經過三次更審終於定讞了
就把各審時間,現存連結
以及最後一次二審判決貼出來
臺灣士林地方法院刑事判決 八十五年度訴字第二五一號
【裁判日期】850930
臺灣高等法院刑事判決 八十五年度上訴字第五四○九號
【裁判日期】870728
最高法院刑事判決 八十九年度台上字第六七五五號
【裁判字號】89,台上,6755【裁判日期】891109【裁判案由】業務過失致人於死
http://tinyurl.com/3bqroj
http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TPS&v_sys=M&jud_year=89&jud_case=%e5%8f%b0%e4%b8%8a&jud_no=6755&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw=
臺灣高等法院刑事判決 八十九年度上更(一)字第一一三五號
【裁判字號】89,上更(一),1135【裁判日期】901218【裁判案由】過失致死
http://tinyurl.com/34dfkn
http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TPH&v_sys=M&jud_year=89&jud_case=%e4%b8%8a%e6%9b%b4(%e4%b8%80)&jud_no=1135&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw=
最高法院刑事判決 九十一年度台上字第三二七九號
【裁判字號】91,台上,3279【裁判日期】910613【裁判案由】業務過失致人於死
http://tinyurl.com/33ojfe
http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TPS&v_sys=M&jud_year=91&jud_case=%e5%8f%b0%e4%b8%8a&jud_no=3279&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw=
臺灣高等法院刑事判決 91年度上更(二)字第513號
【裁判字號】91,上更(二),513【裁判日期】940329【裁判案由】過失致死
http://tinyurl.com/3ceqqt
http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TPH&v_sys=M&jud_year=91&jud_case=%e4%b8%8a%e6%9b%b4(%e4%ba%8c)&jud_no=513&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw=
最高法院刑事判決 九十四年度台上字第五三三二號
【裁判字號】94,台上,5332【裁判日期】940929【裁判案由】業務過失致人於死
http://tinyurl.com/2kcq6c
http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TPS&v_sys=M&jud_year=94&jud_case=%e5%8f%b0%e4%b8%8a&jud_no=5332&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw=
臺灣高等法院刑事判決 94年度重上更（三）字第184號
【裁判字號】94,重上更(三),184【裁判日期】951024【裁判案由】過失致死
http://tinyurl.com/32v4sa
http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TPH&v_sys=M&jud_year=94&jud_case=%e9%87%8d%e4%b8%8a%e6%9b%b4(%e4%b8%89)&jud_no=184&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw=
【裁判字號】 94,重上更(三),184
【裁判日期】 951024
【裁判案由】 過失致死
【裁判全文】
臺灣高等法院刑事判決 94年度重上更（三）字第184號
上 訴 人 臺灣士林地方法院檢察署檢察官
上 訴 人 己○○
即 被 告
選任辯護人 黃韋齊律師
林永頌律師
張家琪律師
上 訴 人 癸○○
即 被 告
選任辯護人 許中銘律師
被 告 子○○
選任辯護人 黃清濱律師
蘇嘉瑞律師
上列上訴人等因被告業務過失致死案件，不服臺灣士林地方法院
