四次鑑定報告（96年6月15日函）雖認：「原告在成大醫院病歷上的診斷，載明原告為腹腔鏡術後內出血、雙側肋膜腔積水、低血容性休克，並無提及骨盆腔發炎。當時，以原告的狀況，不可能做出骨盆腔發炎的臨床診斷。因此時的腹痛原因為內出血所引起的腹膜刺激，並非一般的骨盆腔發炎狀況」，然此部分之鑑定報告僅說明原告於91年12月至92年1月間在成大醫院治療時，並無骨盆腔發炎狀況，並未說明原告於92年4月23日經被告署南醫院診斷之骨盆腔附屬器炎與91年12月9日、10日之腹腔鏡手術、剖腹探查手術無關，況依上開說明，被告亦未舉證證明原告於92年4月23日經被告署南醫院診斷之骨盆腔附屬器炎與91年12月9日、10日之腹腔鏡手術、剖腹探查手術無關，則被告抗辯原告於92年4月23日經被告署南醫院診斷之骨盆腔附屬器炎與其上開疏失間無關云云，尚不足採。四、腹腔鏡手術之切口一般約0.5至1公分，被告甲○○為原告實施系爭腹腔鏡手術時，其中之一切口長達5公分，為兩造所不爭執，而被告復自承是因為手術時套針脫落，遂於原切口下方再重新做一個切口，以便插入套針，可見被告甲○○就手術切口過長（長達5公分），確有過失。五、按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任。不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第193 條第1項、第195條第1項前段分別定有明文。原告既因被告甲○○之過失，致受有「腹壁肌肉血腫」、「骨盆腔附屬器炎」、「右側附屬器囊腫」、「骨盤腔腹膜炎」「輸卵管、卵巢沾粘及骨盆腔沾粘」、「兩側輸卵管近端纖維化且阻塞」、「輸卵管阻塞」、「繼發性不孕症」、「憂鬱症」、手術切口過長（長達5公分）等傷害，則原告依侵權行為之法律關係，請求被告甲○○與其僱用人即被告署南醫院對於原告因而所受之損害負連帶賠償責任，自屬有據。六、按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第1 95條及第197條之規定，負損害賠償責任。債務人之代理人或使用人關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第227條第1項、第227條之1、第224條前段分別定有明文。原告於懷孕後下腹有疼痛及陰道出血等症狀，乃至被告署南醫院求診，原告與被告署南醫院間即成立醫療契約，該契約係有償，就醫療業務之高度專業性而言，應認被告署南醫院應盡善良管理人之注意義務，為原告處理其求診之症狀。今被告署南醫院所聘僱之婦產科醫師甲○○為原告實施腹腔鏡手術時，因過失致套針刺傷原告後腹腔靜脈叢血管，致原告腹腔內大出血需進行剖腹探查手術，進而導致原告「腹壁肌肉血腫」、「骨盆腔附屬器炎」、「右側附屬器囊腫」、「骨盤腔腹膜炎」「輸卵管、卵巢沾粘及骨盆腔沾粘」、「兩側輸卵管近端纖維化且阻塞」、「輸卵管阻塞」、「繼發性不孕症」、「憂鬱症」，又因過失致手術時套針脫落，而於原切口下方再重新做一個切口，以便插入套針，致手術切口過長，已如前述，而被告甲○ ○在被告署南醫院就上開醫療契約履行上係居於使用人之地位，依民法第224條前段之規定，被告署南醫院就被告甲○ ○之過失應負同一責任，是被告署南醫院就其債務履行輔助人給付方法之瑕疵，導致給付之內容不符合債務之本旨，致原告受有損害，應負不完全給付之債務不履行責任，是原告基於契約關係，主張被告署南醫院因不完全給付而需賠償原告所受之損害，即屬有據。七、茲將原告請求被告賠償之項目及金額是否應予准許，分述如次：（一）薪資損失部分：原告主張其因上開傷害，在93年請很長的病假，結果當年考績被打丙等，少領年終獎金一個半月及考績獎金半個月，總共損失91,000元，應由被告賠償云云。被告則以：原告93年考績之所以被評定為丙等，除了請病假100日（含延長病假）外，平時考核亦多有負面記載事蹟等語，資為抗辯。經查，原告Ｎ1Ｎ2考核表記載略以：考核人（即原告直屬之護理長）已告知原告請假須事先告知，原告未事先請假，致影響支援門診業務，然為原告健康考量，仍予准假；原告須抄寫體檢表，但9月6日及7 日之體檢表皆未抄寫等負面記載。又曾有顧客反應原告之服務態度不佳，經被告署南醫院之考績委員會綜合考量原告請假日數、工作表現、操行、學識、才能後，初核評分 65分，有署南醫院96年3月21日南醫人字第0000000000號函及所附考核表、顧客意見反應單及相關資料在卷可稽，而原告就93年之考績曾向公務人員保障暨培訓委員會提起再申訴，亦經該會以：依卷附資料，無從證明署南醫院對原告考績之評定，有不當之因素考量在內。