Re: [討論] 如果高醫的intern不用值大夜....

[matsui55 (剪報其實也挺有趣～)]

謝謝回文討論～～

: ※ 引述《matsui55 (剪報其實也挺有趣～)》之銘言：
: : 用回文吧！
: : 小的針對intern放胸管一事提出看法
: : 目的是在提醒各位
: : 刑法論理的因果關係有一環事是探討是否增加被害人不合裡的風險
: : 或曰 法所不允許的風險
: : 在本命題  某病患因病需放置胸管 最後由intern在有人監督下執行
: : 結果出現併發症
: : 有沒有增加不合理的風險呢？
: : 那麼  首先探討什麼是合理風險吧
: : 那就是大家都很會的EBM  拿出教科書paper告訴法官大人
: : 放胸管大約會有多少多少風險對吧
: : 但別忘了  探討這些合併症的發生率基本上要先符合一件事
: : 就是醫療提供者（醫院，醫師）是否提供當代認可的醫療行為
: : 提供了符合當代水平的醫療  就可以探討"固有"的風險風險發生率
: : ok  回到我們的命題
: : 讓intern放置胸管  即便在有人監督下  有否符合待代醫療常規/水平？
: : 自己想一想吧！你根本沒機會拿自慢的EBM電檢方或對方律師
: : 光在風險跟因果關係還有歸咎理論就岌岌可危了
: : 更遑論
: : 你"放"給intern插胸管前有否在同意書上得到被害人同意（同意你增加
: : 他的風險） 若無 不得以被害人同意阻卻違法
: : 那  情況緊急啊  沒辦法等病患或家屬簽同意書啊  可不可以用緊急避難阻卻違法？
: : 我看還是不行  因為你增加了病人的風險並非為了降低病況緊急這個前風險
: : 而是（？教育？還是？你自己想  我想不出來如何脫身）
: : 所以  我不知道"放"胸管這件事為何有人可以信手拈來
: : 這一出包  恐怕又是兩個家庭官非纏身 瀕臨破碎了
: 以上~ 如果一個intern~ 已經在大三的時候學過了解剖學~
: 了解了胸腔的anatomy~
: 在clerk的時候看過了on chest tube的procedure~
: 那我不認為他有哪一點是不適合幫這個病人放的...
讀過多少anatomy都沒有用  除非你能說服你自己
給不帶執照  甚至有執照但不是專科業務需要的醫師進行侵襲性醫療行為
是符合當代醫療常規與水平   否則都已經增加我說的法所不允許的風險
不是你覺得適合就適合  若我是律師或檢座 懂得攻擊這點 相信你會敗訴

: : 另回應幾點我不認同的看法
: : 1. 不放胸管給intern= R不會放= senior R不會放= F/VS放不好
: : 這個推論令人搖頭  我不知道說這句話的人能不能說服自己
: : 我自己當intern別說胸管  連CVC都沒打過
: : 結果？更大支的double lumen現在打到不想打
: : 這種東西是業務需求  該會多打幾次你就會
: : 不需要全民double lumen 全民胸管  全民氣切吧
: 你說你打double lumen打到不想打~
: 但是你總有打過第一支~ 第二支~ 第十支吧!
: 差別只在於你的第一支是什麼時候打的~
跟大家一樣  每個人都有打第一支的時刻
我也有  那就是我R2進ICU
讓一個輪訓內科（說內科加護是急重症相關應該不過分 洗腎導管本就是業務需求）
加護的R2在有監督的狀況下放置洗腎導管
我想同樣是打第一支  應該跟你說的帶著學生身分的clerk/intern在
位階跟合理性上有很大落差



: 打double lumen的learning curve在什麼時期
: 領到畢業證書的intern~ 和剛領到醫師執照的R1
: 兩者knowledge差不多~ 兩者skill也差不多~
: 除了法律問題之外~ 我看不出哪一點為什麼intern不能打R1可以打

那除了法律問題  你覺得我講那麼多是想表達什麼？
我花時間去念法律系就是覺得台灣醫師有一堆人神功護體
自以為金剛不壞  打著奇奇怪怪的旗號跟理念
就是不面對我們醫界的價值與社會大眾或法律的共識其實早已南轅北轍


: 那是因為你的learning curve已經過了~ 所以你覺得打double lumen沒什麼
: 說真的我clerk on上第一根NG的時候也是爽了好久
: 不像現在半夜被call要NG會罵小姐罵看護...
: 所以... intern不會放 = R不會放 = senior R不會放...這當然不成立
: 但是這些連結中間~ 你總有一個時候會需要學習
: 差別只在於你是在intern時學習~ 或是R學習~ 或是到了senior R才學
: 但是~ intern學過當R的時候就比較熟練~ R1學過當你當了CR就可以cover下面的...

