[問題] 再一個印象深刻的病案

[Copper (My Way)]

（這大概是我過去一年來，印象最深的病案吧！）

在加護病房值班，有空床時電話響起，就可能是要訂床了，
我記得那張床，大概是在凌晨一點訂的吧！

我習慣在病人還沒到我面前時，先把所有可拿到的資料搜集完畢，
因此，在見到病人前，心中已有了一點底：

　71歲女性，有高血壓糖尿病，洗腎7年，過去三年來因廔管反覆住院開手術，
　上半身的中心靜脈也被診斷有多處狹窄，去年還有TIA及ICH，
　但看起，每次住院，都是順利出院。另外，門診病歷，也記載了她有甲狀腺低下。

　急診的抽血，看不出什麼異常，血紅素9.6，血小板58K，白血球正常，
　肝功能及電解質正常，X光正常且被插管（事前知道是地區醫院插管送來的），
　ABG也沒什麼特別的，至少不酸，氧氣還好。

　病人大概是凌晨三點進來的，胖胖的，臉浮腫，全身皮膚很厚無光澤，
　外觀看起來，就是飽受慢性病之苦已久的樣子。
　腳上有一支靜脈留置針，血壓約100,
　心跳60左右，摸起來皮膚冰冷又硬，pulse很不好摸，呼吸器下人不太喘。
　鼻胃管引留袋內有一點暗紅物，量約100吧。

　聽完護士交班，只知道是在家中意識喪失，家人以為只是睡得很沉，叫不醒，
　就叫救護車送去地區醫院，到了醫院後，發現病人不醒且嘴巴出血，
　於是，就被插管，因為沒床，於是轉過來。

　在這裡，我已經覺得很怪了，但又說不個所以然，
　看血壓還好，於是趁護士在打動脈針時，趕緊出去問病情，
　問起來，大致就是一個"acute onset of altered mental state, no dyspnea,
  no focal signs"，似乎沒什麼precipitating factors，早上洗腎也都很順利。
　但，才問到一半，打上A-line的護士們趕緊通報我，病人血壓只有60..

　只有一支小軟針，當下，只能趕快建立血管通路，同時把Dopamine吊上去，
　接下來，可苦了，
　別說周邊靜脈打不上（皮厚），中央靜脈也打不上啊！（狹窄），
　血壓50 under Dopanine 50 mck/kg/min，心跳不時掉到40....
　雖然不到CPR，但我已經開始Bosmin一支一支打了，
　打一支，大概可以度過10分鐘（血壓衝到160，心跳升到約80），但又掉下。
　經驗性有打了alkali，不過，中間抽了ABG，又不太酸？
　這當中，還請同事來幫忙打line，自己echo看，心臟還好，一點點心包膜積水....
　總之，在2個小時的汗流夾背下(真的是汗如雨下,sympathetic tone又高)
  終於在femroral成功打上一條管子，Volume猛灌，血壓才穩定下來，
　說穩定，也是Dopamine high dose, SBP 100~
　不過，至少可以不用一直被綁在床邊走不開....

　原本，我還以為只是厲害的hemorrhagic shock (UGIB)，再加上心臟不太好，
　直到，我第一次翻開病歷，看到了地區醫院的第一支ABG，我才猛然覺醒....
  （詳細的數字我忘了，總之，是acute respiratory acidosis, PCO2 100+....）

　OS: 原來，她就是這個病！沒錯，一定是這個病....

  後來，對症下藥後，2天內血壓就好了，5天內就拔管了....
  （當然，拔管後stridor --> IHCA，又是另一個故事了....）

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帥哥出沒....

http://0rz.tw/ABJLI

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◆ From: 220.228.253.98
→ Copper:忘了講,插管後,意識有進步,但沒全醒,算E2M4-5Vt
推 chachalaca:我猜hypothyroidism--> myxedema coma
→ chachalaca:有BT?
→ funnytime:adrenal insufficiency?
推 RJRS:我也想猜 Adrenal insufficiency，可是意識昏迷應該還有問題
推 YANGGUOl:myxedema coma, 有體溫的話更能確診
推 ryoliao:adrenal insufficiency有可能會發燒 不曉得病人有燒嗎?
→ milkitty:adrenal insufficiency 是因為血鈉少造成低血壓 鉀排不掉
→ milkitty:氫也進不來造成 acidosis 嗎? 那可以問一下為什麼是
→ milkitty:resipratory acidosis 不是 metabolic acidosis 嗎?
→ milkitty:(這問題似乎不怎麼高明 但是小女子內科功力不深又想學)
→ milkitty:望請賜教
推 branchyo:請問大大一開始就測TSH, free T4這些嗎
→ Copper:我也只是抽TSH, free T3及free T4....
推 yamu:請問myxedma coma的促發因子找的到嗎?謝謝
推 Gpaltrow:請問若是病歷上沒有之前的甲狀腺低下，病人的哪一點
→ Gpaltrow:病人的臨床表現哪一點可以想到診斷呢??
推 Kira:心跳低 體溫低 血壓低 呼吸慢...etc
→ post01:參考一下!謝謝! http://www.94istudy.com