台灣醫療的代理問題

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作者: mk (養精蓄銳中...) 看板: medstudent
標題: 台灣醫療的代理問題
時間: Mon Oct 15 17:39:12 2007

http://care.cdnnews.com.tw/20071014/med/yybj/T90009002007101116104997.htm

台灣醫療的代理問題　■林啟禎

《2007/10/11 16:10》

醫療主管機關一再強調從民調數據來看，台灣的民眾對全民健保有高滿意度，但諷刺的
是媒體報導民眾對醫療的內容與過程不滿而產生糾紛的案例卻常常出現，兩者之間的落
差是因為後者只不過是少數偶發個案，而媒體就會用顯微鏡去大肆報導造成假象呢？或
醫病糾紛都是醫師單方的不夠親切（醫學倫理議題）或疏忽過失（醫療法律議題），所
以與健保滿意度無關呢？如此的思維恐怕都太過表象，尤其是把醫病糾紛都歸罪給醫師
最不公平，從「代理問題」的觀點切入則是一種可以一目了然的選項。

所謂「代理問題」是一種經濟或會計的企業管理分析名詞，內容說的是企業的擁有人雖
然是股東，但企業必須交由專業經理人代理經營，因為經理人利益基礎與股東並不相同，
加上前者比後者擁有資訊上的優勢，因此常有代理（經理）人得利但企業卻損失的情況
發生，這就是所謂的代理問題。
　
試比喻台灣醫療的三層代理關係如下，衛生署與健保局是全民健康的代理人，醫療院所
是衛生署與健保局的代理人，而醫師則是醫療院所的代理人。

第一層的代理問題如下：國民的核心價值是健康福祉，他們利用稅金與健保費作為股金，
委託衛生署與健保局辦好全民健保來照顧他們的健康。但衛生署在專業資訊及決策威權
佔有優勢，當面臨行政與政治壓力時，在若干議題上便無法完全與民眾利益站在同一陣
線，如豬肉「瘦肉精」的含量標準或是否進口「美國牛肉」的議題即是代理問題之一。
而健保局在未成為政府單位之前受到法規與財源的限制，曾經不論健保如何虧損，健保
局員工仍可領保障固定的高年終獎金，而引發國民不平，這是代理問題之二。為了控制
財務，雖也大力掃蕩違法的冒領健保給付者，卻也以總額限制醫療院所作為醫療服務的
上限，再向民眾解釋他們可向醫療院所做出無限的要求，導致民眾總認為沒有受到最佳
的醫療服務，此為代理問題之三。

第二層是健保局將照顧民眾健康的責任委託給醫院，以健保給付為股金，醫院則提供門
診、急診、住院、加護、手術等醫療服務。雖然健保局想完全了解醫院營運細節，但若
干運作靈活的醫院卻可保留一手，所以才有「藥價差」在各醫院之間產生不對等利基的
情形出現。而且不論健保如何虧損與給付如何設限，醫院都要想辦法利用對策來應付政
策，這是代理問題存在的原因。健保局利用總額設限，醫院既不能超過總額，又不能減
少服務，成為夾心餅乾，這個代理問題對醫院而言，其實是啞巴吃黃連。
　
第三層是醫院將照顧民眾健康的責任再委託給個別醫師，以薪水為股金，但為了怕超越
總額，因此有些以科部的指標執行率為限制，有些直接以個人的業績總量作管制，當然
代理問題又出現了。醫師與醫院利基立場不同，上焉者為良醫，當然是不理會上述限制，
繼續竭盡所能去服務病患，結果造成個人業績或科部指標超標而被扣除薪水，長久下來
恐怕熱心會冷卻成灰心。中焉者識時務為俊傑，自動「多元微調」，該服務時很用心，
該利用休假來縮減醫療服務量也不手軟。至於下焉者會用什麼方法？或許看一看社會版
的醫療新聞便明白了。
　
醫療的這三層代理關係與代理問題之所以存在，其實也反映出台灣醫療制度設計的特殊
矛盾性。社會是資本主義心態，健保是社會主義架構（總額下分配），但醫療所得（醫
師薪水）卻仍是資本主義的業績導向。因此這些代理問題並非不可解開的死結，但首先
必須確認死結是打在制度面的三層代理關係，再把責任歸屬分清楚，死結自然迎刃而解。
若把一切代理問題歸罪給最下游的醫師，缺少上游中游的醫療制度面改善，導致下游的
再如何自律改善也有極限，恐怕醫療亂象就不會自動解決或輕易消失吧。

              　 (作者／國立成功大學醫學院醫學系教授暨成大醫院骨科主治醫師 )

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