唉 你個邏輯不就是我所批判的嗎？
誰說intern要放過R才會放  我自己就沒放過  R1沒進ICU也沒放過
什麼東西在什麼時候給什麼身分的的人學或執行
或許沒有成文法規
但是我相信仍有某些多數人接受的的通念/通例/慣行
而這些通念/通例/慣行本身已經具備法之確信而有法律效力
具體的說  除非你找到支持你的證據讓大家都接受clerk/intern或非急重症相關醫師
（如皮膚/眼科）
否則在實際上有合格人選時執行侵襲性醫療是符合醫療通例/常規/水平
不然你在刑事上增加病患風險  在民事上違背慣行
都很可能處於有過失的不利狀態  請三思


: : 誰都同意要練習多次才會熟練  但胸管這對象要限縮給學習外科/急重症相關的醫師
: : 在有監督下執行  相信是比較能說服他人/法官/病患  這是符合
: : 當代醫療常規與水平的作法  因而沒有提高不合理/法不允許的風險
: 為什麼chest tube這種東西只能讓外科和急重症醫師on?
: 內科COPD也會pneumothorax、pneumonia造成膿胸也要放~
: 甚至也有病人沒事lung就被ventilator打破的...
: 既然這樣為什麼chest tube只能外科/急重症醫師on?

那麼DM病人也會AMI所以meta醫師要學作PTCA囉！
不是這樣說嘛
還是老話一句
什麼事給在什麼時候給什麼人做有其慣行
胸管留給外科/急重症（包含CV/chest/ICU專/急專）的專科或訓練醫師
在我看來比較符合慣例  當然我看的不一定對  你可以說我井底之蛙
不過如果我是井底之蛙  我不知道沒幹過一天四大科醫師的法律人要算什麼蛙？
他們會怎麼評價你的行為  或你放給intern/clerk的行為呢？想一想吧。

你要給誰放或自己放我無權置喙
請你先確信你的行為能被接受是符合當代常規



: 現在CRS醫師也自己做大腸鏡打chemo了~ bariatric surgeon會自己做胃鏡
: double lumen或pigtail在外科ICU或bedside也是自己來...
: 世界上第一支ERCP是日本的外科醫師做的
: CVS surgeon已經開始做cath通週邊血管打balloon了...
: 甚至家醫科醫師支援偏遠地區也要自己做pap smear
: 我看不出有什麼procedure就只能限定某些人on
: 不是看intern需不需要會~ 只是看他願不願意學...

不是願不願意  我討論的是可不可以。
願不願意不重要  重要的是可不可以。
不願意不犯法頂多實習分數低一點
不可以的作一次兩次沒事會加分   但失敗出事一次就讓你升天

再說一遍  intern不放chest tube/CVC/LP/PAC/TVP沒開過append等等
我不認為會影響未來發展跟臨床工作

那種"你intern不放"就會怎樣怎樣的說法
頂多是希望intern積極一點的反面激勵
請不要把激勵當定律  甚而把這定律無限上綱到為了教育可以挑戰
病患身體權益以及自身執業安全

: : 修文補充一下，
: : 我認為像是這類比較侵襲性的行為如CVC/LP/Endo
: : intern基本上應該扮演的是助手的角色
: : 也就是開append拉勾綁線
: : 放胸管切開dissect後推管子  知道要推多深  學到什麼東西冒出來就是什麼狀況
: : 打CVC/DL血管找到後給放guidwire，縫合固定等
: : 簡單說  實習醫學生就是有實際練習 我的解讀當助手比較合適 獨立操作就當R再來
: : 反過來說  clerk就是"見習"  也就上述的procedure應該是就近看/觀察標準流程
: : 跟注意事項  已備來年再run同一科時可以當上助手
: : clerk看/學習流程＝＝>intern助手/了解關鍵步驟動作==>R實際操作==>vs指導前三者
: : 這是我的想法。
: 我並不覺得這些stage需要有這麼clear的cut point
: 如果一個clerk已經看了3根chest tube~ 你何不讓他試看看~

