[藥物] N-acetylcysteine無法預防顯影劑相關之腎損傷

[pharmawind (此時此夜難為情)]

N-Acetylcysteine Does Not Prevent Contrast Nephropathy

　　之前在醫院實習的時候，針對一些原本腎功能較差或是糖尿病的病患，

大部分的醫師都會在投與顯影劑進行血管造影術 (angiography) 之前，會

先預防性的給 N-acetylcysteine (NAC) 預防急性腎損傷 (acute kidney

injury)，就連大家愛用的綠皮小麻（The Massachusetts General Hospital

Handbook of Internal Medicine），書中也有記載著使用 N-acetylcysteine

預防顯影劑造成腎損傷的投藥原則：　

　　　1,200 mg PO BID on day prior to and day of contrast

                               - N Engl J Med 2006; 354:2773


　　而最近，巴西的研究團隊於 Circulation 發表了他們的研究成果，顯示

這種目前可說是「共識」的預防性投藥，似乎不一定有顯著的好處。

　　　　　

Acetylcysteine for Prevention of Renal Outcomes in Patients
Undergoing Coronary and Peripheral Vascular Angiography Main Results
From the Randomized Acetylcysteine for Contrast-Induced Nephropathy
Trial (ACT)　

Correspondence to Dr Otavio Berwanger, Research Institute,
Hospital do Coraão (HCor), Rua Abílio Soares 250, 12th Floor,
CEP: 04005–000, São Paulo SP, Brazil.

Circulation 2011 

CIRCULATIONAHA.111.038943 Published online before print August 22 2011,
Received April 19, 2011.　　　　　Accepted June 28, 2011.



　　這是一個雙盲、隨機分配的大型臨床試驗，一共收納了 2308 位接受 IV

血管造影術的病患，所有的受試者均至少符合一項以上的顯影劑誘發急性腎損

傷之風險因子 (e.g., Age > 70 y/o, renal failure, diabetes mellitus,

heart failure, or HTN) ，將之隨機分配並分別投予 acetylcysteine 1,200 mg

或 placebo；實驗的藥物投予計畫為於進行血管造影術前、後，各口服投予

acetylcysteine or placebo BID for 2 doses。



　　此研究設定的 primary end point 是急性腎損傷 (acute kidney injury)

，定義為在進行血管攝影後 48 - 96 hr 內，病患的 serum creatinine (Scr)

相較於血管造影術前 (baseline) 提高 25% 以上稱之。而 secondary end point

則包括死亡或接受血管攝影術後 30 日內需要進行透析者。而研究的統計手法是

使用 intention-to-treat 的方法進行歸納分析。



　　研究結果指出，在 primary end point 之發生率，兩組皆為 12.7%

(RR, 1.00; 95%CI: 0.81-1.25; p = 0.97)；而在 secondary end point 之發生

率分析結果則顯示，在 acetylcysteine 與 placebo 兩組之間並無統計上顯著差

異 (2.2% vs. 2.3%; HR, 0.97; 95%CI: 0.56-1.69; p = 0.92)。此外，acetyl-

cysteine 在進行 subgroups 分析後，相較於 placebo 仍是沒有任何顯著的益處。



　　Dr. Otavio Berwanger 亦將研究結果與前一含蓋 45 個相關研究的 meta-

analysis 進行比較，並發現之前的研究試驗顯示著 acetylcysteine 對 contrast-

induced acute kidney injury 的效益是非常不明確的，儘管這些試驗都具有相當

好的實驗設計方式，但其實驗結果皆無法證實 acetylcysteine 對預防顯影劑誘導

之急性腎損傷是具有臨床效益的。



　　在這一個大型的隨機分派之臨床試驗指出，acetylcysteine 並無法降低病人

在接受冠狀或末梢血管造影術所致的顯影劑誘導之急性腎損傷。

　　

　　　　　　

Original Article: http://0rz.tw/ElSmj

Clinical Trial Registration — http://www.clinicaltrials.gov.　　

Unique identifier: NCT00736866




在下獻曝了，請各位不吝批評指教，謝謝。


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→ nightfly1984:為追一個女孩認真讀書，最後考上交大，把春青的故事
→ nightfly1984:寫成小說，最後拍成電影，這還不夠熱血嗎?
→ nightfly1984:我不敢說九把刀現在有多成功，但他的確是一步一步在
→ Bonescythe:  賺錢
→ nightfly1984:實現他的熱血，以及他說出來的夢想..
→ Bonescythe:                                      定價250
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 101.12.157.54
※ 編輯: pharmawind      來自: 101.12.157.54        (09/14 19:32)
推 DM1984:有看有推w
→ oceanweaver:反正很便宜(省一顆Diovan就有了)
推 yanwe:有看有推!
推 MikeFreeway:有看有推！
推 fox1103:
推 mig:推～
推 Balasam:
→ promptkimo:其實也就是便宜 甚至還有1200mg bid使用的
→ promptkimo:就像high dose來治療acute liver failure死馬當活馬醫
推 chairman:不知道這個study對Hydration的限制是如何  angiography
→ chairman:前後hydration的量其實對CIN影響也很大  這個factor
→ chairman:不control的話結果不一定正確  只是不知這個研究是如何
→ chairman:但的確NAC對CIN的預防效果是有爭議的沒錯
推 adairchang:push!
推 sti1nox:有看有推!
推 ren153646:有看有推
推 tonando:推
感謝各位大大的有看有推和 comment

針對 chairman 大提出的 hydration 的問題，根據 paper 內文如下：

實驗設計的部分：

Hydration with 0.9% saline, 1 mL/kg per hour, from 6 to 12 hours
before to 6 to 12 hours after angiography, was strongly recommended.
However, changes in the total volume or speed of administration
were permitted.


