作者pharmawind (Compulsive Disorder P't)
看板pharmacist
標題抗生素之使用與 C. difficile復發性感染之風險
時間Fri Nov 25 16:50:51 2011
抗生素之使用與 Clotridium difficile 復發性感染之風險
(Antimicrobial Use & Risk for Recurrent Clostridium difficile Infection)
網誌好讀版：
http://pharmawind.pixnet.net/blog/post/36233121
艱難梭狀桿菌 (Clostridium difficile)
C. difficile 係屬於芽孢桿菌科 (Bacillaceae) 之梭孢桿菌屬 (clostridium)；其屬名
為希臘文，原意為紡錘梭狀物 (spindle)，而種名則源於拉丁文 difficile，意指困難的
意思，表示其在分離和研究上都比較困難。
C. difficile 為 G(+) rod (anaerobic)，繁殖類型為
產孢子菌（因此 C. difficile
infection (CDI) 的病人應
接觸隔離，由於接觸後噴酒精或乾洗手是殺不死孢子的，所以
應使用 antigerm®洗手再觸摸其他病人）。
C. difficile 屬腸道內正常菌叢的一部份，但平時會被其他腸道內原生菌叢 (micro-
biota) 壓制而較不易致病，但若是宿主本身使用了抗生素
(beta-lactams, clindamy-
cin, fluoroquinolone, linezolid et al) 而導致腸內原生菌叢被破壞，此時 C.
difficile 便可趁勢而起造成包括
C. difficile -associated diarrhea (CDAD) 與
pseudomembranous colitis (PMC) 之 CDI。
CDI 是一種後線的嚴重感染症，而抗生素的使用與 CDI 的風險更是息息相關，Gerding
DN et al 的研究顯示，
約有 92% 的 CDI 病人曾在發病前使用抗生素。
此外，CDI 的風險因子還包括了
抗胃酸分泌治療 (gastric acid-suppressive therapy,
such as
PPIs,
H2-blocker &
antacids et al)、
使用免疫抑制劑或宿主本身為
免疫不全
者，以及
管灌餵食者等。
目前對 CDI 的定義大致為以下兩個要件：
1) 排出非固定狀軟便 ≧4 times/day 或水便 ≧ 1300 mL/day 並持續兩天以上，或麻痺
性腸阻塞疼痛 (paralytic ileus)、未明原因腹痛或 leukocytosis。
2)
C. difficile culture positive or toxin result 或經由結腸鏡檢或組織病理學發
現有偽膜性組織存在。
CDI 的治療
- Mild CDI
若無其他安全性考量
(eg, co-exist life-threatening infection)，僅須暫停使用
現有抗生素治療，讓腸道原生菌叢恢復以壓制 C. difficile。
- Moderate-severe CDI
1) 如無其他安全性考量，先把其他抗生素先停掉，並使用
metronidazole (Flagyl;
oral or iv.),
vancomycin (Vancocin; oral) 或
fidaxomicin (Dificid; oral)
等 anti-C. difficile antibiotics 治療 10 天，其中 metronidazole 與 vanco-
mycin 在治療 mild-moderate CDI 的效果上並無顯著差異；臨床症狀應可望於投
藥後 2–3 天內獲得改善。
2) 在 mild-moderate CDI 治療的選擇方面，metronidazole (250 mg PO QID) 因為
花費較低廉，所以會是較好的選擇。
3) 在 severe CDI 治療方面，由於 vancomycin (125-250 mg PO QID) 在結腸道尾端
仍具有很高的濃度，而較快緩解症狀，治療成功率較高，副作用也較 metronida-
zole低。
4) 在 Louie et al 的研究中指出，fidaxomicin (200 mg PO BID) 與 vancomycin
(125 mg PO QID) 在治療效果相似，但前者能顯著的降低復發率，產生的副作用也
較少。Fidaxomicin 於 2011年 5 月通過 FDA 核准其 CDAD 之適應症。
- 其他治療用藥：
* Bacitracin (oral) – 貴，治療成效亦不如 metronidazole，屬替代用藥。
* Rifaximin – 在以 vancomycin 治療後使用 rifaximin 能降低 CDI 復發，但目前
尚未通過 FDA 核准用於此適應症。
* Anion exchange resins – Cholestyramine (Questran) 據說可以用來吸附 C.
