推 Kuffer:感覺滿有趣的CASE 心臟有問題嗎 05/20 01:17
→ misstalk:市場感染的新型病毒,心肌炎,心瓣膜炎? 05/20 01:25
推 GeorgeC:看起來沒問題啊 會不會是藥物漏問 有吃steroid? 05/20 01:33
推 librainsky:看起來是有infection sign..哪裡比較像? endocarditis? 05/20 01:36
→ alan:hema病人?～抽bone marrow看看～ 05/20 22:45
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作者: Copper (退潮) 看板: medstudent
標題: [心得] 有趣的case...(2)
時間: Sat May 20 01:27:34 2006
病人是個胖胖的老太太，躺在床上的表情雖然很安詳，
但看她的呼吸型態，其實是有點費力的，雖然呼吸速度不太快，約二十多下。
SaO2就是90%上下。
其餘生命徵象倒還穩定，HR就是100上下。
仔細地尋問她這幾天的病症變化，什麼都問不出來，
一切的不舒服，就是頭暈及爬樓梯會喘。
聽診就是有bi-basilar rales，無murmur。
一開始的EKG，我只注意到Lead III及aVF的Q波，不過，確定沒有ST-T變化，
急診的cardiac enzyme也正常。
CXR經過胸腔科醫師的review，也沒什麼異常發現，
於是，抽了第二套B/C，給了Rocephin + G.M.
當下開始找尋infectious focus。
緊急地做了bedside的心超及腹超，都沒有發現，
而且心超看的結果，心臟並不會很大，收縮功能也不錯。
在這同時，也給她戴上BiPAP（呼吸及血氧有改善），
她拒絕了NG的建議，而塞了甘油球後，也沒看到黑便。
此時已經是接近傍晚下班時刻....
(續)
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◆ From: 220.140.7.3
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作者: Copper (退潮) 看板: medstudent
標題: [心得] 有趣的case....(3)
時間: Sat May 20 01:49:19 2006
隔天早上的抽血檢查，發現白血球升到快四萬，
Hb升上來了，而coagulation profile正常。
病人前一晚還是有發燒，但無任何抱怨，戴著BiPAP也睡得不錯，
早上把BiPAP拿掉，ABG還是hypoxemia。
早上已經沒再高燒了（微燒）。
一早查房時，心臟科醫師就瞪著EKG說S1Q3T3，
汗顏，原來我只顧著找Q，根本沒看出這個典型發現。
然而，在場所有人，包括我在內，都還是想著一個問題：
就算是PE，一定有哪裡是個感染源....
心臟科醫師（和昨天不同人）又做了一次bedside echo，
看到RV的形狀真的有大－ highly suspect PE....
（急抽個D-Dimer，也沒有negative）
於是，就二一添做五，掃個胸部及腹部的contrast CT吧！
（沒有spiral CT，也只能將就著用）
老太太的現況，就是胃口不好，精神不好，但意識清楚，
但再怎麼問，她還是沒任何其它新的不舒服。
在給她吊上half saline的同時，時間也接近中午，CT大概會在中午完成。
附註一下，anemia的study，RPI低，ferritin正常值稍低一點，
smear為anisocytosis。
那個中午，我離開單位，回到休息室，
一個多小時的時間，
就是在思考著，
1. SIRS 2. Anemia, likely IDA 3. Hypoxemia, likely PE
這三件事，究竟怎麼弄在一塊兒？
（還想到了malignancy去....總之天馬行空了起來）
沒想到，下午的CT結果，卻讓大家很吐血....
原來，答案永遠是很簡單的....
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◆ From: 220.140.7.3
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作者: Copper (退潮) 看板: medstudent
標題: [心得] 有趣的case....心得
時間: Sat May 20 02:07:37 2006
CT看到，就是右下肺葉的post. segments，一大片的infiltration，
配合臨床表現，就是CAP....
至於PE，在CT上沒發現，而且後續的advanced echo，其右心功能及肺壓是正常的。
滴了一個上午的Heparin停掉了，antibiotics繼續使用，
到了第三天上午，
Wow..dramatic improve..人看起來精神氣色好很多，O2也上來了。
再照一張X-ray，特別要求要半坐臥照，才看到典型的peumonia patch....
