推 kuniok:我不爭氣的笑了 12/29 10:08
推 farmer:這一篇真的是道盡審查制度的辛酸...推... 12/29 11:05
推 dewenhsu:推公關費.... 我開過處方只有一個鼻噴劑也被刪 12/29 20:19
→ dewenhsu:理由是病例裏有一行 "nasal polyps" 12/29 20:20
→ dewenhsu:被紅筆圈起來, 旁邊註解 "Surgical indication" 12/29 20:21
我想
我來說一下我的感想好了
先說一下現在的健保審查制度
我剛開業的時候
規定就是新開業的一年內是要月月抽審的
也就是說
每個月固定抽你20件專案申報案件來審查
如果不到20件就全數審查
這邊又要說一下專案和一般件的差別
一般件就是不管你開什麼藥
反正就是依照一天25 兩天50 三天75元的標準給錢
至於專案就是所謂的實報實銷
開什麼藥多少天就依照藥物的健保價給錢
所以
問題就來了
你會報專案的病患大多是藥價較高或天數較多的
可是高藥價的藥物就是審查人員最愛刪的部份
我剛開的時候
有很多人告訴我說
要小心被刪，專案要報要很小心
我也確實又小心又保守
第一個月只報18件專案
所以就全數審查
但是
會報專案當然就是開鼻子過敏的噴劑，氣喘控制藥物和做過敏測試抽血
350~150 800~1500 1500~
結果第一個月的審查回來我簡直快哭了
因為所有噴劑，抽血，氣喘藥全數刪除
原因是：你才剛看這病患一兩次，如何確定他有過敏，開不必要的藥物和檢查
問題是，這些病患有很多是本來就在別的地方看過一直用這些藥物啊
或是他的病程敘述就很符合啊，而我病歷都有寫啊
申覆吧
我還附上部份病患在哪一家院所診斷並長期拿藥喔
就只差拿不到那邊的病歷(因為病患從台北搬到台中啊)
第一個月的申覆，答案是：全數維持原議，不用多說，他也沒給理由，就是
直接蓋個章，維持原議
接下來，我只好更小心，甚至有些病患要換診所拿藥
我都只能慢慢解釋，要他先在這邊建立病歷
表示使用口服藥控制無效才開噴劑
也被病患罵很多次，說我都用幾年了你還不開
刪除的狀況依然讓我心痛了兩三個月，也寫了幾個月的申覆
被刪了幾萬常只拿回幾百
後來
我想通了
你既然要固定抽20件
那我高價藥開20件你也抽20件
我高低價混開200件你也抽20件
所以我就開始把一些接近75元或稍有超過但我之前怕審核而自行吸收的案件
全報上專案
就看你抽得到幾件
果然就比抽不到高價案件
所以被刪的錢數也變少了
但是
接下來的核刪理由就更好笑了
比如說：1. 咳嗽時就只能止咳化痰選一種報，你如果同時報止咳藥和化痰藥
就會被當成藥性相同重覆開藥，刪！
2. 一般感冒使用藥價過高，代表性刪除化痰藥(不用管需不需要只需管藥價)
3. (我同學遇到的)同樣診斷使用過多同種藥物(啊過敏性鼻炎不都用同種噴劑，
診所還有資本進各種廠牌喔)
4. 我幫27歲的病患抽血驗過敏原，刪除原因是：病患已經27歲，不可能到現在
還不知道自己對塵蹣過敏，此屬不必要之檢查，故此刪之。那不知道誰可以
活個幾十歲就完全知道自己對什麼過敏喔。
5. 我幫10歲病患驗過敏原，刪除原因是：過敏的治療，並不會因為知不知道
過敏原是什麼而有不同藥物，此為不必要之檢查，故此刪之。那病患平時都
不用避開過敏原了。
6. 同月的另一病患，我開過敏控制藥物給病患，刪了，理由是：知道病患有
過敏，應先教導病患其他預防過敏的方法，如避開過敏原。
看到矛盾了吧
但是一樣
申覆維持原議
因為審查也有業績壓力，他就是要刪固定百分比
所以我甚至有學長
會說故意留幾個給他刪
以他的說法叫做 公關費用
所以說到審查，其實有時候我會覺得
反正錢就握在他們手中
他想給你就給你
不想給你你也要不到
反正還可以代表性刪除
你寫申覆寫半天
他只要蓋個維持原議的章就好了
所以
我現在就是他寄來說要審我就寄給他審
但是要報之前我一定會努力的一份一份看過
就等著他說要審
至於怎麼審？
合不合理？
我想，不用計較，笑一個吧
※ 引述《homozygote (漸漸變少的日子)》之銘言：
: 我是社工系的學生
: 最近在作有關健保制度的問題報告
: 發現健保的審查制度
: 算是一個缺陷
: 但因為能找到的資料大都付之闕如
: 所以是不是能有人幫我舉個例子
: 或是講些相關的東西
: 畢竟這個報告讓我頭痛很久了
: 謝謝各位
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