85 年度訴字第251號，中華民國85年9月30日第一審判決（起訴
案號：台灣士林地方法院檢察署85年度偵字第782號），提起上
訴，經判決後，由最高法院第三次發回更審，本院判決如下：
主 文
原判決關於己○○、癸○○、子○○部分撤銷。
己○○、癸○○、子○○從事業務之人，因業務上之過失致人於
死，各處有期徒刑壹年，均緩刑參年。
事 實
一、己○○自民國（下同）82年11月起，擔任行政院國軍退除役
官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮民總院）放射
線部主任，為該部最高行政主管。癸○○自83年7月起，擔
任該醫院放射線部主治醫師。子○○自84年7月1日到職，擔
任該醫院放射線部住院醫師。84年間，臺北榮民總醫院為提
昇電腦斷層掃瞄之影像品質及縮短檢查之時間，自國外引進
超快速電腦斷層攝影機（ＵＦＣＴ）一部，安置於放射線部
第46檢查室，因該新型機器能快速重組影像，除可作為頭部
、胸部、腹部之檢查外，對於心臟之檢查尤有助益，己○○
乃指派癸○○負責該部機器之使用、規劃、改進及協調事誼
，並於84年5月初開始試機。該新型機器因掃描速度極快，
病患如須注射顯影劑，則須借助電子自動注射機，將顯影劑
打入體內，利用顯影劑在血液中有效濃度期間內掃描，以獲
得較佳品質之影像。而該自動注射機之原廠設計，係先經由
裝有顯影劑之注射筒，連接螺旋導管、三向接頭、延長線、
小針筒、留置針，將顯影劑打入病患體內，進行電腦斷層之
掃描，以達診斷效果。因顯影劑之靜脈注射屬於侵入性之醫
療行為，對於病患有可能造成感染，故於該機器所附使用手
冊已明確記載注射筒及螺旋導管，屬於丟棄式器材，不可連
續及重複使用，以避免發生感染而危及病患之健康。詎因當
時該機器檢查費受限於無法請領健保給付，己○○乃指示所
屬除非導管器材毀損或顯受感染，可以使用消毒方式代替「
一人一套」之使用原則，以避免器材之浪費。又職司該機器
管理之癸○○為達到己○○節省耗材之指示，乃於設計上開
機器之使用規範時，竟未遵守「無菌觀念」之最高指導原則
，使用一人一套注射導管為病患檢查，亦未依部主任己○○
指示要求護理人員落實注射導管之消毒方式重覆使用。因而
疏於注意注射機可能於注射顯影劑過程中發生感染之難以控
管情事，而未能落實徹底執行導管及注射筒使用一次即應更
換或落實消毒使達無菌狀態之規定，僅明定每半天由護士更
換一次，如遇損壞或特殊狀況時，由線上操作之醫師臨時決
定更換之原則，指示僅於每日上、下午各更換一次。而己○
○本其部主任之職責，原應注意督導該部機器之操作方法是
否符合確保病患安全之要求，且已明知癸○○所規劃之上、
下午各使用一套方式並不符合「無菌觀念」，又未深入了解
督導護理人員對於其指示導管消毒以達無菌狀態使合於可重
複使用之要求。嗣於84年10月間有自非洲奈及利亞感染瘧疾
傳染病返國之病患李春風至臺北榮民總醫院急診，當時李春
風已呈現忽冷忽熱、黃疸等病情，但尚未被判定感染瘧疾前
，於同月5日13時20分許，被安排至放射部第46室接受肝臟
、腎臟之電腦斷層掃描檢查，由當時輪值之住院醫師子○○
負責檢查，明知該自動注射機之使用常規雖係每半天更換一
次注射器材，但非一成不變，仍應基於無菌觀念，本於專業
知識，如有情狀足疑受檢查者，可能是傳染病之帶菌者，其
傳染原蟲可藉由血液傳染時，應自行決定更換注射器材以避
免後檢者受到感染。竟於對李春風檢查時疏未注意李春風之
送檢基本資料載有係從傳染病肆虐之非洲地區返國並呈現發
燒症狀，有可能罹患傳染性疾病竟未能發覺，而於李春風實
施電腦斷層檢查時，因含有瘧原蟲之血液回流至注射筒，連
接螺旋導管，因而污染注射系統及顯影劑。子○○於為李春
風檢查後，未能提高警覺，堅守一人一套之無菌原則，將使
用於李春風注射導管更換，仍沿習不適當之成規，未立即指
示護理人員更換注射器材，致其後接續使用該儀器室之另一
住院醫師辛○○（於87年4月13日注射氯化鉀中毒自殺死亡
，已經本院前審判決公訴不受理確定在案）於同日14時5分
、17時5分、17時30分、17時50分、19時2分、19時30分許，
先後以該感染有瘧原蟲之注射器材，依序為病患張文強、丁
○○、丙○○、戊○、黃李琇、乙○○注射顯影劑作電腦斷
層掃描檢查時，均受瘧疾感染，其中丁○○、丙○○、戊○
、乙○○四人且發病死亡（張文強、黃李琇感染造成傷害部
分，未據提出告訴）。
二、案經臺灣士林地方法院檢察署檢察官自動檢舉提起公訴。
理 由
一、刑事訴訟法已於92年1月14日修正通過，其施行法第7條之3
規定：民國92年1月14日修正通過之刑事訴訟法施行前，已
繫屬於各級法院之案件，其以後之訴訟程序，應依修正刑事
