問題的發生機制
醫療從根本思路及大方向上來劃分，大致可分為兩類：美國型和歐洲型，或曰
預防重視型和治療重視型，即歐洲重治療，美國重預防。日本由於歷史原因，兩種傾向
並存，但有一個時間差：戰前以德國模式為藍本，重視治療；戰後又導入美國模式，重
視預防的傾向也有所抬頭。但各國的長期實踐表明，終極的預防基本上是「理想論」，
有效、靠譜的方式還得回到治療。因此，美國模式被認為是失敗的，這也是導致其醫療
體制崩潰的主要原因之一。
就日本的情況而言，從2008年4月起，全國對40歲至74歲的中老年人實施特定人群普遍義
務性「三高」(高血糖、高血壓、高血脂)體檢，旨在預防「南瓜形」(被認為是易患糖尿
病和高血壓等心血管疾病的危險體形)人群及其常見的「生活習慣病」的蔓延。但結果表
明，40歲以上男性半數為「南瓜形」，實可謂「防不勝防」。除了吸煙率的降低等極個
別伴有配套法律(如公共場所禁煙等)的領域外，預防為主的思路被認為收效甚微，乏善
可陳。進而，隨著美國醫療問題的「觸底」，對美國模式的追隨，也被證明是一場政策
性失敗。而從根源上說，所謂「輕治療、重預防」的政策傾向，不僅是醫療問題整體思
路上的分野，其實原本就包含為削減醫療費而背書的成分。
因此，要想探尋日本「醫療崩潰」的起因，需追溯醫療費削減的政策方向選擇
的源頭，而這要從中曾根政權說起。
從單純的醫療技術層面來說，因經濟發展水平及與之相伴的人的生活方式的變
化，每個時代有每個時代的代表性醫療需求(或者說主要矛盾)。1970年代之前，在歐美
日等發達國家，最普遍的醫療需求是感染症，被某種或幾種病菌(毒)感染，只需對症下
藥服用抗生素，便可痊癒。但隨著生活水平的提高，工作、生活方式及飲食習慣發生變
化，糖尿病、心血管病等被稱為「富裕病」、「生活習慣病」的病症開始在人群中蔓延
，從而導致醫療需求形式的變化，譬如心臟病、癌症等慢性病症逐漸從統計數據上取代
了過去的感染症。不用說，醫療費也隨之膨脹。這種狀況，引發了掌管國家預算的政治
家和官僚的擔憂。於是，才有所謂關於削減醫療費的政策討論。
1983年，一位名叫吉村仁(Hitoshi Yoshimura)的資深官僚撰寫了一篇題為《醫
療費亡國論》的論文，引起了輿論的重視。這位仁兄不是一般的官僚，時任厚生省保健
局長，後官至厚生省次官，是在國家醫療政策問題上舉足輕重的角色。他力主削減醫療
費，否則「國將不國」。為了說服當權派政治家，他不惜藏在轎車的後備箱裡潛入田中
角榮宅邸，憑三寸不爛之舌公關田中，竭力推銷自己的政策，乃至其名言「為匡正醫療
費的現狀，甘化鬼做蛇」經媒體報道後，廣為人知。終於，在中曾根康弘內閣時期，「
吉村版」削減醫療費政策方案結成「碩果」，中曾根提出「健保改革系國家的使命」，
不顧醫療利權集團「醫師會」的反對，把此前醫保享受者上班族的個人負擔額度從零上
調至10%(吉村當初力主20%方案，遭遇反對勢力阻擊，妥協為10%)，此乃戰後日本以削減
醫療費為政策方向的醫療改革進程之始。
醫療費削減的直接後果，是醫師的流失。如此結果的形成，除了以吉村為代表
的厚生官僚的純政策性動因外，一些經濟學者的「研究成果」也起了推波助瀾的作用。
其中，最具代表性者，是所謂「醫師數量起因」論，即認為醫師數量的增加，導致了醫
療需求的增加；而要想抑制醫療費的膨脹，就要先減少醫師數量。這種論調有些類似於
那種說美國訴訟過多，是由於律師過多的說法，從邏輯上是否站得住腳另當別論，但在
當時的西方社會頗有市場。不過，真正照單全收，並以之為指導思想而從政策上加以調
整的，在眾多的OECD國家中，其實也就日本和英國。而這兩個國家成了按人口平均醫師
最少的國家(每10萬人中的醫師數量，英國為156人，日本為184人；而德國為336人，瑞
典為310人，美國也有253人)。
1970年代末到1980年代初，日本開始呈現老齡少子化社會的初期症狀，從大眾
傳媒到政治家、官僚，無不把老齡化問題當成一個嚴重的、但又不得不從政策上加以應
對的社會問題。與此同時，在英美等國，被稱為「裡根主義」、「撒切爾主義」的市場
化改革甚囂塵上，相當程度上也影響了中曾根康弘及其後幾任內閣的政策取向。在這種
情況下，本應基於向老齡化社會疾速「俯衝」的發展態勢，從財政上予以前瞻性傾斜投
入的醫療，卻莫名其妙地成了犧牲品，不僅沒有隨著醫療需求形式的變化和老齡社會引
發的需求增加而相應增加醫師和醫療網點，反而採取了截然相反的政策取向：削減醫療
費，削減醫師數量，削減醫療機構。一路下來，在原則不增稅的前提下，醫療預算要在
日益惡化的財政狀況的框架內得到保障，不得不屢屢「削足適履」，一步一步釀成了今
天醫療現場青黃不接的荒蕪。尤其是2006年4月，根據小泉內閣厚生勞動省頒布實施的
診療報酬體系改定方案(該報酬體系兩年一改)，醫療預算銳減3.2%，可謂雪上加霜，加
速了「醫療崩潰」的進程。
(待續)
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