作者dasein79 (三百代不得好死)
看板medstudent
標題Re: [感想] 醫療糾紛免疫學(?)
時間Fri Jan 30 04:59:03 2009
沒想到有這麼多人需要這類知識,我再多說一點好了。
當面對可能有爭議的地方時,醫師因為有相對充分的知識,往往會快速
聯想到很遠處,然後想到可能會被誤解的地方,跟著就焦慮起來了,一
焦慮,就急著想要為自己辯解。
但是從病患與家屬的角度,一開始的時候,可能連爭議點在哪裡也不知
道,但是,他們很容易受到醫師的情緒影響。當醫師無緣無故緊張起來,
就等於給家屬一個非常強烈的訊號:此地無銀三百兩。
家屬與病患基於自己健康,當然也會跟著焦慮起來,因為他們根本不知道
這醫師在緊張什麼?偏偏,這位醫師又宣稱他什麼一切都照章行事。一般
來講,會需要到自我辯護的時候,當然是有什麼災害發生囉!當醫師不斷
辯護自己一切按規定來,病患與家屬豈有不疑心:顯然對方作賊心虛,而
我們一定吃悶虧了,我一定要查個水落石出。這時,各種挑撥離間的話語
就會乘機而入。
「辯護」是一種想要證明責任歸屬不在己的行為。如先前所說:家屬與
病人最大的心願,就是恢復健康,趕快離開這裡。只要他們的主要目的
達到了,誰管你是不是有錯?就算有,也是瑕不掩瑜。
所以,認錯跟自我辯護,都是一種無意義的行為,醫師必須從頭到尾,
所表現出來的,是一心一意在設法解決患者的問題,其他的部份,則不
予置評。當你專心想解決患者的問題時,就算家屬很氣你,這個氣也會
慢慢消掉,因為你是在為患者的利益著想;如果你想解釋自己沒做錯什
麼,家屬就會更生氣,因為你根本只為自己著想。
舉個實例好了。假若你使用了某種藥物,病人卻因為特殊體質而產生極
強烈的過敏反應,差點沒死。學理上,為了這種可能的特殊體質,你是
有必要在事先進行一定的檢測程序的。但事實上,該檢測程序在國內根
本沒有人會事先進行,因為曠日費時,而且健保根本不給付。
你遇到這種事情,當然會覺得很倒楣,這明明是「歷史共業」,為什麼
出了事情,要你來獨自承擔?可是家屬去翻原文教科書,唸到了這一段
程序你沒有事先進行,所以非常生氣。
這時候,你的辯解絕對不能是:「大家都這樣做」、「我們這裡都是這
樣進行的」、「沒有人在事先進行這種檢測」、「我們根本處理不完,
哪有時間進行這檢測?」、「這種特異反應的機率非常低」、「健保不
給付這個」、「當時人手不夠」......
你更不可以一來就承認錯誤,希望對方原諒。這也必死無疑。
正確的作法,必須先想一想,下一次,你可不可能會每個個案都事先安
排這個檢測?如果還是不可能,表示現實狀況根本不許可--健保局跟
醫院院方擺明了就是要將這個特異體質的風險丟給病人來承擔,而由你
來負責頂罪。這時,你應該把「防線」拉到「正當性」這個戰線來。
也就是要證明:「你是知情的,但是基於某種理由,你不得不放棄事先
的檢驗,所以你的行為,是有正當性的。」
由於健保局跟院方既然願意讓這風險發生,顯然這個預防措施成本太高。
你必須把這個事實,連結到患者的利益,否則,家屬與患者才懶得管你
們醫界怎麼做?貴院怎麼做?健保給付不給付?家屬與患者只在乎:我
們的利益有沒有受損害?
所以正當防衛必需建立在以患者利益的考量上面。像下面的說法,都是
可以的,但是不能硬ㄠ。「您的說法是對的。當初我們也考慮過。但是,
由於X老先生當時的身體狀況已經快速在惡化,而如果要進行您說的檢驗,
這對X老先生是一件很大的負擔,以當時他的狀況,如果進行該檢驗,反
而可能有生命危險。基本上,我們不是很欣賞那種把病人當實驗白老鼠
的檢測作法,固然有他的好處,但是為了避開那微乎其微的風險,卻要
付出慘痛的代價,我們寧可事後密切注意給藥後的反應,但我們不忍心
在事前做那種檢驗。沒錯!你說的都是對的,教科書上寫的也都是對的,
但是那些研究的對象都是狀況比較好的患者。您這麼關心X老先生,您
應該比誰都清楚,那個時候他的狀況已經惡化到那樣子了,你忍心拿他
來當實驗品,只為了避開那萬分之三的可能嗎?」
這段話,幾乎完全圍繞在患者的利益身上,當然,有用了一些小技巧,
包括同理一下主要照顧者孤立無援的委屈,用「實驗」這名詞來取代
「檢驗」(降低該類檢查的正當性)等等。但是最重要的,是說明了你
是有權衡過利害得失的,你不是沒唸書,也不是當注意而未注意。
一旦你把防禦工事放在「正當性」,也就是法律上攻防戰的第二線:
justification。這時,你的防禦力就很高,只要接下來,你表現良好,
而患者康復的狀況也很好,你大概就不會有事。如果患者狀況惡化,
而你也被告了,這時,爭論點不是在於你是否有疏失,而是在於你的
醫學判斷(以當時狀況,不做比做好),對方要舉證的就是在於證明
你的醫學判斷是錯誤的--這是非常困難的一件事,更何況,你可以
直接說明:「現在醫界普遍不事先進行這檢驗,從健保不給付到各醫院
都如此,不難看得出來,弊多於利」。
可是如果你一開始就拚命認錯、道歉,那你的防線就得退到第三線:
可責性,等於你不是要證明自己是對的,而是你已經認錯,但是希望
對方原諒。問題是:從家屬角度來看,他們跟你非親非故,為什麼要
原諒你?更慘的是:因為你認錯了,所以家屬中如果有疏於照顧的
愧疚感、患者因為老化而產生的衰退、其他醫療人員的處置不當,可
就通通要你一個人來扛起所有的罪過囉(因為家屬不會承認自己疏於
照顧老人家、上帝不會為老人家的老化道歉、其他醫療人員會通通把
過錯推到你頭上--反正有人招供了嘛!)
但是,戰線是時進時退的,必須看你是否站得住腳。原則就是,只要
站得住腳,就應該基於對方利益來建立你的防禦工事。
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「為了更加保障您用卡的權益,以及提升服務品質,我們將於下一年度
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靠!收年費來提升服務品質,邏輯上是通的,但是這怎麼是「優惠」呢?
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