推 Copper:感謝 02/23 00:11
※ 引述《Copper (退潮)》之銘言：
: 查到這兒，突然想到一個先前就不太懂的問題：
: acute biliary pancreatitis，到底治療原則為何？
: 先前曾遇過病人有CT-proved CBD stone + acute pancreatitis，
: 第一時間照會了GI man，回覆為"acute pancreatitis不做ERCP"。
: 剛看了UptoDate，似乎是建議做endoscopic sphincterotomy，
: 這是代表只去切開papilla，而不做ERCP的意思嗎？
: 或者，是太早照會了，要等到有progressive jaundice的證據出現，
: 才會被抓去做ERCP呢？
（Sorry 之前回一半就被 Call 去忙了，沒有回完，過了兩天才想起來）
至於要不要作 ERCP和 sphincterotomy, 根據 Guideline:
ERCP is indicated for clearance of bile duct stones in
1) patients with severe pancreatitis,
2) in those with cholangitis,
3) in those who are poor candidates for cholecystectomy,
4) in those who are postcholecystectomy,
5) in those with strong evidence of persistent biliary obstruction
( Level of evidence: I )
所以原則上 severe biliary pancreatitis 就強烈建議要作 ERCP，
尤其 combine 有 cholangitis 時。
絕對不是 "acute pancreatitis 時不作 ERCP"
而如果只是 mild pancreatitis ，石頭可能自己掉出來的，
ERCP則不建議 routine 去作:
In the majority of patients with mild biliary pancreatitis,
bile duct stones have passed by the time cholangiography is
considered, such that routine ERCP is unnecessary
and adds avoidable risk.
或是有些病人根本不是 stone 的問題，而是sphincter of Oddi dysfunction,
也不建議作。
不過就如前面推文所說，大部分還是看醫師吧，
台灣的 ERCP 技術算是相當純熟，很多區域醫院也做得很好，
但是 ERCP 算是 GI 的 procedure 裡面 complications 比較多的，
要考量很多東西, benefit 和 risk 每個病人可能都不太一樣。
至於 Uptodate 裡提到 endoscopic sphincterotomy，
我想他是和 ERCP 同樣的意思，
就是作 ERCP 時有把 sphincter of Oddi 切開，作 stone extraction。
（有時病人 condition 不一定適合拿 stone，這時就只放一根 ERBD 作
internal drainage，stone 以後再說）
因為目前並沒有 paper 正式有規模的去比較是不是不灌 contrast 會比較好。
不過目前的主流作法的確是 contrast 能少灌就少灌，
以減少 post-ERCP pancreatitis 的產生。
如果是已經很明確由其他 image 知道 stone 在哪裡，
大概用 guide wire 去 check 位置就已經足夠，不必再打 contrast。
如果是第一次作，或是 lesion 位置不明確，
還是會多少打點 contrast 到 CBD 裡，看得比較清楚。
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