實驗結果 - 兩組病患基本資料之比較

  無論是性別、年齡、Acute coronary syndrome、高血壓病史、用藥史、

  Scr、Estimated CLcr、Estimated GFR、體重等，兩組之間皆無統計學上

  顯著差異。


實驗結果 - 兩組病患接受試驗流程後之比較

  在接受血管造影術之術式之人數比例 (peripheral, coronary, per-

  cutaneous coronary, not submitted to angiography)、服用幾劑劑量、

  接受血管造影術前、後之 hydration 狀況與輸注時間、顯影劑類型與劑量

　、於首次血管造影術後 48 - 96 hr 內接受額外的血管造影術之人數比例

  等，在兩組之間並無統計學上顯著差異。

  而接受血管造影術前、後進行 hydration 之輸注時間中位數皆為 6 hr。



    如內文所述，本篇試驗應有依循先前類似之相關研究所建立的流程與方法

，盡可能控制除了 acetylcysteine / placebo 以外的變因，其研究結果應該

較能反應臨床真實狀況。


---- 小的看法分隔線 ----

    過往，因 NAC 的抗氧化效果和 haemodynamic 特性而被認為可能可以預

防 contrast-induced acute kidney injury，而目前這篇 well-designed 的

大型 RCT 雖然指出 NAC 並無此效果，但或許臨床醫師們會繼續觀望是否未來

會有其他設計更精良、收納人數更多的 RCT 提出建議等級更高之 evidence，

而目前應該還是會因為 NAC 很便宜，所以暫時不會改變這個 protocol 吧~

以上小小淺見，煩請大家不吝指正。

※ 編輯: pharmawind      來自: 101.12.153.186       (09/16 00:38)
→ oceanweaver:有些研究incidence 2~3%, 這篇12%, 有些還2X%, 應該問
→ oceanweaver:除了比人多外,這篇搞到12%,是標準不同還是病人差太多
→ pharmawind:各個研究所收納的受試者之風險程度都不大一樣 所以MA
→ pharmawind:才會出現比較大的異質性 但單就整個 procedure 和 end-
→ pharmawind:point 來看 應該是跟其他實驗相去不遠的
※ pharmawind:轉錄至看板 Pharmacy                                  09/16 13:46
推 Jamie653:推小風~
推 Tsukaima:學長文，推!
推 c3oc3o:推Bonescythe= =+
推 c3oc3o:又看了一次 看到統計頭就暈了((掩面~
> -------------------------------------------------------------------------- <

作者: librainsky (Libra in the sky) 看板: pharmacist
標題: Re: [藥物] NAC 無法預防顯影劑相關之腎病變
時間: Fri Sep 16 18:02:37 2011

※ 引述《pharmawind (此時此夜難為情)》之銘言：
: N-Acetylcysteine Does Not Prevent Contrast Nephropathy
: 　　之前在醫院實習的時候，針對一些原本腎功能較差或是糖尿病的病患，
: 大部分的醫師都會在投與顯影劑進行血管造影術 (angiography) 之前，會
: 先預防性的給 N-acetylcysteine (NAC) 預防急性腎損傷 (acute kidney
: injury)，就連大家愛用的綠皮小麻（The Massachusetts General Hospital
: Handbook of Internal Medicine），書中也有記載著使用 N-acetylcysteine
: 預防顯影劑造成腎損傷的投藥原則：　
: 　　　1,200 mg PO BID on day prior to and day of contrast
:                                - N Engl J Med 2006; 354:2773

Uptodate 上的資料
1. Numerous prospective trials : substantial inconsistency in reported
results

2. Several meta-analyses: substantial benefit, risk reductions of up to
50%, others: less substantial, occasionally: nonsignificant

3. In the largest meta-analysis included 41 studies, N-acetylcysteine
significantly  lowered the risk for contrast-nephropathy compared with saline alone
(relative risk, 0.62, 95% CI 0.44 to 0.88)

看來還是意見不齊 不過沒有明顯壞處 且無其他有效藥物情況下
目前還是最有可能有benefit
因此臨床上還是會繼續使用

另外研究中患者族群的backround方面
先前的研究Review of 7500 patients received PCI:
Acute renal failure (Cr increase>0.5 mg/dL):3.3% overall
25% in patient’s baseline Cr> 2.0 mg/dL
換句話說 如果研究族群的腎臟功能特別好或特別差 就算比較的兩個族群腎臟功能相當
就可能顯現不出來預防的效果
PCI當中使用顯影劑的劑量 也可能有影響

Roxana Mehran, MD在J. Am. Coll. Cardiol. 2004;44;1393-1399
發表的一個Risk score可以看出
(Hypotension/IABP/CHD/Age>75/DM/Contrast volumn/Cr level)
即使有三個以上危險因子 score 15分左右的病人族群
Risk for dialysis 也不過 1.09%
且相同危險程度的患者族群AKI 的risk 為25%
都與這篇study有所差距

我在想 要說安全氣囊有沒有預防車禍後駕駛死亡的效果
如果用時速100km/hr與大貨車對撞 結論當然是沒有
如果用時速  5km/hr與腳踏車擦撞 結論當然也是沒有
但是不是真的沒有效果 或許是有效果 但是患者族群挑選的問題..
(很爛的比喻 但是應該知道我想表達的意思 )

因此進一步的研究應該細分患者的腎臟功能與其他Risk score


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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 223.142.2.110
※ 編輯: librainsky      來自: 223.142.2.110        (09/16 18:11)
※ 編輯: librainsky      來自: 223.142.2.110        (09/16 18:24)
推 pharmawind:感謝指導
※ 編輯: librainsky      來自: 223.142.2.110        (09/16 18:29)