作者Copper (My Way)
看板medstudent
標題Re: [問題]HHS
時間Sat Aug 22 01:20:02 2009
※ 引述《darrenfun (哈哈..恩..好^^)》之銘言：
: 新進R1問個蠢問題
: type 2 DM的HHS處理方式不外乎
: 1. 給予大量insulin
這是錯誤的迷思
: 2. 給予大量水分補充
這才是對的
在加護病房內，不止一次以上，見到HHS的病人，在打RI infusion後，就狂shock不止。
（很好認，只要對照急診護理紀錄單即可）
為什麼？其實書上都有寫，不管是重症或內分泌教科書，都有說：
HHS打insulin，會讓glucose從effective osmole變成ineffective osmole
（註：effective osmole－只留在細胞外液
ineffective osmole－自由平衡於細胞內外，如BUN即是）
造成的下場是，glucose帶水，一起衝進缺水的細胞內，
（HHS的中心思想，就是hyperosmolarity - intracellular dehydration）
細胞外液驟減，refractory hypovolemic shock馬上來。
此時，第一線人員都反射性將病人視為septic shock，而不會想到背後原理。
總之，最好的做法，是打RI前，先bolus至少1000cc，
另外，不要bedside SGL秀high，就反射打IV RI，
先給水同時check data，是最穩當的做法。
: 想問兩個問題
: 1.水分補充要如何評估開多少水量,是只要病人vital sign穩定即可嗎？
: 2.給予insulin不是會導致K進入細胞內,又再加上補水,那鉀一般大家又會怎麼補呢?
: KCL 10 ml in one bottle of N/S?
最高竿的，是防患於未然，提前補鉀，全程讓鉀不會掉到3以下，但這需要經驗及判斷。
最穩當的做法，還是frequent follow-up。
補鉀是很危險的行為，需要全盤考慮，很難有簡單的公式或建議。
結論：多抽血吧！
: 上次值班第一次遇到不會開T.T
: 提供一下病人資料：
: 病人意識還ok,臥床病人,好像有點dementia,沒聽他抱怨哪裡不舒服, vital sign正常
: 他的親人提供最近尿有比較多,因為血糖機測不到所以送到醫院來
: serum glucose:550附近 (其實也沒超過600...)
: underlying 有liver cirrhosis
HHS的重點，在造成hyperosmolarity的機轉，及hyperosmolarity造成的傷害。
問一個簡單的問題，一個CKD stage 5的病人，BUN 200 mg/dL，
雖然抽血去測osmolarity會上升，
但因為BUN是ineffective osmoles，因此，inreacellular dehydration不會發生，
因此，病人並不會HHS。
若更深入去看osmole receptors，它感受的也是細胞內外的osmolarity的差，
而非細胞外的osmolarity的絕對值。
講這麼多的重點，只在一個：
不要再用BUN的值，來算osmolarity，來診斷HHS了！
最後，你的病人，有HHS嗎？好像只是DM poor control....
--
帥哥出沒....
http://0rz.tw/ABJLI
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 140.112.5.84
推 ipodid:高手，之前問meta醫師為什麼BUN不算，他居然說不知道..=.= 08/22 01:33
推 milkitty:Copper 大大是 V 了 嗎? 每次看你的內科教案都覺獲益多 08/22 05:13
推 darrenfun:感動到痛哭流涕~~(￣▽￣)~(＿△＿)~(￣▽￣)~(＿△＿)~ 08/22 08:24
→ darrenfun:總覺得自己書上看到要怎麼做~臨床遇到又常常會手足無措~ 08/22 08:25
→ darrenfun:感謝>.< 08/22 08:25
推 monyan:好文, 和我以前學的不一樣, 看來觀念又有些改了 08/22 09:46
推 xslayer:推好文 08/22 11:06
推 yamatai:記得看過post ARF 會有 BUN osmo-diuresis 是我記錯了嗎？ 08/22 13:33
推 prostar:要先打水看程度再調血糖~~ 08/22 16:19
→ Elleria:推學長~ 08/23 00:13
推 forgotnow:大推～～～ 08/23 21:45
推 strongshort:HHS往往被濫用診斷 08/24 19:05
推 pbs:夫子循循然善誘人 08/25 03:41