訴訟法終結之。但修正刑事訴訟法施行前已依法定程序進行
之訴訟程序，其效力不受影響。因此在92年1月14日前本院
前審、原審偵審前所調查證據，均得採用，合先敘明。
二、訊據上訴人即被告己○○、癸○○及被告子○○固坦承於本
件案發當時分別擔任臺北榮民總醫院放射部主任、主治醫師
、住院醫師之職務，且就丁○○、丙○○、戊○、乙○○四
人，係於上開時間在臺北榮民總醫院第46檢查室因作電腦斷
層掃描，使用電子自動注射機，感染瘧疾導致死亡之事實不
諱，但均矢口否認有何過失致死之犯行。己○○辯稱：僅負
責行政督導之責，於本案超快速電腦斷層攝影機購入之初，
其即指派並授權癸○○醫師全權負責該部機器之使用、規劃
、改進及協調之業務，其就放射部電腦斷層室注射導管器材
如何更換問題，從未作任何指示，亦不知注射器材之使用方
式，而係由負責該部超快速電腦斷層攝影機之癸○○直接督
導，亦從未有人向其反應過注射導管之使用方式有不安全之
情事，其對病患之安全向來重視，不會因成本考量而作不當
之指示，況醫療靜脈注射是獨立訓練操作的項目，線上執行
醫師及當班醫師要負責檢查醫療器材的安全，第一線醫護人
員本其職權及無菌觀念應可自行決定何時及如何更換，第三
人無權亦無法干預，本件事故之發生係因主治醫師癸○○未
善盡督導之責，且隱瞞護理人員之反應，指示護理人員將注
射導管重覆使用又未落實消毒使達無菌狀態，及第一線醫護
人員未嚴格遵守「無菌觀念」所致，非可歸責於其本人，其
職司醫療行政事項之處理，而本件自動注射器材之更換，乃
屬醫療行為，應由主治醫師及線上的執行醫師負其責任，與
其執掌之行政事項無涉，亦非其所能干預。至證人甲○○所
為曾向其反應注射導管使用方式不安全之證詞，亦係前後矛
盾，且所述之與其見面地點亦與常情有違，是否挾怨報復，
恐非無疑云云。癸○○辯稱：（一）臺北榮民總醫院放射線
部之電腦斷層室未有主管編制，業務由部主任己○○兼管，
一切電腦斷層掃描檢查業務，己○○瞭若指掌，所有之作業
規劃、管理制度也都由其親自裁決，彼當時為榮總新進主治
醫師，既非單位主管，己○○亦未曾授權委派彼主管負責該
部機器之使用、規劃、改進及協調之業務，故彼對該部機器
並無何管理監督權，何有違背注意之義務。（二）注射器材
多久更換一次，放射線部門並無明確規定，彼不曾於會議中
作過類似建議，亦無權召開會議或下達命令，況於實際個案
，使用器材有更換必要時，任何護士、醫師均得自行決定之
，彼對於器材之使用並無監督之權限，使用者亦無服從之義
務，故半天更換一次之常規即令屬實，非彼所決定，亦非屬
彼監督之權責，何況本件事故當日，彼並非排班之線上醫師
，彼當時不在現場，亦非輪值之主治醫師，自無監督之可能
。（三）有關注射器材之使用，應一人一套以避免感染，護
理人員不曾向彼作過反應，何況部務會議，按月召開，如有
意見儘可提出，豈有捨正式管道不走而私下向無權決定之彼
本人反應之理。（四）本件醫療行為發生死亡結果，在於執
行醫師注射顯影劑發現回血情形時未能立即更換器材所致，
此為事故發生之獨立原因，故即使未按使用手冊所載而更換
器材，此種消極之不作為與結果之發生並無相當因果關係，
依刑法不純正不作為犯之理論，彼亦不負過失致死之罪責。
本案不幸事件發生洵因臺北榮民總醫院一連串行政及執行上
之疏失所致，與彼無涉云云。子○○則辯稱：（一）臺北榮
民總醫院放射線部於84年8月8日示範如何操作該自動注射器
，當時就連續重複使用這些器材，並將注射筒裝滿200cc之
顯影劑，可連續供數位病人使用，而非僅裝置一位病人所需
之約60cc而已，而無菌觀念應係由部主任基於專業考量及判
斷後所作的決定，伊無權決定使用方法。此外，醫院並未發
給操作手冊，伊之操作完全符合醫院之指示及示範當日所作
之操作方式。本案結果之發生實係主管階級決策不當所致，
伊本於信賴原則及分工的觀念，完全依規定執行檢查業務，
不應負過失罪責。（二）伊當時不知李春風已感染瘧疾，因
之造成污染顯影劑導致嗣候產生感染事件之發生，可能係肉
眼無法辨識之血液回流，伊已盡到注意義務，況當時伊僅係
尚未取得專科醫師執照之住院醫師，當時在其他醫院或臺北
榮民總醫院其他部門（例如該部第43、44、45檢查室），注
射器材均是一位病人使用一套，只有在該院放射線部第46檢
查室是例外，放射線部所有醫師在第46檢查室，都是連續重
複使用同一套注射器材替病患注射顯影劑，伊基於醫療倫理
觀念，完全依循院裡之作業規定執行醫療業務，況部主任己
○○於晨會時有宣布注射時可以回抽，亦可不回抽，因臺北
榮民總醫院係用留置針注射顯影劑，內針與外針係呈封閉狀
態，且李春風係自其他部門轉診而來，當時手上已經注射有
留置針之軟針，故伊事實上並未回抽，而係直接將顯影劑注
射入病人體內，伊根本不可能看到病患血液回流之情形云云