  是啊  我說主管機關失職就是他們不制度化的保障大家學習權力跟安全
  這些stage完全是我自己的不專家意見   參考用
  不過"因為這個clerk/intern看了3根chest tube"
  是否足堪證明或足以符合醫療常規/通例/慣行/水平
  我無法回答你   但我要說的是
  與其出了事焦頭爛額的找理由說服別人這個學生有多優秀
  為什麼不按部就班  該學的時候再好好學呢？

  我前面已經交代了  你讓多數人認同適合的人作  出了併發症
  你進入的是EBM說明這些併發症無論多麼注意都有多少比例發生

  但你讓多數人認為不合適的人做 即便他天縱英才  出了同一併發症
  你連找EBM都沒機會了  因為你恐怕已經處在過失的狀態當中了


: 如果一個R1已經跟了20台scope surgeon~ 你何不讓他開始打trochar?
  外科的訓練流程我不熟   畢竟我沒走過外科
  也不知道慣例或通念上要給R幾作什麼的事情比較合理  抱歉

  但intern/clerk大家都做過  討論起來比較有默契  也比較合於標題


: : 2. 我同意intern是學生跟醫生的過渡期  要看要學的東西很多
: : 但我認為學習的是一般內/外科的處置/判斷能力與當醫生的思考邏輯/哲學
: : 不是打著過渡期的名號  軋苗助長  瞎搞瞎做 不要以為教學就免責
: 既然同意intern是學生和醫師的過渡期~ 要學的東西很多
: 那也應該同意intern應該盡可能的學到以後當R要用到的東西
: 除了Dx、treatment、也應該包括當R需要學到的procedure~
: (當然也包括以後可能被告的法律知識~ 還有貧賤會碰到的醫倫問題~)
說的很對啊！要學的東西  特別是觀念很多很重要  與其學打胸管CVC不如
先搞清楚DNR和各項常用同意書的法律規範跟效力   不是嗎？
當然啦  這些都包含在學習中  不應該是互斥事件
intern要不要學procedure   我已經說過  我相信是要的
但是不應該是獨立操作公認具有高度侵襲性與專業性的procedure
而是參與其中 了解過程 學習技巧 與 擔任助手

有限度的作  不等於叫大家不要碰不要參與吧
相信各位是分的出差別的



: 當intern的時候多學一點~ 當R就輕鬆一點~ 不應該給予學習上的limitation...
: 很多young VS surgeon刀還開不好~ 不就是當resident時沒學到
: R遇到BPH foley try不上就call泌尿科~ 不就是當intern的時候沒學到

這段文字我完全不能同意   不過還是尊重你
intern多學一點R就輕鬆一點所以不要設限？乍聽之下 擲地有聲
但，"多學多做的"如果與保護人民的法律出現衝突  也不設限嗎？
這就是我不認同的  義和團式的  教育萬歲衝鋒

後段文字我認為你的說法過於武斷  刀開好不好跟foley on不上
恐怕是不可以直觀地下結論  每個人刀開好不好的原因都不一樣也都很複雜
foley on不上更不一定是intern沒學到吧  抱歉  只能尊重不能苟同

 : 3. 不放胸管等高度侵襲性的處置就是讓intern什麼都不做？
: : 這太武斷了吧  畢竟intern不是沒放胸管就真的沒事做
: : 而他們要學習的重點項目中本來也就不包含把胸管放到熟練吧
: : 醫療的困境就是沒人知道哪些事情一定可以做
: : 這也是我們幾乎吵的幾乎要拿板凳切雞排的主因
: : 但也就是因為主管機關（衛生署教育部）不負責任的失能
: : 不論在工時還是工作/學習項目都無法制度化
: : 我們更應該規避不必要的風險  畢竟每個幸福的醫師
: : 都要走過很長的荊棘路不是嗎？
: : 個人淺見。