VS自嘲地說: 竟然是CT診斷pneumonia....
那麼，第一張片子是怎麼回事呢？
原來，病人的姿勢不好、吸氣不好，再加上可能有點乾，
所以pneumonia躲在橫膈後方，沒人能看見，
一堆胸腔科醫師也沒看出來。
至於她的貧血呢？目前仍無答案，
但我相信應該是個GI的occult disease，加上一個concurrent stress，
只希望不要是malignancy....
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事後來自我反省，
病人就是高燒加white count高seg九十幾，
臨床上雖然只有hypoxemia，
但為何不想肺炎呢？
一個這麼常見的病，再加上hypoxemia本來就指向lung disease....
而且大家都有聽到rales....只是沒人放心上。
一切，都被一開始的那張X-Ray，誤導了....
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◆ From: 220.140.7.3
→ jcchiou:所以請大家愛照lateral view XD 05/20 02:09
→ Copper:我有問過,但得到的答案是,躺床的病人沒辦法照....@@ 05/20 02:10
推 dewenhsu:病人都完全沒有咳嗽或胸痛的症狀嗎 ? 05/20 04:12
推 mk:這一個patient一開始照Lateral view可能也不會看到什麼...^^ 05/20 06:51
→ mk:老人家的肺炎若一開始在CXR沒看到東西...但是PE有聽到... 05/20 06:52
→ mk:通常在灌一點點水之後...再follow CXR就會跑出來啦...^^ 05/20 06:53
→ mk:整件事可以學到幾件事...1-->Hx加上PE是十分重要的... 05/20 06:53
→ mk:2-->在pneumonia...Rales比CXR finding還要早出現... 05/20 06:54
推 mk:至於pulmonary embolism...也會發燒...但是很少超過38度以上啦. 05/20 06:58
推 dewenhsu:culture 如果有長可否貼一下結果 ? Thanks. 05/20 10:54
推 semilunar:老年人CXR常有 Delay 表現，會Delay幾個小時到半天 05/20 14:02
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作者: dewenhsu (dewen) 看板: medstudent
標題: Re: [心得] 有趣的case....心得
時間: Sat May 20 04:19:34 2006
: 事後來自我反省，
: 病人就是高燒加white count高seg九十幾，
: 臨床上雖然只有hypoxemia，
: 但為何不想肺炎呢？
: 一個這麼常見的病，再加上hypoxemia本來就指向lung disease....
: 而且大家都有聽到rales....只是沒人放心上。
: 一切，都被一開始的那張X-Ray，誤導了....
CGMH 的王董有一次也是以 dizziness 表現,
沒有發燒沒有咳嗽, 但是一站起來就快昏倒,
各科會診都查不出原因,
後來是一位胸腔科老醫師以 PE 診斷出是 pneumonia.
老人的 pneumonia 有時候表現很奇怪, 不一定會燒, 也沒有咳嗽,
就是以倦怠來表現.
所以有時候不能太相信 lab, 詳細的 history + PE 才是王道,
lab 只是輔助, 而且萬一 lab 誤導了 ( 作法有誤, 弄錯病人, 看錯報告 )
就會很麻煩.
照會的胸腔科醫師大概只看看片子沒有詳細問 history,
不然應該可以診斷出來是 pneumonia.
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◆ From: 220.132.160.158
推 chevalier:敢問胸腔科的老醫師 是李政輝醫師嘛?? 05/20 04:49
推 Kurick:胸腔科還有人比他老嗎?:P 05/20 08:57
→ Kurick:話說聽李醫師的X-ray教學真的是很讚 05/20 08:59
推 dewenhsu:回一樓的, 就是李醫師. 05/20 09:03
推 necon:segmental pneumonia hypoxemia 的機率為何? 05/20 14:36
→ jcchiou:人家還有severe anemia啊 05/20 16:42
推 Huangrh:李醫師超強的.一張放射科報告寫Normal的CXR可以診斷出是 05/21 00:59
→ Huangrh:lung ca. =.=a 05/21 01:00