。
三、惟查：
（一）我國近三十餘年來為瘧疾絕跡地區，從未發現本土病例。
被害人張文強、丁○○、丙○○、戊○、黃李琇、乙○○
等六人未曾出國，因於上開時間在臺北榮民總醫院，接續
於在非洲奈及利亞感染瘧疾返國之病患春風之後，使用同
一套注射器材注射顯影劑，接受電腦斷層掃描檢查，因李
春風所帶瘧疾原蟲感染注射導管及顯影劑，致感染瘧疾，
其中丁○○、丙○○、戊○、乙○○等四人因而不治死亡
，張文強、黃李琇因之影響身體健康等情，業據己○○、
癸○○、子○○所是認，並有被害人病歷表、及均載明直
接或其他引起死亡原因為瘧疾之死亡證明書在卷可憑（見
他字卷第194、343、290頁）。
（二）本院更一審於90年4月11日上午為瞭解本案機器之實際操
作過程，親自前去該院放射部進行瞭解，於勘驗當時，證
實進行顯影劑注射時所有注射導管內三段式開關應均確定
被打開，俾使顯影劑能自上端之注射筒內注入病患體內，
所以整條二段式導管已呈相通狀態（案發時係使用二段式
導管，並非三段式導管）若受檢患者為傳染病帶原者，此
時整條導管即可能因回血遭受污染，有勘驗筆錄及照片可
稽。（參見本院更一審卷一第170-183頁所拍攝編號11、
12、13、14、15、16照片）。
（三）證人即案發時擔任放射線部護士庚○○於本院更一審訊問
時證稱：「我們護理人員於靜脈注射打進留置針時，通常
會稍微反抽，我們有看到針頭底下的連接管有稍微回血後
，我們會把鹽水往裡推後就關住栓頭，把病人推入檢查室
等候檢查，之後由醫師要接藥時，要打開栓頭及空針之後
再反抽，確定回血後才能接上機器的連接管等語（見本院
更一審卷一第138-142頁），證人陳良光醫師（新光醫院
放射線科主治醫師）於本院更一審90年1月19日訊問時證
稱實施顯影劑注射時一定要確定有回血方可表示有將針打
到靜脈血管內等語。（本院更一審卷一第92頁、第95頁）
。足證本件自動注射機施行靜脈注射回血乃必然現象。
（四）子○○醫療行為過失部分：
1、醫師執行醫療業務時，本即應投以高度之注意義務，以預
防所使用之注射器材遭受感染。而本件注射顯影劑之行為
，係屬於「侵入性」之醫療動作，造成回血結果，產生感
染之可能性甚高，被告子○○於進入台北榮民總院前，曾
擔任新光醫院近2年之放射診斷科住院醫師，有該院90年1
月10日 (90)年新醫人字第024號函可稽 (見本院更一審卷
二第76頁)，且其自承於案發當時伊已明知在其他醫院或
臺北榮民總醫院其他部門，所使用之注射器材均是「一人
一套」，不可連續重複使用，唯獨該院放射部46檢查室所
使用之注射器材是重複連續使用，僅上、下午各更換一次
而已等語（參本院更一審卷一第57頁），足見被告子○○
當時本於所受醫學訓練，已知悉並明瞭該部第46檢查室當
時所實施之連續重複使用注射器材之舉措並不符合「無菌
觀念」之要求，對於病患之安全將可能造成危害，遑論伊
於84年11月7日偵查中亦自承曾經於操作該部機器時，發
見在三向接頭有病人回血之血漬，所以有請護士更換器材
，伊於晚上值班時，沒有護士一同值班，伊看到注射筒內
的活塞有斷裂、脫落，伊也自己更換過器材等語（見他字
586號卷第85頁反面）。足見雖該部關於是項注射器材之
使用，未明確規定應貫徹「一人一套」之無菌觀念，不可
連續重複使用，固屬不當，但該部亦未曾強制規定不得隨
實際需要更換是項器材無疑。
2、本案病患李春風自非洲奈及利亞回國，經安排至該部電腦
斷層掃描檢查，則被告子○○於為李春風實施電腦斷層掃
描時，因李春風申請檢查基本資料所載當時之病情為「發
冷發熱及黃疸」，並懷疑肝臟感染，乃經安排前去放射線
部作肝臟及腎臟電腦斷層進一步檢查，則被告子○○依照
李春風所呈現出之病情與瘧疾所呈現之病情相同及李春風
自述由非洲返國等情，已足疑有感染瘧疾之可能，竟疏於
提高警覺，作預防感染之更換注射導管器材防範措施。有
李春風於84年10月5日作電腦斷曾描前之護理病歷紀錄 (
見卷外證物箱李春風病歷資料)及臺北榮民總醫院90年4
月30日（90）北總放字第03967號函所檢送之李春風檢查
申請基本資料可稽。
3、臺北榮民總醫院為大型醫學中心，有關專業醫療業務係由
部內各層專科之科主任領導，以主治醫師為主軸，住院醫
師則負責第一線執行，並由負責之主治醫師及住院醫師依
其專業知識、臨床狀況及當時注射器之實際狀況自行決定
是否更換，臺北榮民總醫院放射部操作自動注射機之常規
雖每上、下午更換一次注射筒及連接螺旋導管之注射器材
，但此項常規並非一成不變，仍得依具體情形需要而隨時
更換等情，業據子○○供述綦詳，已如前述，並經證人庚
○○於本院更一審訊問中證述屬實 (參見本院更一審卷一
第139頁)，足證子○○身為該項檢查顯影劑注射之執行醫
師，自應基於醫療實際需要，本於其專業考量決定是否更
