作者Copper (My Way)
看板medstudent
標題Re: [問題] 再一個印象深刻的病案
時間Sun Jun 21 21:57:25 2009
幾位版友問到了甲狀腺低下的事，
我自己不是走內分泌的，不過，不知為何和甲狀腺低下特有緣，
除前面提過的2個case外，
我最早還遇過一個case，也是地區醫院轉來
老年女性，因為一個月沒大便，食慾不振體重減輕，
一開始切了CT，發現大腸壁有增厚，
喝了low GI series，又在下段大腸見到apple core lesions，
地區醫院的醫師都說要直接動刀了（大便一直不通，無法做大腸鏡），
病人及家屬有疑慮，於是透過有力人士轉而找我們主任，
接著，就是我這個小小R1來照顧她了。
我印象最深的是，住院第一天，我幫她做digital，直接就摸到一團硬塊，
當然還想，＂怎麼這麼簡單？＂
不過，很快就發現，那是積在直腸的糞石....
當知道有stool impaction後，我們就大膽地讓病人喝下清腸液，
（之前的人都怕是mechanical ileus，而只敢從下面灌）
之後，病人就解出一堆＂石頭＂。
腸子清空後，也陸續做了一些簡查，
發現病人有一點心包膜積水，兩側肋膜積水，但量都很少；
腸子的部份，重覆了各式非手術的檢查，都沒能證實惡性病的存在，
病人也開始吃東西了，似乎一切就開始好轉。
老實講，如果不再查下去，出院診斷可能就會打上"stool impaction"，
後來，某一天，直接打開Harrison，去看constipation的鑑別診斷，
又看著病人還有另外2個看似不足為道的問題: 心包膜積水及雙側肋膜積水，
腦中才突然閃過甲狀腺低下症，
隔天抽血，TSH破百，
內分泌醫師來看過後，仔細問診跟比對照片，
也確認病人已經有一段時間低甲狀腺的表現了。
當時，我特別去讀了書，才知道，甲狀腺疾病，在老年人身上的表現，很不具特異性，
我們以前在學生時代背的症狀，老實講，幫助不會太大....
至於黏液性水腫，那當然是更少見了，
最典型的情況，應該是病人之前就要被診斷有甲狀腺低下，
就算沒有診斷，通常也都會有蛛絲馬跡（如過去未明示之慢性低血鈉）。
這種特殊疾病，就是你要想到，才會診斷，想不到，就診斷不出來了，
跟adrenal insufficiency很像....
要學會看這類型的疾病，
我個人建議最好的方法，就是去醫院的病歷系統，
打上診斷名，
看看這些病人的病史，究竟一開始都是怎麼被誤診的，
看了幾個後，就會很有感覺了....
另外，有興趣的人，可去google找myxedema coma + AAFP
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帥哥出沒....
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推 ROSESES:這種病人給甲狀腺素時需給類固醇嗎?預防adrenal crisis?? 06/22 07:54
推 flyinclub:好文~推一個!! 06/22 09:02
推 Kupffer:推! 06/22 10:52
→ Copper:要給Hydrocortisone....當時我是給stree dose,而且要先給 06/22 12:18