一.事發經過
10月19號為山協活動初級岩訓日，於當日下午約兩點十分時，劉佳英
與金家珍兩位同學，相邀作上升競速賽，約定兩人各用一條主繩，以
「普魯士上升法」上升至三樓岩角處（即三樓天花板高度的牆角）。
劉佳英同學較金家珍同學領先，快至三樓岩角處時，劉佳英同學告知
在下方不遠處的金家珍其欲先作系統轉換，以「八字環下降法」下降
至地面。
在劉佳英同學摸完三樓岩角後，欲以坐姿完成系統轉換之動作時，鉤
環不明原因脫出，致使劉佳英同學失去確保，以雙手摩擦主繩墜落地
面。在場幹部立即叫救護車，送至成大醫院急診室，初步檢查與Ｘ光
檢查後，僅手部擦傷，身體沒有重要外傷。於下午四點左右由同學與
家長陪同下，回家靜養。
二.事發原因
事後檢討會上，劉佳英說明其在開始所有上升動作之前，有仔細檢查
過身上的確保系統，是完成確保的狀態（勾環確保皆有鎖上），因此
推測此次鉤環脫出的意外應該是源於因為操作者基於比賽心理，在普
魯士上升過程中為爭取時間所以並未時時檢查自己身上的裝備狀況，
造成鉤環與鉤環間或者繩子與鉤環間相互摩擦，致使確保鉤環旋開，
及勾環受力方向不正確，導致勾環打開脫出。
三.責任歸屬與懲處
針對安全觀念與設施管理不當兩點的追究：
1.劉佳英與金家珍兩位同學在不正確的安全觀念下，互邀作岩訓間的
比賽，岩訓是需小心謹慎操作的活動，若在求快的心態下，容易造
成操作上的錯誤與疏忽，而造成嚴重安全上的危險，以及山協有明
文規定操作岩訓時需有幹部在場指導，他們兩位當時並未找尋幹部
以上人員在旁指導。因此經社內嚮導會議決議：「劉佳英與金家珍
兩位同學禁山兩個月以示懲戒。」
2.因事件發生時間為當日中午休息時間，所有幹部處於休息的狀態，
但卻未將架設好之繩索收起，造成設備沒人看管與安全維護的空窗
期，導致金家珍與劉佳英兩位同學在沒有幹部在旁指導、維護安全
的狀態下作岩訓訓練，進而造成意外之發生。另有幹部雖有看見有
非幹部隊員在作岩訓訓練，卻沒有馬上警覺到旁指導，致使意外發
生。因此嚮導會議決議懲處在場所有幹部以上人員，「在場幹部以
上人員：謝雅婷, 張家瑋, 劉信佑, 鄭中憲, 邢金良, 江立凡，禁
山兩個月以示懲戒。」
四.改善方法
(一)器材：
1.徹底檢測社上裝備，淘汰老舊與損壞器材，尤其是鉤環的部分，確
保鎖若有鬆動情況予以淘汰。
2.加強裝備的平時保養。
(二)技術操作：
1.上升過程中，養成時時檢查鉤環確保的鬆緊，與受力方向。
2.更新自製吊帶打法，因舊式打法在活動之後，鉤環容易變成橫向受
力，新打法為將扣鉤環的兩頭繩圈打成一個繩圈後，再扣上鉤環。
3.普路士上升中的胸繩，以雙套結固定在鉤環上，改掉以往直接扣住的方式。
4.鉤環鎖法，改掉以往鎖上後微開半圈的方式，改成以輕輕力道鎖到剛好鎖上。
(三)安全觀念：
1.無論新生舊生，在作岩訓之前，務必請別人幫你再檢查一次身上確保狀態。
2.隊員在作任何岩訓動作之前，要先知會幹部在旁觀看，幹部看見有隊員以下
人員獨自在作岩訓，要馬上到旁監看指導。
3.禁止作任何岩訓比賽，尤其是速度賽。
(四)加強訓練：
有鑑於近來山協人員在作岩訓時的安全觀念日益降低，與謹慎的態度
漸漸低落，實在有危安全，因此嚮導會議決議另辦一次初級岩訓訓練
，徹底宣揚正確的安全觀念與正確的技術操作，由以上受懲戒的幹部
到場指導宣揚，時間與地點將以校內活動公文的方式知會學校，並且
此次活動會採取報名方式，以便於當日的活動保險。
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