換注射器材，自不得呆板地以奉行此項上級主管所定上、
下午各使用一套之常規不渝，即可免除因本件醫療行為過
失所應負之法律責任。
4、被告子○○於操作超快速電腦斷層掃描儀檢查時，未落實
將自動注射機之注射筒及螺旋導管使用一次即予丟棄之「
無菌觀念」，視實際情形需要隨時更換，竟連續重複使用
該注射器材，為李春風檢查完畢後，竟疏於注意當時所使
用之導管因回血而遭到污染，因而未指示護理人員隨即更
換注射器材，終釀成本件不幸事件，伊應擔負過失致死之
責至明。
（五）己○○醫療行政管理過失部分：
1、臺北榮總放射線部為提升電腦斷層掃描之影像品質及縮短
檢查之時間，自國外引進超快速電腦斷層攝影機（ＵＦＣ
Ｔ）對於心臟之檢查非常有幫助。己○○為臺北榮民總醫
院放射線部主任，承院長、副院長之命與指導監督，處理
下列事項：（一）主管業務之策劃、推進與建議、（二）
所屬醫師與職員工作之調配、監督與考核、（三）放射部
學術、技術之指導與訓練、（四）行政事務之處理。（五
）上級指派或臨時交辦任務等事項，此有臺北榮民總醫院
90年4月24日（90）北總放字第03842號號函所檢送之「員
工職掌與職權」可稽。對本件機器之採購及其後使用、操
作，自有指導、監督之責。
2、該超快速電腦斷層攝影機，係以自動注射機為病患注射顯
影劑，所使用之注射筒及螺旋導管，係屬丟棄式器材，使
用一次即須加以丟棄，不可重覆連續使用，此於器材外包
裝上確有特別註明，該機器之使用手冊內亦明確記載斯旨
，有該器材扣案及使用手冊附卷足資佐證，並經本院前審
函台北榮民總院函復稱自動注射機之三向接頭是一種很普
遍而方便使用之耗材，…是屬注射耗材，所以執行注射之
醫護人員須依無菌觀念操作使用，此有該院93年12月20日
北總放字第0000000000號函在卷可參。復經供貨廠商羅進
貴及該部護理長甲○○證述在卷（參見原審85年4月24日
訊問筆錄，卷第205頁反面至206頁、84年11月7日偵查筆
錄，他字卷第56頁至58頁）。
3、該種注射筒、導管每組進價新台幣3百元，但因廠商未能
提出海關進口報單、衛生署許可證、售價計算公式等資料
，乃無法於規定之電腦斷層檢查費用外，另以特殊材料項
目請領健保給付，只能列於支出費用項目攤銷，亦據證人
即案發時榮民總醫院會計主任易屏東證述明確（參見他字
卷附84年12月29日訊問筆錄，第339頁），並有中央健保
局90年6月20日健保醫字第0000000000號函附本院卷可稽
(見本院更一審卷二第12頁)。
4、超快速電腦斷層攝影機臺大是第一部，榮總是第二部，其
所使用自動注射器，與普通用完就丟棄的注射筒不同，材
質比較好，比較貴，器材比較不容易拿到，用完後會馬上
清洗送瓦斯氣體消毒，再使用不會有安全問題，臺大醫院
之前也是使用消毒法處理自動注射器、注射筒的問題等語
。業據證人即案發時擔任臺大醫院顯像醫學部主任（現任
新光醫院影像醫學部主任）丑○○於本院更（三）審到庭
結證綦詳 (見本審卷三，95年8月15日筆錄)。並有臺大醫
院84年11月29日（84）校附醫秘字第18361號函附卷可稽
（見他字卷291頁）。足證自動注射器，依製造廠商之使
用說明，本於無菌原則，固應以「一人一套」使用。惟若
能徹底於用後消毒使達無菌狀態，並非不可行。是己○○
於該自動注射器受限於健保不給付情況下，囑所屬以消毒
方式以達重複使用之目的，苟能落實執行使處於無菌狀態
，亦不可能發生感染情事。而其確有指示部內護理單位及
時任機器管理負責人之癸○○醫師以消毒方式重複使用，
雖事後未據護理部門落實執行，並使之達無菌狀態之情，
已據證人甲○○證述屬實 (見本審卷三第10頁反面)。
5、該部斷層掃描攝影機，使用自動注射器，並未以「一人一
套」原則進行病患檢患，且為己○○所知情已據證人甲○
○在本院更（三）審證述綦詳 (見本審卷三第9頁)。又在
癸○○管理下，原則上以上、下午各一套之方式使用，使
顯影劑行靜脈注射感染風險提高（詳後述癸○○部分）。
加之己○○身為放射部主任，採購本件機器目的、功能，
使用當亦知稔，竟宥於健保給付對於本件器材之限制而未
基於行政監督立場，對於所屬使用上、下午各一套之方式
提出禁止，顯有行政疏失，又指示用後消毒方式以代「一
人一套」使用原則，卻未落實執行，亦經證人林志文醫師
、及已死亡之壬○○醫師分別供證在卷（見他字卷第186
、188頁，偵查卷第12頁反面）。是己○○亦難以曾要求
所屬行消毒方式而卸免責任。
6、己○○對於該部第46檢查室之注射器材使用是否應貫徹「
一人一套」以維護病患之安全，自有權決定；又觀之卷附
系爭消耗性注射器材之「物料申購單」、非消耗性材料請
購單上單位主管簽名欄亦均蓋有「放射線部部主任己○○
」之職章，該項注射器材之申購既應經被告己○○核章後
