作者dasein79 (三百代不得好死)
看板medstudent
標題Re: [感想] 醫療糾紛免疫學（？）
時間Fri Jan 30 04:59:03 2009
沒想到有這麼多人需要這類知識，我再多說一點好了。
當面對可能有爭議的地方時，醫師因為有相對充分的知識，往往會快速
聯想到很遠處，然後想到可能會被誤解的地方，跟著就焦慮起來了，一
焦慮，就急著想要為自己辯解。
但是從病患與家屬的角度，一開始的時候，可能連爭議點在哪裡也不知
道，但是，他們很容易受到醫師的情緒影響。當醫師無緣無故緊張起來，
就等於給家屬一個非常強烈的訊號：此地無銀三百兩。
家屬與病患基於自己健康，當然也會跟著焦慮起來，因為他們根本不知道
這醫師在緊張什麼？偏偏，這位醫師又宣稱他什麼一切都照章行事。一般
來講，會需要到自我辯護的時候，當然是有什麼災害發生囉！當醫師不斷
辯護自己一切按規定來，病患與家屬豈有不疑心：顯然對方作賊心虛，而
我們一定吃悶虧了，我一定要查個水落石出。這時，各種挑撥離間的話語
就會乘機而入。
「辯護」是一種想要證明責任歸屬不在己的行為。如先前所說：家屬與
病人最大的心願，就是恢復健康，趕快離開這裡。只要他們的主要目的
達到了，誰管你是不是有錯？就算有，也是瑕不掩瑜。
所以，認錯跟自我辯護，都是一種無意義的行為，醫師必須從頭到尾，
所表現出來的，是一心一意在設法解決患者的問題，其他的部份，則不
予置評。當你專心想解決患者的問題時，就算家屬很氣你，這個氣也會
慢慢消掉，因為你是在為患者的利益著想；如果你想解釋自己沒做錯什
麼，家屬就會更生氣，因為你根本只為自己著想。
舉個實例好了。假若你使用了某種藥物，病人卻因為特殊體質而產生極
強烈的過敏反應，差點沒死。學理上，為了這種可能的特殊體質，你是
有必要在事先進行一定的檢測程序的。但事實上，該檢測程序在國內根
本沒有人會事先進行，因為曠日費時，而且健保根本不給付。
你遇到這種事情，當然會覺得很倒楣，這明明是「歷史共業」，為什麼
出了事情，要你來獨自承擔？可是家屬去翻原文教科書，唸到了這一段
程序你沒有事先進行，所以非常生氣。
這時候，你的辯解絕對不能是：「大家都這樣做」、「我們這裡都是這
樣進行的」、「沒有人在事先進行這種檢測」、「我們根本處理不完，
哪有時間進行這檢測？」、「這種特異反應的機率非常低」、「健保不
給付這個」、「當時人手不夠」......
你更不可以一來就承認錯誤，希望對方原諒。這也必死無疑。
正確的作法，必須先想一想，下一次，你可不可能會每個個案都事先安
排這個檢測？如果還是不可能，表示現實狀況根本不許可－－健保局跟
醫院院方擺明了就是要將這個特異體質的風險丟給病人來承擔，而由你
來負責頂罪。這時，你應該把「防線」拉到「正當性」這個戰線來。
也就是要證明：「你是知情的，但是基於某種理由，你不得不放棄事先
的檢驗，所以你的行為，是有正當性的。」
由於健保局跟院方既然願意讓這風險發生，顯然這個預防措施成本太高。
你必須把這個事實，連結到患者的利益，否則，家屬與患者才懶得管你
們醫界怎麼做？貴院怎麼做？健保給付不給付？家屬與患者只在乎：我
們的利益有沒有受損害？
所以正當防衛必需建立在以患者利益的考量上面。像下面的說法，都是
可以的，但是不能硬ㄠ。「您的說法是對的。當初我們也考慮過。但是，
由於X老先生當時的身體狀況已經快速在惡化，而如果要進行您說的檢驗，
這對X老先生是一件很大的負擔，以當時他的狀況，如果進行該檢驗，反
而可能有生命危險。基本上，我們不是很欣賞那種把病人當實驗白老鼠
的檢測作法，固然有他的好處，但是為了避開那微乎其微的風險，卻要
付出慘痛的代價，我們寧可事後密切注意給藥後的反應，但我們不忍心
在事前做那種檢驗。沒錯！你說的都是對的，教科書上寫的也都是對的，
但是那些研究的對象都是狀況比較好的患者。您這麼關心X老先生，您
應該比誰都清楚，那個時候他的狀況已經惡化到那樣子了，你忍心拿他
來當實驗品，只為了避開那萬分之三的可能嗎？」
這段話，幾乎完全圍繞在患者的利益身上，當然，有用了一些小技巧，
包括同理一下主要照顧者孤立無援的委屈，用「實驗」這名詞來取代
「檢驗」（降低該類檢查的正當性）等等。但是最重要的，是說明了你
是有權衡過利害得失的，你不是沒唸書，也不是當注意而未注意。
一旦你把防禦工事放在「正當性」，也就是法律上攻防戰的第二線：
justification。這時，你的防禦力就很高，只要接下來，你表現良好，
而患者康復的狀況也很好，你大概就不會有事。如果患者狀況惡化，
而你也被告了，這時，爭論點不是在於你是否有疏失，而是在於你的
醫學判斷（以當時狀況，不做比做好），對方要舉證的就是在於證明
你的醫學判斷是錯誤的－－這是非常困難的一件事，更何況，你可以
直接說明：「現在醫界普遍不事先進行這檢驗，從健保不給付到各醫院
都如此，不難看得出來，弊多於利」。
可是如果你一開始就拚命認錯、道歉，那你的防線就得退到第三線：
可責性，等於你不是要證明自己是對的，而是你已經認錯，但是希望
對方原諒。問題是：從家屬角度來看，他們跟你非親非故，為什麼要
原諒你？更慘的是：因為你認錯了，所以家屬中如果有疏於照顧的
愧疚感、患者因為老化而產生的衰退、其他醫療人員的處置不當，可
就通通要你一個人來扛起所有的罪過囉（因為家屬不會承認自己疏於
照顧老人家、上帝不會為老人家的老化道歉、其他醫療人員會通通把
過錯推到你頭上－－反正有人招供了嘛！）
但是，戰線是時進時退的，必須看你是否站得住腳。原則就是，只要
站得住腳，就應該基於對方利益來建立你的防禦工事。
如果還搞不懂，想一想信用卡的通知，通常是怎麼寫的？
「為了更加保障您用卡的權益，以及提升服務品質，我們將於下一年度
起，針對年消費未滿一萬二千元的卡友，酌收部分的年費....」
靠！收年費來提升服務品質，邏輯上是通的，但是這怎麼是「優惠」呢？
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