[新聞] 健保局核刪醫院給付 理由荒誕？

[monyan (廢健保救台灣)]

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作者: monyan (廢健保救台灣) 看板: medstudent
標題: [新聞] 健保局核刪醫院給付 理由荒誕？
時間: Mon Sep 22 19:54:42 2008

瑞生醫院院長質疑健保局球員兼裁判 健保局：「是專業判斷」

〔記者洪臣宏、李開菊／綜合報導〕高縣瑞生醫院院長林建智指控健保局核刪醫院申報給
付時，理由荒腔走板、沒有醫學知識，疑非醫師所做審查，林建智在本月15日委請律師控
告健保局高屏分局經理蔡魯及醫審小組偽造文書。

健康保險局高屏分局副理林淑華表示，各醫療院所申請醫療費用，一定經過審查程序，並
依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」辦理；如對審查結果不滿意，可循救
濟程序來維護利益。

林建智指出，一名賴姓病患（60歲）因多重疾病今年3月間收住加護病房，施以插管、呼
吸器及鼻胃管餵食治療，患者並有嚴重褥瘡，醫院4月間將他轉介到其他院所，但健保局
卻刪掉其鼻胃管、褥瘡及最後2天呼吸器治療費用，卻核准他在其他院所的申報給付，自
相矛盾。

另外，黃姓病患（69歲）出現毒血症、肺炎、肺積水症狀，情況嚴重，健保局不僅刪掉血
液培養費用，連加護病房及普通病房都不願意給付；賀姓病患因糖尿病酮酸血症合併細菌
感染，原來需要每1、2小時驗血1次，但院方6小時才驗血1次，還是被刪掉。

林建智說，經他檢視健保局資料，發現醫審小組核刪理由荒腔走板，根本不具醫療常識，
他質疑醫審小組由不具醫師資格人士掌控核刪大權。

他認為，健保局以先核刪方式，再讓地區醫院像乞丐般提出申覆，但無論是申覆、爭議審
查或行政救濟，健保局都是「球員兼裁判」，所以他才會提出刑事訴訟。

健保局高屏分局副理林淑華指出，醫療費用能否通過是專業的判斷，但每位醫師也有不同
的看法；因此，各醫療院所若對於審查結果覺得不合理的部分，可提出申覆；再有問題，
仍可於收到回文的15天內，向全民健康保險爭議審議委員會提出，而醫療費用的申請辦法
是公開的。
http://www.libertytimes.com.tw/2008/new/sep/22/today-complain1.htm
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補八卦
1. 現在健保局第一線的刪核是"行政刪"，也就是說只要醫院診所的申請金額有成長到某百
   分比，或是價格較高的藥物或器材就會被刪。而這些第一線的人審查者都不是醫師。
2. 健保局會給審查醫師刪除的額度，如果沒有達到健保局要求的"業績"，那以後健保局
   就非常有可能不會再請這些人當審查醫師。
3. 提出申覆還是沒用的，即使你將教科書，最新的期刊論文，甚至是該領域的權威自己回
   復相當專業的意見，就算真的合乎醫學專業，九成以上的申覆還是被健保局刪除。
4. 健保只要看到沒有異常發現的高價檢查結果幾乎都刪除，即使檢查是必要也合乎專業。
5. 即使民眾向健保局抗議，健保也不會理你。
說穿了，就是健保沒錢，沒錢就亂搞，即使合乎醫療專業且必要的檢查健保也不給，健保
局的心態說穿了就是省錢最重要，民眾閃一邊，醫療不值錢。

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推 Duarte:核刪向來不透明. 如果要推翻健保局暴政, 核刪機制就是主因.
推 dermis:健保就是這樣  都康醫療人員之凱  再說我們A鍵保
推 maze777:真是好笑 還救濟程序勒 如果你在救濟程序搞我怎麼辦
推 ftyu:真 男人! 這樣開庭時審查醫師一定要露面嚕~
→ ftyu:不過我猜這家醫院命不久了~~得罪健保局 死路一條阿
那倒是為未必
不過若醫療院所都不鳥健保局，健保局還能囂張嗎
現在有人打響了第一砲，有志之士應該紛紛揭竿而起才是
推 lOcm:審查應該公開給大眾知道
※ 編輯: monyan          來自: 218.169.235.139      (09/22 23:49)
推 CKun:「行政刪」到底有沒有違法呀?
推 CKun:每位醫師不同的看法? 但健保局只以最「省錢」的為標準?
推 maxinehou:沒錯～我一天一次的治療費被刪了！！病人明明就有參加壓
推 aqawtp:就是要這種新聞 報的好~