始得辦理，則被告己○○由該項器材之申購數量，對於該
部第46檢查室注射器材之使用方式並未貫徹「一人一套」
之原則，且對於所屬未依指示確實作好注射筒消毒方式以
供重複使用之需，迭據證人甲○○反應要求「一人一套」
以防感染，自應知之甚明。己○○既係臺北榮民總醫院之
放射線部主任，則對在該部檢查病患之安全，自應負督導
、注意之責，如有所屬反應或本其職務知悉檢查過程中有
何足生危害安全之情事，當應特加注意、了解、改進，如
疏於注意，且又無不能注意之情事，對於自動注射機之使
用未要求一人一套，又未能督促所屬落實器材消毒程序，
致發生感染事故，自當負醫療行政管理過失之責。
7、雖被告子○○因操作該自動注射器發生回血致注射導管與
顯影劑感瘧疾原蟲，未警覺感染及堅持無菌注射之原則致
接續檢查之丁○○等四人感染瘧疾發生死亡結果，而應負
過失致死責任。惟其操作自動注射器，恪於院內規定「一
人一套」原則，致在隨機應變上發生欠缺危機意識有以致
之，是己○○此一行政管理疏失，自不因子○○之醫療疏
失而生影響。對於丁○○等4人死亡自應負過失責任。
（六）癸○○醫療行政管理過失部分：
1、癸○○自83年7月起，擔任臺北榮民總醫院放射部主治醫
師，依照該院〝員工之職掌與權責〞之規定，處理（一）
依每月公布之醫師週排班表、每月值班表與代班表執行病
患各項檢查、判讀，以及介入性治療、同時指導、監督一
起工作之住院醫師、實習醫師、技術人員及護理人員，以
維護安全、品質與效率。（二）對住院醫師、實習醫師與
見習醫師之教學訓練。（三）上級指派或臨時交付任務。
2、臺北榮民總醫院於84年間自國外引進超快速電腦斷層攝影
機（ＵＦＣＴ），因電腦斷層室並無科主任之編制（於74
年8月即刪除主任編制），此有卷附台北榮民總醫院放射
線部簡介足憑，而被告癸○○為原三軍總醫院之醫師，對
於人體心臟特別有研究興趣，所以部主任己○○乃指派癸
○○負責該部機器之使用、規劃、改進及協調之業務，亦
即該部機器管理之負責人，分經己○○，及案發時擔任護
理長之甲○○證述在卷 (參本院卷三第5、6頁反面)。又
癸○○自承該部機器是由被告己○○指派其出面代表該部
會同醫院其他部門共同驗收及曾於注射導管請購單上核章
屬實。有台北榮民總醫院重大設備添購紀錄可憑，足以證
實被告癸○○確係該超快速電腦斷層攝影機之主要負責人
，雖彼非臺北榮民總醫院編制上之主管，亦未正式受有派
令，然彼既受部主任己○○之指示而主司其事，彼身為放
射線部成員之一，依照臺北榮總醫院所頒放射線部「員工
之職掌與權責」主治醫師權責（五）：上級指派或臨時交
辦任務之規定，彼對於該部機器即有管理監督之權責，並
負有避免事故發生之注意義務，因此彼對該機器如何使用
、管理，使用過程所產生之問題，自應擔負解決、改善之
責。
3、本件發生感染事件之現場負責工作人員配置之情形為：全
責醫師－科主任王家槐，職責為督導檢查進行，病患檢查
中之安全與報告製作（0800：－17：30）；第一位值班實
際操作注射之住院醫師子○○，執行顯影劑注射工作（08
：00－13：30，18：30－22：00）（參見他字卷第253 頁
）。惟查，王家槐係擔任放射線部泌尿生殖放射線科主任
，其雖於案發當日輪值46檢查室主治醫師，負責為實行第
一線操作醫院醫師之臨床督導，與影像判讀。有關該機器
之管理與使用方式之行政管理部分，既屬癸○○權責範圍
，已如前述，則此一行政管理發生責任部分，自與王家槐
無關。癸○○以其非在現場負責之主治醫師而主張免責，
究非可採。
4、該超快速電腦斷層攝影機，係以自動注射機為病患注射顯
影劑，所使用之注射筒及螺旋導管，係屬丟棄式器材，使
用一次即須加以丟棄，不可重覆連續使用，已見前述。癸
○○亦坦承看過該器材之使用說明知悉該項注射器材使用
一次即須丟棄云云（參見他字卷附84年11月4日、同年月
17日、85年1月24日訊問筆錄，第47頁、第214頁至215 頁
、85偵782卷第14頁）。又在84年8月初，身為該部護理長
之證人甲○○曾向癸○○反應稱應以一病患使用一套注射
器材較為安全，且為加強渠之說服力，並曾請該器材之出
售廠商老達利貿易股份有限公司副理羅進貴特別對癸○○
加以說明，試圖說服癸○○改變器材使用方式一節，亦據
證人羅進貴於檢察官偵查時證稱略謂：因當初跟國外供貨
廠商交易時，製造商有特別說明，當體外壓力與造影劑壓
力相等時，細菌有可能經由導管從體內到造影劑內造成感
染，美國曾經發生過例子，所以國外廠商要求我們一定要
跟客戶特別強調，所以我賣給榮總時有特別向他們強調該
注射器材屬於拋棄式，不可重複使用，但癸○○僅表示器
材單價過高，未予採納云云（參見他字卷附84年11月8日
訊問筆錄，第113頁），核與證人甲○○之證言內容相符
