[心得] 另一個case....

[Copper (退潮)]

呼應前一個case版友回應的：好好地檢查病人！這真的很重要....
以下是另一個case....

當我第一眼見到這個病人－六十歲病態肥胖女性（身高約160體重100）－之時，
她戴著氧氣面罩，躺在床上閉眼不動，無視於身旁一堆人對她上下其手，
（一堆護士在set line、抽血、換衣服....）
她才剛從急診，被直接推進加護病房。

叫了她，其實是有反應的，算起來是E3M4V4，
生命徵象還算穩定，唯獨HR稍快100~120。

看了急診的記錄，原來是一個urosepsis with septic shock被收進來的。
其實病人並不是septic shock，而是volume-responsive hypotension
（急診只cha了一瓶水，就吊上dopamine，SBP從70-->120，
上來後直接將dopamine停掉，續cha 1000的水，血壓瞬間衝到160....-_-。）

不過，看起來是有severe sepsis的可能性，
因為意識不太清楚，且Cr=5.x，BUN約70，white count稍高with left shift，
其它在急診隨手可得的檢查，包括CXR、ABG，都正常，除了一樣以外：
urinalysis有numerous WBC with bacteria。

迅速從病歷上回顧她的重要病史：
1. DM under OHA  2. HTN under CCB and ACEi
3. Schizophrenia under anxiolytics
4. 一年前住過院，因車禍傷及膝蓋而進來手術
5. 一年前的腎功能正常

在檢查她時，唯一的發現，就是雙膝上方及雙手肘外側有類似撞傷的痕跡，
表面有潰瘍，也經過換藥處理。

看起來就是一個典型的complicated UTI with ARF and hypotension，
在抽完第二套血液培養後，給了Cefotaxime，
之後緊急做了腎超，沒看到hydro，但右腎有顆小石頭....

最後家屬來了，詢問了同住的兒子，
原來病人一年來（車禍受傷後）都不愛活動，
整天除了出門看病及上廁所外，都躺在床上，體重也直線上升。
母親的生活照顧，由兒子及先生打理。
左膝的傷口，是受傷長期癒合不佳的，
而其它關節處的傷口，則是因為要起身時，被自己體重壓傷的。

病人的變化，就是三天以來，漸漸變得嗜睡及失去食慾，
因為沒什麼主動的抱怨，家人也看不出個所以然，
最後，就是帶來急診室求醫。

特別回顧了她的藥物史，也特別仔細地尋問其家人，發現她並無類固醇的服用，
基於她肚子上可疑的striae（顏色其實不太深）及poor wound healing的history，
也同時開始做Cushing syndrome的D/D之路....
（這其實不算眼前重點，只是順便提及。）

（待續）

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推 G2000:我建議板主可以把相關討論收進精華區~
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作者: Copper (退潮) 看板: medstudent
標題: [心得] 另一個case....(2)
時間: Sat May 20 20:55:33 2006


經過一日的resusitation，
尿出來的很順，creatinine掉到1，生命徵象穩定，

看起來似乎要好轉了，
但病人就是精神不佳反應很差，看起來仍是一臉toxic like，
隔日將Cefotaxime調回normal dosage，也期待它能發揮藥效，
但在第二到三日之間，
她還是發生了一次spiking fever，且血壓忽高忽低，呼吸也變得異常喘，
血壓低時，fluid多cha一下，就會回來，CVP level也都正常。

這兩天，我覺得很奇怪，
怎麼不太像之前接過的community UTI呢？
在想著是否要排除有否source control沒做好時，
urine culture出來是E. coli (non-ESBL)，
接著照感染科的建議，將抗生素降階到Cefa+G.M.，
在第五天blood culture出來前，並沒有人提早注意到，
她的vital sign，在給過第二劑Cefa後(G.M.為QD) ，就再也沒有不穩定過了。


應該有人猜到答案了吧？
沒錯，第一天的兩套B/C，都是長MSSA，
因為這個結果，大家的注意力，才放到她knee的chronic wound上，
將eschar撥開，這才發現厚厚的脂肪層下，其實是個cutaneous ulcers with abscess，
其實仔細想想，她的關節表皮處的變化，完全符合cellulitis的定義，
只是，urosepsis的診斷，沒讓人在一開始，想到有兩個不相干infections的可能性。
而又剛好，第三代咖不住G(+)....

接下來一兩天，with Cefa 6g per day + G.M.，
也是Wow, dramatic improvement....
她現在笑呵呵的，直嚷著要下床坐在垃圾筒上大號（苦了護士）。

（事後去尋問她，她前幾天也有UTI的症狀）

事後諸葛地想，倘若一開始給的是第一代，恢復搞不好會更快，
但，即使如此，
我還是會因為眼前有了purulent urine的finding，而忽略了表皮感染的可能性。

若我沒記錯，這應該是William Osler的教導吧？
"用一種疾病，來解釋眼前所有的變化"，
從邏輯上來看，似乎也是如此－病人很少同時得兩個新的病。
但有時就是有例外....

這個case裡，其實我自己對病人的身體檢查，並不確實，
幸好第一天的blood culture抽的很確實，才避免了延誤治療的可能性。

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◆ From: 220.140.7.3
→ jcchiou:太早講答案了啦...沒得猜
推 enirroc:可以說一下CRP的變化嗎？
推 Copper:我沒有follow CRP的習慣耶....@@
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作者: semilunar (semi) 看板: medstudent
標題: Re: [心得] 另一個case....(2)
時間: Sat May 20 21:50:24 2006

※ 引述《Copper (退潮)》之銘言：

  這種情況不少見喔，
  bedrest 的老年人，尤其又在加上有 DM 的，易有 Neurologic bladder,
  常常都有 pyuria, bacteruria。

  常常收到這樣的病人,看起來有個 Severe sepsis,
  然後最明顯的 infection source 就是 UTI ( 急診診斷也就是 UTI )
  但是通常經過詳細的 PE or 檢查,
  常會發現有其他的 infection lesions 被 UTI mask 過去.

  事實上,經驗中,光是一個 UTI,
  要到影響 Vital signs,需要住進 ICU的,並不如想像中的多,
  看到真的 Severe Urosepsis 的,排出的 Urine 很多是已經 Pus like.

  我自己的經驗,看到急診收一個診斷 Urosepsis 上來的,
  最常見的有:
  1. Bedsore infection, 跟原po的類似, 很多 care poor 的病人,
     Bedsore 看起來好像結痂, 其實裡面都是 Pus.
     我遇過連外科看過都說 OK 的病人, 自己拿小刀片割個兩刀就看到 pus.
     ( 後來覺得應該是那個外科醫師當時擺爛不想幫我們處理 )
  2. Pneumonia, 因為病人在急診的 CXR 通常都是 AP view,
     病人很可能 underlying 就有 lung or heart 的問題,
     CXR 看起來就是不怎麼clear，但是要說 pneumonia patch 也沒有.
     這時 Breathing sound 就很重要.
     CXR CP angle 如果不怎麼 sharp, Echo 就要順便掃一下.
  3. Intraabdominal infection.
     這種病人常常也不會抱怨肚子痛,
     fever 如果退的不如預期, 肚子echo 也要掃一下.

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※ 編輯: semilunar       來自: 218.174.197.43       (05/20 21:53)