原告訴稱借考績達到懲處目的，尚難逕予採信．．．署南醫院考量原告 93年度內平時成績考核紀錄及具體優劣事蹟，就工作、操行、學識、才能多項因素，予以評列丙等65分，尚難認有違法或不當之處為由，駁回原告就93年考績之再申訴，有該會95公申決字第76號再申訴決定書在卷可參，足見署南醫院將原告93年之考績評定為丙等，係綜合考量原告請假日數、工作表現、操行、學識、才能，並非僅以原告請病假日數過多，即將原告之考績評定為丙等，是原告上開主張，自不足採。被告署南醫院既非僅以原告請病假日數過多為由，而將原告93年之考績評定為丙等，則原告主張其因上開傷害，在93年請很長的病假，結果當年考績被打丙等，少領年終獎金一個半月及考績獎金半個月，總共損失 91,000元，應由被告賠償云云，自屬無據，不能准許。（二）醫療費用部分：原告主張其因上開傷害及被告甲○○之錯誤診斷共支出醫療費用254,046元，被告就其中241,140元係原告因上開傷害所支出之醫療費用，並不爭執，原告此部分之請求，自應准許。至原告96年4月23日民事陳報狀所列醫療費用，其中編號1至6部分共12,906元係在上開手術前支出，應與原告之上開傷害無關，然原告主張係因被告甲○○誤診原告為先兆性流產，原告才自費安胎，若被告甲○○正確診斷為子宮外孕，原告就不須支出該費用，故該費用應由被告負責賠償，被告則以：馬偕醫院94年10 月17日之鑑定報告已說明被告甲○○在91年12月6日判斷原告係先兆性流產，給予安胎藥並無疏失等語為辯。按現代醫學技術雖然日益精進，但仍有其極限，例如侵入性檢查、治療（開刀、大腸鏡等），雖可較容易發現病兆，但風險較大，對病人身體之傷害亦大，且費用較高，是醫生在治療病患時，只要依照現時之醫學常規，選擇符合現時醫療水準之治療方式，即應認其治療並無過失。查原告於 91年12月6日原告住院中所做之超音波檢查結果，僅見子宮內無妊娠胚囊存在，以及左側子宮附屬器腫塊．．．。此時陰道出血，因妊娠週數尚在六週左右，有子宮外孕、亦有早期子宮內妊娠之先兆性流產可能，所以診斷為脅迫性（先兆性）流產，給予安胎藥並無疏失，此有馬偕醫院第一次鑑定報告（94年10月17日函）在卷可稽，從馬偕醫院之上開鑑定報告可知，從超音波檢查結果，及原告當時陰道出血，及妊娠週數尚在六週左右等情況綜合判斷，原告有可能係子宮外孕，亦有可能係早期子宮內妊娠之先兆性流產，是被告甲○○當時判斷原告係先兆性流產，自難認有何過失。是原告主張因被告甲○○誤診原告為先兆性流產，原告才須支付上開編號1至6部分之費用共12,906元，被告應賠償該費用云云，自不足採。（三）精神慰撫金部分：原告因被告甲○○之過失致受有「腹壁肌肉血腫」、「骨盆腔附屬器炎」、「右側附屬器囊腫」、「骨盤腔腹膜炎」「輸卵管、卵巢沾粘及骨盆腔沾粘」、「兩側輸卵管近端纖維化且阻塞」、「輸卵管阻塞」、「繼發性不孕症」、「憂鬱症」、「手術切口過長」等傷害，精神上自受有極大之痛苦，則原告依據民法第195條之規定，請求被告賠償其非財產上之損害，即屬有據。查原告係中台醫專畢業（現改制為中台醫事技術學院），現於被告署南醫院擔任護士，月薪約46,500元，有不動產4 筆（現值合計1,659,860元）、汽車1輛。被告甲○○係中山醫學院醫學系畢業，已退休，目前無業，91年、92年、 93年、94年之薪資所得分別2,517,070元、2,275,563元、 2,071,619元、2,024,378元，有汽車1輛，無不動產，為兩造所不爭執，並有稅務電子閘門財產所得調件明細表附卷可稽。本院審酌兩造之身分、社會地位、智識水準、經濟狀況、被告署南醫院係行政院衛生署所屬之醫院，及原告因上開傷害所受之痛苦等一切情狀，認原告請求被告賠償非財產上損害賠償之金額，以請求1,000,000元為適當，逾此部分之請求，不應准許。（四）綜上，原告因上開傷害所受之損害共計1,241,140元（000 0000＋241140＝0000000），扣除被告甲○○已給付原告醫療費用120,000元及精神慰撫金30,000元，原告尚得請求被告連帶給付1,091,140元。八、按消費者保護法（以下簡稱消保法）第1條第1項規定「為保護消費者權益，促進國民消費生活安全，提昇國民消費生活品質，特制定本法。」，此為消保法就該法之立法目的所為之明文規定，是為法律條文之解釋時，即應以此明定之立法目的為其解釋之範圍。