(見本審卷三第7頁反面)。是被告癸○○於本件不幸事件
事發前，早對於該注射器具之正確使用方法應為使用一次
即丟棄之情形應有所認識。按被告癸○○既承部主任己○
○之命擔任該機器管理之主要負責人，已如前述，且已有
多年醫療實務經驗，身為主治醫師，本彼醫學專業知識及
經驗，理應考量注射器材重覆使用可能危及病患健康之風
險，原則上應遵循使用手冊所載及供貨廠商之交代之使用
方式，注射器材於使用一次完畢後即須加以丟棄，不可重
覆連續使用之規定，詎彼任令使上、下午各使用一套成為
該機器操作注射器之常規。又於自承張主任指示以消毒方
式使可重複使用時，卻未見要求護理部門落實執行（見他
字卷第215頁末行）。其顯為應注意，並能注意，竟疏於
注意，於經上級指派並授權彼負責規劃該部機器之操作使
用方式時，卻未遵循每一名病患使用後即更換注射器材之
原則，以防範事故之發生，彼有違反注意之義務，至為明
顯。彼容任該部裡同仁「重複」使用應丟棄之有感染可能
之注射器材，且「連續」使用之，終釀成本案不幸事件，
彼自難辭醫療行政管理過失之責。
（七）本件感染不幸發生，應係被告己○○、癸○○在醫療行政
管理上加上被告子○○在醫療行為執行作業一連串之疏失
所造成，茍其中一個環節已盡到注意義務均不致釀成此一
不幸事件。換言之，被告己○○身為該部之最高主管，癸
○○受命為該新購機器之管理負責人，對於該項器材之使
用方式早已有所知悉，且有權決定該項器材之使用方式，
且其本於多年之醫療實務經驗及所具備之豐富醫學常識判
斷，應已明暸應嚴格實施「一人一套」注射器材之使用方
式方或縱未能實施一人一套，亦應落實消毒使達無菌狀態
，方能貫徹「無菌觀念」，病患之安全因之方得以獲得確
保。又己○○、癸○○二人基於其行政權責，其應注意該
部注射器材使用方式是否已達到病患安全維護之要求，且
能注意，竟而疏於注確信以為不會發生上揭不幸結果，終
釀成本案死亡悲劇，其就本案醫療感染死亡事件之過失犯
行，殆無疑義。
（八）按刑法第14條規定：行為人雖非故意。但按其情節應注意
，並能注意，而不注意者，為過失。行為人對於構成犯罪
之事實，雖預見其能發生而確信其不發生者，以過失論。
同法第15條第1項亦規定：對於一定結果之發生，法律上
有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結
果者同。所謂「對於一定結果之發生，法律上有防止之義
務」，此種作為義務，雖不限於明文規定，要必就法律之
精神觀察，有此義務時，始能令負犯罪責任。（最高法院
31年上字第2324號判例參照）。綜上所述，被告己○○職
司臺北榮總放射部部主任，對該部之行政、醫療均負有監
督及決策之責，被告癸○○承部主任之命，負責超快速電
腦斷層攝影機之運作、聯繫，被告子○○係線上操作執行
之醫師，渠等對該部機器運作過程中所可能產生之問題，
均應隨時注意及採取防範、改進措施，詎被告己○○、癸
○○於下屬對原採用之注射方式認有安全之顧慮而提出反
應後，竟疏未妥加研探問題之所在，使達到無菌之注射狀
態，囿於醫療費成本之考量，顯然未盡醫療行政管理之責
，未能採取一人一套無菌觀念之原則，或落實消毒使達無
菌狀態，使為第一線執行注射之住院醫師恪於放射部「上
、下各使用一套」原則情形下，而怠於注意提高警覺，對
於可能感染之情況採取防範措施，導致本案發生，自有過
失。而子○○竟墨守該部之陋規，並未本其專業知識於發
現李春風病情可能已自非洲地區感染傳染性疾病，因而基
於職業本能自行決定更換注射器材，則當不致發生四位病
患因感染瘧疾及因本身罹患他病抵抗力較弱而加速死亡之
結果。亦未盡醫療行為應本無菌原則，病人至上之理念，
其有醫療行為過失至明。是本件被告三人所辯均屬卸責之
詞，不足採信，其等之過失犯行甚為明確，應依法論科。
（九） 該院95年10月5日接續於李春風之後，接受顯影劑注射檢
查者，依序為張文強、丁○○、丙○○、戊○、黃李琇
、乙○○、馮照林等人，而李春風於同日下午經檢驗證
實感染瘧疾，半月後，陸續證實除馮照林以外之六人，
均未曾出國，確先後數天發現感染瘧疾，有臺北榮民總
醫院調查報告可稽（見他字卷第10頁），其中丁○○於
84年10月23日死亡，丙○○、戊○於10月24日死亡，乙
○○於10月25日死亡，張文強、黃李琇則幸未死亡，另
依死亡者之病歷資料，均為肝腫瘤、或肝癌、前列腺癌
之患者，其身體之抵抗力較之無腫瘤之患者張文強、黃
李琇低，故其於遭受感染後，因而死亡，黃李琇之症狀
較輕，係膽囊結石及胰頭腫大，張文強則係發燒腹痛，
疑似腦膜炎救治得宜，免於死亡，至於最後接受顯影劑
注射之馮照林，係在當天下午20時40分，與前一接受顯
影劑注射之患者乙○○相距約一小時，因各該被告及相
