作者Copper (My Way)
看板medache
標題[閒聊] 分享....
時間Sat Mar 14 21:09:11 2009
以下,是拿自己過去3年的經驗,做點分享。
在台灣,有一類的住院病人,病史都長差不多:
Age: >70+
過去都很健康,直到最近一兩年,慢慢地生活功能開始變差,行動力下降,
平常都在診所看病或藥局拿藥,吃什麼藥家屬也不知道,
只知在最近幾天,開始不太吃飯,全身無力,躺床不能動,意識混亂到低下,
於是,就被帶來急診,然後,被收到病房。
病史,通常都無法完整取得(病人drowsiness,來的家屬也不熟),
而急診的檢查,通常都長這樣:
有一點貧血、白血球有點高、Cre 1.2稍差一點、U/A有一點髒 (WBC 20+)、
X光沒有明顯的patch,但就是覺得浸潤好像多了點(也不知是否眼花),
而初步診斷,最常見就是UTI或URI....
在半夜遇到這種病例,怎麼辦?
一開始,我都很想哭,因為,病史實在打不出來....
(不過,到後來,對病歷書寫麻木後,倒也不太在乎了)
漸漸地,才摸出了一點心得,以下,為簡單整理:
一、場景在晚上值班中
1. 先搞清楚負責簽字(有權責)的家屬是哪位,先叫護士把家屬留下。
2. 跟家屬一律告知老年人臥床的風險(痰卡住無法呼吸),一定要有看護在。
3. 請求同意放鼻胃管,若家屬拒絕且態度不友善,一律病歷簽名。
4. 意識不好的病人,至少要排除顯而易見的focal sign(要去動四肢看臉部)
,急診negative的CT,其實不太有什麼保證。
5. 不要太相信病房的SpO2 monitor,有疑慮的,還是動手抽ABG吧,有時候,
CO2就這麼高了起來。(有更多時候,SpO2量起來很差,等插了管,
才發現O2好到暴表)
6. O2 demand是一個最重要的vital signs指標,只要用到mask的,都應該向家屬
告知隨時有插管的風險(其實,意識不好就該講了)。
7. 記得抽:cardiac enzymes, glucose
8. 記得做EKG (你敢說病人一定沒有ACS嗎?)
9. Pyuria除非破表,否則,不要輕易相信UTI的診斷。
10. 血壓正常,但看起來就有點喘,且X光沒有肺炎 -> r/o severe sepsis
(不要相信體溫或白血球,老人家跟年輕人是不一樣的;可測lactic acid)
11. 記得record U/O at least;前6小時尿不到0.5cc/kg/hr的,一律紅色警戒。
(記得追加VBG, potassium)
二、場景在白天上班時
1. 不管是UTI或URI,在住院治療下,應該3天左右就該改善。
2. 反向思考:病人有沒有可能新得了一種癌症,沒被我看到?
(clues: IDA, anemia cause unknown, A/G reverse)
3. 看不太懂病人為什麼沒好轉,或者,病人又出現了怪症狀:
先想藥物或治療的副作用(iatrogenic,什麼都可以發生) -> 最常見
再考慮內分泌或風濕免疫的病->先回床邊找線索,再抽血
4. 跟key person建立基本情感,至少聊一下病人病前的生活型態。
5. 不要忘記nutrition....
6. 不能量體重的,要小心I/O
以上,是臨時想到的,希望有人能補充....
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帥哥出沒....
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◆ From: 140.112.5.84
推 SkyFantasy:學長太強了 03/14 22:29
推 dewenhsu:老人 hydration 一定要注意 I/O, 看過很多灌到喘起來的 03/14 22:55
推 Duarte:五官, 口腔內部, Urogenital 都記得找一找? 有些 focus 躲 03/14 22:56
→ Duarte:在這一些可以看見的 "眼皮底下的角落". 03/14 22:56
推 dewenhsu:鄉下地方有吃草藥的最好驗一下 cortisol level 03/14 22:59
→ dewenhsu:Alcohilism 記得補 thiamine 03/14 23:00
→ dewenhsu:Brain CT 最好還是做, chronic SDH 不一定有 trauma Hx 03/14 23:01
推 dewenhsu:推與 key person 多聊聊, 發病前的病史也很重要 03/14 23:07
→ dewenhsu:台灣漸漸邁入高齡化社會, 這種病人會越來越多 03/14 23:08
推 Duarte:慢慢的會有越來越多缺乏 key person 的人吧:P 03/14 23:15
推 dewenhsu:有一個口訣 AEIOU Tips 03/14 23:28
推 Elleria:推~! 03/15 00:22
→ johnliou:老人的話,如果又有外勞跟著來,有時候cons disturbance的 03/15 00:59
→ johnliou:原因可以靠一枝Anexate找到喔!! 03/15 01:00
推 Maintenance:請問VBG是什麼的縮寫阿@@? 03/15 20:50
推 elsole:venous blood gas 03/15 21:08
推 semilunar:sepsis還是最常見的,Abd.echo可以排一下看有沒abscess 03/15 22:31