difficile toxin，但也會結合 vancomycin。其治療 CDI 的效果低於 vancomycin
或 metronidazole，但臨床上仍具有其角色
（eg, 用於連續復發 CDI 的病人）。
抗生素之使用與 Clotridium difficile 復發性感染之風險
雖然目前於治療 CDI 時皆建議先暫停使用其他抗生素，但目前臨床上的看法仍有些許不
同。而 Drekonja DM et al (University of Minnesota) 也發表了一篇探討此主題之
retrospective 研究。
於 246 位分析結果顯示，有 96% 的病人在 CDI 確診前 30 天內有使用抗生素，而大部
分的病人皆有使用抗胃酸分泌治療，其中 PPIs 佔大宗。所有患者接受 CDI 的治療時程
中位數為 14 天。而 CDI 治療方式上，202 位 (82%) 病患使用 metronidazole mono-
therapy，43 位 (17%) 病患同時使用 metronidazole 和 vancomycin，使用 van-
comycin monotherapy 者則僅有一位。
研究中共有 74 位患者 (30%) 發生 recurrent CDI
(定義為在 CDI 治療完成後的 90 天
內復發者稱之)，其復發時間中位數為 10 天 (range: 3 - 74)。
進一步分析顯示，與 CDI 治療期間與治療結束後皆未使用 non-CDI antimicrobial 之病
人相較，
在 CDI 治療完成後 30 天內使用 non-CDI antimicrobial tx 之病人發生 re-
current CDI 的風險顯著較高 (OR, 3.02; 95%CI, 1.66-5.52)；此外，
在治療期間或治
療完成後 30 天內使用 non-CDI antimicrobial tx 之病人，發生 recurrent CDI 的風
險也顯著較高 (OR, 2.80; 95%CI, 1.44-5.45)。
接受 non-CDI antimicrobial tx 的病人，其
發生 recurrent CDI 的風險與接受抗生素
治療之品項數量 (OR, 0.96; 95%CI, 0.82-1.13) 和使用抗生素之治療天數 (OR, 0.99;
95%CI, 0.96-1.02) 並無顯著相關性。
在這個研究當中，許多接受 non-CDI antimicrobial tx 的病人都使用了兩種以上的抗生
素 (106/141; 75%)，以探索性分析後發現，
beta-lactams 與 fluoroquinolones 這兩類
的抗生素與 recurrent CDI 具有顯著的相關性 (p=0.006 & 0.001, respectively)。
結語
- 預防勝於治療，而 CDI 在臨床上更非易與之輩，因此感控是很重要的。
-
除了接觸隔離與確實洗手之外，在 CDI 治療完成後使用 non-CDI antimicrobial tx
會增加三倍的復發風險。
-
因此，在面對 CDI 高風險病患時，臨床醫師、藥師應審慎考量使用 non-CDI anti-
microbial tx 與否，並權衡其對病人的治療必要性與風險。
Reference:
on the website of pixnet.
Wind
--
~老化的四個徵兆~
○ zzzz ！ * \○/ ★ (○ ？
└□ " ○□═ □ □>
√√ ╦══╦ ∥ |\
坐著一直睡 躺著睡不著 舊的一直提 說過就忘記
--
※ 編輯: pharmawind 來自: 115.81.175.3 (11/25 16:53)
推 mig:上班中，未看先推XD 11/25 18:42
推 MikeFreeway:看完推！ 11/25 21:33
推 sti1nox:建議將標題改顏色,深藍較看不清楚. 推! 很用心! 11/26 20:07
推 Tsukaima:學長好文!我直接開燈看耶XDD，深藍真的不太好看清楚囧 11/27 19:19
推 danielh2o2:哈 困難梭菌XD 11/28 22:35
感謝鼓勵 已更改顏色 希望這樣能看得比較清楚囉~
※ 編輯: pharmawind 來自: 101.12.192.229 (11/29 11:53)