這是什麼病？

[Copper (My Way)]

今晚，你守在醫學中心的加護病房，
接到電話，有一個地區醫院的DKA，因沒床，要直接轉過來。

21:00，病人到了，E4M5V2，RR=50，心跳150，血壓穩定，摸起來很燙；
護士們忙著搬病人弄管路，而你，照慣例拿起病歷先看。

58歲男性，病史有第二型糖尿病及七年前陳舊性中風，平時行動自如。
今天下午，被返家的家人，發現倒臥家中呈現昏迷，有失禁，呼吸快，
於是，送到地區醫院，17:00，檢查如下：

頭部電腦斷層：正常。
血：glucose 578; BUN 28; CRE 1.4; Na 124; K 3.1; GOT 64; GPT 16; CPK 505;
CK-MB 12; LDH 626, CRP 9; WBC 16770 (seg 87%); PLT 191; Hb 17.7; pH 7.426;
PCO2 28.2; PO2 27.4; HCO3 18.7
尿：ketone 3+, glucose 4+, OB 2+, SG 1.010, pH 5.5, protein 2+, RBC 1-2, WBC
0-1
心電圖：poor R progression, sinus tachycardia, NSSTTC


這樣的data，各位會想什麼？有什麼一定要想？

其實，光是簡陋的病史，就透露出很多線索了，
更別說是lab，許多點都和DKA不太相符....

病人到加護病房，做了第一樣檢查，當時就證實我們的想法，同時，也很可能救了他一命
....

給大家猜猜吧，順便做討論....

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帥哥出沒....

http://0rz.tw/ABJLI

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 59.124.86.31
→ Copper:忘了提: CXR乾淨..
推 labello:沒頭緒 先猜 lumbar puncture
推 doctoja:NE? Muscle power?
→ RoofRiddler:Pulmonary embolism?
推 flyinclub:osmolality for r/o HHS, 再查病人HHS可能原因
推 reseize:我也想猜HHS...
推 flyinclub:Brain MRI可能也要考慮, for r/o acute ischemic stroke
推 approach:anion gap?
→ Miaol:Alkalosis是重點....
推 wither:sepsis, cause to be determined  掃個腹部echo看看
推 ryojames:充其量只能算是SIRS
推 WMX:Spetic shock? 不過感染源在哪？
推 RJRS:HHS with CNS disorder susp. CNS infection or stroke ?
推 ChienLijen:讓我們學習Dr. House,從AEIOU TIPS開始一個個討論
推 WMX:蠻像HHS，測個osmolarlity, 不過怎麼會有infection的樣子
推 XLE:infection本來就是HHNS的促發因子之一啊
推 ljii:infection, HHS, 然後我想猜meningitis(失禁)  另外ABG抽到
→ ljii:vein了吧
推 Kupffer:典型的Pulmonary embolism; PO2超低, A-a gradient一定高
→ Kupffer:ECG RV strain, 下一步抽個D-D dimer, 切個CT就有診斷了
推 IWALY:跟樓上想法一樣  感覺起來應該蠻大片的 cxr應該就有finding
推 sailer:摸起來很燙...Heat stroke?
→ Gavinlo:PE→DKA ？
推 WaterDragonI:Infection related NKHS？
→ WaterDragonI:不過那個PO2低得很誇張....有re-check嗎？
推 WaterDragonI:回IWALY大：CXR不是clear的嗎？(￣□￣|||)a
→ Kira:vein gas???
→ Gavinlo:打錯..PE→HHS..？
推 cager:應該是有HHS合併infection, R/O CNS infection
推 cager:不過雖然EKG只有NSSTTC但CPK與LDH都高..雖然CKMB不高
→ cager:我覺得還要加驗Troponin來排除AMI
推 bookblue:HHS 之後找原因，PE, infection, infarction 都不能排除
→ bookblue:想請問CXR是否lung marking明顯變少? peripheral clear ?
推 HCsword:HHS應該不合吧,estimated osmolarity只有285....
→ HCsword:我反而會想說sugar高是不是因為其他原因引起的像stress
推 XLE:和樓上想法一樣....Meningitis應是首要排除，ABG請re-check
推 Elleria:sepsis+1 focus未知 liver abscess?
推 wanderful:data需要有normal range...
推 ljii:呃....這篇文中的data對內科醫師應該都已經是比反射還反射
→ ljii:不需要有normal range了吧..。..
→ Philcat:normal range自己要記吧
推 wanderful:我的意思是每間醫院normal range不太一樣...
推 Igloo:想問一下　CRP 5 的　normal range是 <5 or <0.5
→ post01:參考一下!謝謝! http://www.94istudy.com