: 不好意思~ 我知道你是主治醫師~ 算是學長了
: 我只想表達~ 很多不是intern能不能學的問題~ 而是intern願不願意學的問題...
願不願意與可不可以討論如上
我也很喜歡帶積極的intern 但是不能因為小選手身材好悟性高
就急著教變化球嘛  該教的觀念跟臨床知識技術好好教
不該做的點到為止 這是我之前帶intern的心得  僅供參考 絕非專家

: 當老師的應該盡可能的給予協助和backup~
: 今天是星期六，我的clerk進醫院的第六天~ 本來不用上班的他還跑來
: table上最後的那幾針nylon~ 我拉著他的手慢慢縫...
: 雖然搞不好他以後走皮皮科根本不用會suture~
: 不過我想他下了table之後應該會很滿足
教學相長  滿足的人不只他  還有你
當老師指導學生是有快感的  I've been there...
恭喜你也謝謝你熱心教學
不過未來教學的日子裡   多少想一想紅線在哪裡
秋名山車神也還是要煞車皮嘛～～




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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 61.65.196.130
推 c2yuan:再推一次...十分贊同
推 xslayer:大推！！！ 這正是醫界缺乏的觀念
推 AOLSHARFE:推 !!
推 BioMachine:再推一次
推 tatabox:推~ 在甚麼時期學做甚麼事情.
→ mutate:自由心證的台灣～～灰色地帶的認定是「法官」...
→ mutate:再合理、再有邏輯...都沒屁用！！（這社會粉黑低..科科）
→ mutate:要避免被告～～最好的方式就是第一時間擋下..
推 moon84510:不得不推..do no harm才是最重要的..在什麼時期做什麼事
→ mutate:無論是合法、非法、台上、台下.....能閃掉就是好招
→ jagdzaku:所以日曆翻到七月一日 變成R1就突然什麼都會也都能做了?
→ jagdzaku:說真的你真的有在臨床工作嗎?啥都不要碰叫啥"實習"
推 wanderful:大推!!
→ notshrm:法官並不會知道你會不會
→ notshrm:但是你有了執照..你是住院醫師他會預期你有一般的水平
→ notshrm:但是clerk/intern被預期不如一般住院醫師的水平
→ notshrm:應該是顯而易見的....還是像國外一樣..有lin.再來比較好
推 WaterDragonI:intern這些procedure都沒練過的話，哪來一蹴可幾的R
→ WaterDragonI:水平呢？
推 kia:大推!
推 olkk:大推啊~~~正確的法律觀念,保護自己保護病人!!!
推 WaterDragonI:很抱歉學長請教的事，您從法律觀點去闡述為什麼不可
→ WaterDragonI:以做，而以法律來說，intern根本什麼事都不能做。但
→ WaterDragonI:學長又說intern學習procedure是很重要的。這兩點根本
→ WaterDragonI:是相違背的兩點呀！
推 moon84510:花這麼多時間推這一系列文的不累嗎...
→ WaterDragonI:還請學長能夠提點？
→ WaterDragonI:抱歉...moon84510大，您是希望我閉嘴嗎？@@
推 moon84510:關心您罷了.有這麼堅強的辯才能力相信法官也會折服您的!
推 coingate:那麼會辯 希望cover你的學長運氣好一點
推 WaterDragonI:樓上兩位學長，謝謝指教，我想這整串討論，我都沒有
→ WaterDragonI:口出惡言，我一直就我的理念在版上說明跟釐清，也都
→ WaterDragonI:就我的疑問跟問題向不同觀念的學長請教。不曉得樓上
→ WaterDragonI:兩位學長這種近似耶於暗諷的語氣，有什麼幫助呢？
推 palladian:推！
推 niceday:推~頭腦清楚~不是醫界覺得怎樣對就怎樣的
→ niceday:時代變了~~醫療行業的想法也得變一變~
→ niceday:人家尊稱一聲醫師~把命交在你手上~責任是很重的
→ niceday:有些事情可以犯錯~有些事情犯錯了很慘
→ niceday:拿到了醫師執照~~人家就能明正言順的稱醫師~
→ niceday:法律責任義務該怎麼來就怎麼來~~學生階段太模糊了