在消保法中之商品無過失責任制度，由於消費者無論如何提高注意度，也無法有效防止損害之發生，是藉由無過失責任制度之適用，迫使製造商擔負較重之責任，換言之，製造商在出售危險商品時，會將其所可能賠償之成本計入售價之中，亦即將使產品危險的訊息導入產品價格之內，帶有分擔危險之觀念在內。但就醫療行為，其醫療過程充滿危險性，治療結果充滿不確定性，醫師係以專業知識，就病患之病情及身體狀況等綜合考量，選擇最適宜之醫療方式進行醫療，若將無過失責任適用於醫療行為，醫師為降低危險行為量，將可能專以副作用之多寡與輕重，作為其選擇醫療方式之惟一或最重要之因素；但為治癒病患起見，有時醫師仍得選擇危險性較高之手術，今設若對醫療行為課以無過失責任，醫師為降低危險行為量，將傾向選擇較不具危險之藥物控制，而捨棄對某些病患較為適宜之手術，此一情形自不能達成消保法第1條第1項之立法目的甚明。另相較於種類及特性可能無限之消費商品，現代醫療行為就特定疾病之可能治療方式，其實相當有限，若藥物控制方式所存在之危險性，經評估仍然高於醫師所能承受者，而醫師無從選擇其他醫療方式時；或改用較不適宜但危險較小之醫療行為可能被認為有過失時，醫師將不免選擇降低危險行為量至其所能承受之程度，換言之，基於自保之正常心理，醫師將選擇性的對某些病患以各種手段不予治療且此選擇勢將先行排除社會上之弱勢者，而此類病患又恰為最須醫療保護者。此種選擇病患傾向之出現，即為「防禦性醫療」中最重要的類型，同樣不能達成消保法第1條第1項所明定之立法目的。一般醫師為免於訴訟之煩，寧可採取任何消極的、安全的醫療措施，以爭取「百分之百」之安全，更盡其所能，採取防禦性醫療，藉以免除無過失責任。則醫療手段之採取，將不再係為救治病人之生命及健康，而在於保護醫療人員安全。如醫師為求自保而過度實施醫療措施，亦將剝奪其他真正需要醫療服務之病人之治療機會，延誤救治之時機，並增加無謂醫療資源之浪費，誠非病患與社會之福。依此所述，醫療行為適用消保法無過失責任制度，反而不能達成消保法第1 條所明定之立法目的。是應以目的性限縮解釋之方式，將醫療行為排除於消保法適用之範圍之列。是原告依據消保法之規定，請求被告賠償其損害，自屬無據，不能准許。陸、從而，原告本於醫療契約債務不履行及侵權行為之法律關係，請求被告署南醫院給付1,091,140元，被告甲○○就上開數額應與被告署南醫院負連帶給付之責，並均自起訴狀繕本送達翌日即93年12月15日起至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。又本件訴訟費用73,907元（第1審裁判費），應由被告連帶負擔百分之十五即11,086元，原告負擔百分之八十五即62,821元。柒、本件為判決基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述核與判決結果無影響，爰不予逐一論述。捌、兩造分別陳明願供擔保以代釋明，聲請宣告假執行及免為假執行，經核原告勝訴部分，合於法律之規定，爰酌定相當之擔保金額分別宣告之；至原告敗訴部分，其假執行之聲請，因訴之駁回而失所依附，不能准許，併予駁回之。玖、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第85條第2項、第87條第1項。中　　華　　民　　國　　96　　年　　9 　　月　　12 　日民事第二庭法　官　蘇正賢以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中　　華　　民　　國　　96　　年　　9 　　月　　12 　日書記官　陳美萍 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 123.193.130.67

推 mimicx:先推一下然後在第五頁(9%)的地方.. 09/27 21:59

→ mimicx:laparoscopyp，tsalpingectomy術後懷疑有imternal bleeding 09/27 22:00

→ mimicx:連續錯三個字...有判決書常出現錯字的八卦嗎? 09/27 22:01

→ mimicx:(我先承認我是來亂的...XD) 09/27 22:02

推 hahawow:那一段是在原告起訴主張中出現,有幾個可能: 1.原告抄錯 09/27 23:29

→ hahawow:2.病歷寫太草或寫錯(google搜的到"intemal medicine"...) 09/27 23:29

→ hahawow:3.法官或書記官抄錯,至於八卦,平常閱讀時沒有特別在注意 09/27 23:31