Re: [討論] 如果高醫的intern不用值大夜....

[personify (中國豬，韓國狗)]

我也用回文吧!

※ 引述《matsui55 (剪報其實也挺有趣～)》之銘言：
: 用回文吧！
: 小的針對intern放胸管一事提出看法
: 目的是在提醒各位
: 刑法論理的因果關係有一環事是探討是否增加被害人不合裡的風險
: 或曰 法所不允許的風險
: 在本命題  某病患因病需放置胸管 最後由intern在有人監督下執行
: 結果出現併發症
: 有沒有增加不合理的風險呢？
: 那麼  首先探討什麼是合理風險吧
: 那就是大家都很會的EBM  拿出教科書paper告訴法官大人
: 放胸管大約會有多少多少風險對吧
: 但別忘了  探討這些合併症的發生率基本上要先符合一件事
: 就是醫療提供者（醫院，醫師）是否提供當代認可的醫療行為
: 提供了符合當代水平的醫療  就可以探討"固有"的風險風險發生率
: ok  回到我們的命題
: 讓intern放置胸管  即便在有人監督下  有否符合待代醫療常規/水平？
: 自己想一想吧！你根本沒機會拿自慢的EBM電檢方或對方律師
: 光在風險跟因果關係還有歸咎理論就岌岌可危了
: 更遑論
: 你"放"給intern插胸管前有否在同意書上得到被害人同意（同意你增加
: 他的風險） 若無 不得以被害人同意阻卻違法
: 那  情況緊急啊  沒辦法等病患或家屬簽同意書啊  可不可以用緊急避難阻卻違法？
: 我看還是不行  因為你增加了病人的風險並非為了降低病況緊急這個前風險
: 而是（？教育？還是？你自己想  我想不出來如何脫身）
: 所以  我不知道"放"胸管這件事為何有人可以信手拈來
: 這一出包  恐怕又是兩個家庭官非纏身 瀕臨破碎了
以上~ 如果一個intern~ 已經在大三的時候學過了解剖學~
了解了胸腔的anatomy~
在clerk的時候看過了on chest tube的procedure~
那我不認為他有哪一點是不適合幫這個病人放的...

: 另回應幾點我不認同的看法
: 1. 不放胸管給intern= R不會放= senior R不會放= F/VS放不好
: 這個推論令人搖頭  我不知道說這句話的人能不能說服自己
: 我自己當intern別說胸管  連CVC都沒打過
: 結果？更大支的double lumen現在打到不想打
: 這種東西是業務需求  該會多打幾次你就會
: 不需要全民double lumen 全民胸管  全民氣切吧
你說你打double lumen打到不想打~
但是你總有打過第一支~ 第二支~ 第十支吧!
差別只在於你的第一支是什麼時候打的~
打double lumen的learning curve在什麼時期
領到畢業證書的intern~ 和剛領到醫師執照的R1
兩者knowledge差不多~ 兩者skill也差不多~
除了法律問題之外~ 我看不出哪一點為什麼intern不能打R1可以打

那是因為你的learning curve已經過了~ 所以你覺得打double lumen沒什麼
說真的我clerk on上第一根NG的時候也是爽了好久
不像現在半夜被call要NG會罵小姐罵看護...

所以... intern不會放 = R不會放 = senior R不會放...這當然不成立
但是這些連結中間~ 你總有一個時候會需要學習
差別只在於你是在intern時學習~ 或是R學習~ 或是到了senior R才學
但是~ intern學過當R的時候就比較熟練~ R1學過當你當了CR就可以cover下面的...

: 誰都同意要練習多次才會熟練  但胸管這對象要限縮給學習外科/急重症相關的醫師
: 在有監督下執行  相信是比較能說服他人/法官/病患  這是符合
: 當代醫療常規與水平的作法  因而沒有提高不合理/法不允許的風險
為什麼chest tube這種東西只能讓外科和急重症醫師on?
內科COPD也會pneumothorax、pneumonia造成膿胸也要放~
甚至也有病人沒事lung就被ventilator打破的...
既然這樣為什麼chest tube只能外科/急重症醫師on?
現在CRS醫師也自己做大腸鏡打chemo了~ bariatric surgeon會自己做胃鏡
double lumen或pigtail在外科ICU或bedside也是自己來...
世界上第一支ERCP是日本的外科醫師做的
CVS surgeon已經開始做cath通週邊血管打balloon了...
甚至家醫科醫師支援偏遠地區也要自己做pap smear
我看不出有什麼procedure就只能限定某些人on
不是看intern需不需要會~ 只是看他願不願意學...