關護理人員均稱不記得當天下午18時30分以後有無更換
注射器材，因此無法判定注射器材已被更換，而使馮照
林免遭瘧疾之感染，另一可能係遭受污染之注射器材內
之瘧疾原蟲所污染之顯影劑因注射數人，因一次填200cc
，每人檢查注射約60cc，已據子○○供述在卷，則注射
至第七位馮照林時，已是第二次填充新顯影劑，加上前
六次注射對於受污染之注射導管產生沖刷結果，則原附
著於注射導管之瘧疾原蟲亦已於為乙○○注射時沖進乙
○○血液中而沖洗乾淨，馮照林因而免於瘧疾感染。應
係注射時間差距，器械可能更換或注射導管已洗淨感染
原蟲之特殊情況產生所致。其餘六人，未曾出國，而我
國已屬瘧疾絕跡國家，自不可能發生自體感染，是被害
人顯因注射顯影劑感染自李春風之瘧疾原蟲所致。又瘧
疾雖非不治之症，但本件因罹患惡性腫瘤者，受此感染
，均發生死亡結果。又周培森等四人均由瘧疾感染導致
死亡，其等感染瘧疾又係被告過失行為造成，是被告等
過失行為與被害人死亡結果間顯有相當因果關係，因此
被告等抗辯稱顯影劑之注射導致瘧疾感染而發生死亡之
結果，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相
當因果關係一節，自難採信。
四、核其等所為，被告己○○、癸○○、子○○均係從事醫療業
務之人，又被告己○○、癸○○因分別本於行政權責，對於
本件新機器之管理使用有監督、規劃、執行責任，未採行一
人一套或落實器材消毒無菌觀念之原則，其不作為結果係醫
療行政管理過失，被告子○○係第一線執行醫療行為之醫師
，亦未本於上開原則，疏於注意有無回血，因而污染注射器
材，未予更換，使被害人等遭受瘧疾感染，致被害人死亡係
有醫療行為過失，三人之過失均同為被害人丁○○等四人死
亡發生之原因並有相當因果關係。核其三人所為，均係犯刑
法第276條第2項之罪，被告三人之一個過失行為導致四人死
亡，係一行為而觸犯數罪名之想像競合關係，應各論以一個
過失致死罪，原審未加詳察，遽認不能證明被告子○○犯罪
，並就造成四人死亡，未敘明係一行為觸犯數罪名之想像競
合犯關係，均有未合，檢察官上訴指摘原審對於被告子○○
之無罪判決不當，為有理由。又原審未引據臺北榮民總醫院
放射線部「員工職掌與權責」之規定明白敘述被告己○○、
癸○○，何以對於本件由被告子○○負責實施醫療行為所造
成死亡事件應負擔醫療行政管理之過失，未加之敘明，亦有
未洽。被告己○○、癸○○上訴否認犯罪，雖無理由，但原
審判決對該二被告部分既有上揭可議之處，應由本院將原判
決予以撤銷改判。爰審酌被告己○○、癸○○、子○○均無
犯罪前科，品行良好，所受教育程度均高，分別為職司醫療
業務機構之行政主管，實際負責醫療器材管理作業之主治醫
師、尚未取得專科執照而執第一線醫療作業之住院醫師，本
均應對於職責所在，賦予高度注意義務，竟對於應施以安全
衛生之醫療處遇，疏於上揭注意義務，致生四位病患死亡之
不幸結果，自應予科以刑責，但念所屬醫院已與被害人達成
和解（有和解書在卷可憑，由醫院扣被告等之薪水抵付）及
犯後態度等一切情狀，分別就被告己○○、癸○○、子○○
各處有期徒刑壹年。又被告己○○、癸○○、子○○因一時
疏失，肇致病人死亡，因而受偵審程序，事後業已改善醫療
行政管理措施，當已知所警惕，而無再犯之虞，本院因認其
等所受宣告之刑，以暫不執行為適當，併均宣告緩刑3年，
以勵自新。
據上論斷，應依刑事訴訟法第369條第1項前段、第364條、第299
條第1項前段，刑法第276條第2項、第55條，第74條第1項第1款，
罰金罰鍰提高標準條例第1條前段，判決如主文。
本案經檢察官林秀濤到庭執行職務。
中 華 民 國 95 年 10 月 24 日
刑事第六庭 審判長法 官 林堭儀
法 官 王炳梁
法 官 莊謙崇
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達後十日內向本院提出上訴書狀，其未
敘述上訴之理由者並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書（均
須按他造當事人之人數附繕本）。
書記官 林旻弘
中 華 民 國 95 年 10 月 26 日
附錄：本案論罪科刑法條全文
刑法第276條
因過失致人於死者，處2年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罰金
。
從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5年以下有期
徒刑或拘役，得併科3千元以下罰金。
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