: 修文補充一下，
: 我認為像是這類比較侵襲性的行為如CVC/LP/Endo
: intern基本上應該扮演的是助手的角色
: 也就是開append拉勾綁線
: 放胸管切開dissect後推管子  知道要推多深  學到什麼東西冒出來就是什麼狀況
: 打CVC/DL血管找到後給放guidwire，縫合固定等
: 簡單說  實習醫學生就是有實際練習 我的解讀當助手比較合適 獨立操作就當R再來
: 反過來說  clerk就是"見習"  也就上述的procedure應該是就近看/觀察標準流程
: 跟注意事項  已備來年再run同一科時可以當上助手
: clerk看/學習流程＝＝>intern助手/了解關鍵步驟動作==>R實際操作==>vs指導前三者
: 這是我的想法。
我並不覺得這些stage需要有這麼clear的cut point
如果一個clerk已經看了3根chest tube~ 你何不讓他試看看~
如果一個R1已經跟了20台scope surgeon~ 你何不讓他開始打trochar?

: 2. 我同意intern是學生跟醫生的過渡期  要看要學的東西很多
: 但我認為學習的是一般內/外科的處置/判斷能力與當醫生的思考邏輯/哲學
: 不是打著過渡期的名號  軋苗助長  瞎搞瞎做 不要以為教學就免責
既然同意intern是學生和醫師的過渡期~ 要學的東西很多
那也應該同意intern應該盡可能的學到以後當R要用到的東西
除了Dx、treatment、也應該包括當R需要學到的procedure~
(當然也包括以後可能被告的法律知識~ 還有貧賤會碰到的醫倫問題~)
當intern的時候多學一點~ 當R就輕鬆一點~ 不應該給予學習上的limitation...
很多young VS surgeon刀還開不好~ 不就是當resident時沒學到
R遇到BPH foley try不上就call泌尿科~ 不就是當intern的時候沒學到

: 3. 不放胸管等高度侵襲性的處置就是讓intern什麼都不做？
: 這太武斷了吧  畢竟intern不是沒放胸管就真的沒事做
: 而他們要學習的重點項目中本來也就不包含把胸管放到熟練吧
: 醫療的困境就是沒人知道哪些事情一定可以做
: 這也是我們幾乎吵的幾乎要拿板凳切雞排的主因
: 但也就是因為主管機關（衛生署教育部）不負責任的失能
: 不論在工時還是工作/學習項目都無法制度化
: 我們更應該規避不必要的風險  畢竟每個幸福的醫師
: 都要走過很長的荊棘路不是嗎？
: 個人淺見。

不好意思~ 我知道你是主治醫師~ 算是學長了
我只想表達~ 很多不是intern能不能學的問題~ 而是intern願不願意學的問題...
當老師的應該盡可能的給予協助和backup~
今天是星期六，我的clerk進醫院的第六天~ 本來不用上班的他還跑來
table上最後的那幾針nylon~ 我拉著他的手慢慢縫...
雖然搞不好他以後走皮皮科根本不用會suture~
不過我想他下了table之後應該會很滿足

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我的歐洲 吳哥窟 日本與韓國遊記

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◆ From: 122.146.177.66
推 mark89:我很贊同你說的觀點  能不能跟會不會是態度的問題
→ mark89:一個願意學的學生 配上一個願意教的老師 還有合適的case
→ mark89:這就是臨床要追求的教學目標 硬要規定誰能做什麼 只會讓想
→ mark89:學的人卻步  想教的人縮手  這樣對誰都不好
推 WaterDragonI:推學長的論述，也是我想表達的理念.....
推 aleck:好文一定要推一下！intern不學難道睡一覺變R就會了？
→ imhotept:學長們說的都很對，蛋頭法律人不是這樣看的
→ imhotept:1/5滿18歲的人，1/4就是不能考駕照，法律就是這麼回事
→ imhotept:這是法律的不周延，及立法者、主管機關的怠惰
→ imhotept:為啥要醫界承擔
推 delta0521:教學醫院評鑑時上面說要多教導intern 參加JCI時上面說重
→ delta0521:點在病人安全隱私~intern連在場都不行 R要VS在旁cover
推 superAB:推！有心提早mature的人為何不給他機會 (猜clerk是正咩的
→ superAB:可能性超大)(just kidding  ^^)
推 Philcat:推這篇  學習是沒有cut point的
推 castlen4:intern自己去放chest tube?我覺得唬爛程度居多
→ aifor3:知道anatomy 看過人放 就可以放chest tube ....
→ xslayer:重點是，到底intern要會到什麼程度就可以了，不應該無限上
→ YellowGeMa:我們有些老師甚至認為chest tube比pigtail安全
→ xslayer:綱，不能拿少數例子來要clerk連假日都上班，不該上班的時
→ YellowGeMa:因為整個過程除了切skin都是鈍器
→ xslayer:間，為什麼要出現在醫院？而且還被視為勤勉的代表？就是
→ xslayer:這種想法，所以才會創造一堆血汗醫院～
推 dophing:然後就會有惡性競爭
推 newhooo:皮皮科還是要會suture，他們還是有手術的時候
→ notshrm:看完覺得法律問題還是要保護intern一點