二、事發經過
（一）記錄整理
以下整理自孝儒、偉恆、苑菱、華彥的紀錄。
10：50登山口出發。
11：20抵彩虹瀑布，在瀑布下方玩水，照相。
12：00出發。
14：20第二匯流口後一溪床平緩處，偉恆建議孝儒在這裡紮營。
孝儒和苑菱探溪右岸高繞路。
15：00探路回，決定紮營，並輕裝沿水路上溯，華彥留守營地。
志明、偉恆、孝儒、苑菱、政冠五人帶著除搭營外的所有勾環、繩子出發往上游。
15：30出發。溪床轉而狹窄，連續有幾個深潭，幾乎都可以繞過。
16：00到達長廊前方沙洲，即出事地點。
長廊約２０～３０米，前方有一深潭已架好一條繩子到長廊對岸。
16：20志明回營地向華彥借溯溪鞋後離去，因事兩人未打照面。
孝儒：
我先下水，以繩圈在繩子上確保，並且背著二十米扁帶及三米扁勾環等，
希望可以游到長廊對岸。進入長廊前，我徒手拉住岩壁開口處岩角稍作休息，
才進入長廊。游到長廊中段，已感覺吃力又想要休息，正好苑菱在後趕上，
我請她拉了我一把，又拉住岩點休息。
這個時候我們才聽到偉恆在沙洲上大喊：學妹快回來！志明滅頂了！
我回頭，但完全看不到志明。
此時苑菱先往回游，在長廊入口前發現已沒入水中的志明，
並以確保繩將志明拉起。苑菱隨後將志明的頭抬出水面，偉恆也入水幫忙拉人。
苑菱：
孝儒做好確保(沒穿救生衣)先游過深潭
約莫2分鐘後我做好確保(有穿生生衣)繼孝儒之後游過深潭，
孝儒已先抵達長廊入口並游入長廊內離入口約3公尺左右的距離攀附著長廊一旁的岩壁休息
而我緊跟著孝儒後面也停下來攀著長廊的岩壁休息
(在從深潭進入長廊這一帶即志明出事地點覺得游的比較吃力
且腳很容易踢到繩子和繩子捆在一團)
此時，孝儒跟我說"苑菱你可不可以拉我一下我覺得我有一點點累"，
說完孝儒往下掉吃了一點水，我將她拉上來後她又掉下去吃了水，
又再拉一次，就在我第二次拉孝儒的同時，聽見站在岸上的偉恆大叫，
但是聽不清楚他說什麼，只聽見最後幾個字"………快點回來"
待孝儒穩住後，偉恆大約叫了4次，我才聽清楚"志明滅頂了，快點回來，快把他扶起來"
我轉頭告訴孝儒後隨即往回游，游至長廊入口處，
即看見志明沉在水面底下有一段距離(沒穿救生衣)，且口鼻已無氣泡呼出，
隨即將他往上拉，因太重了無法單手立即將他拉起，
在同時聽見偉恆說"快、快把他的頭部抬出水面不要讓他的頭部掉下去"，
我告訴偉恆說"他太重了我拉不起來"，周旋了約快1分鐘，
志明的臉時上時下的在水面，最後只好用雙腳夾住他的身體，
左手抱著他，右手攀著白繩子回原岸，游回深潭，
當時我大叫"偉恆快點!我不行了"
距岸邊約3.5公尺左右的距離，偉恆已穿好救生衣做好確保，游過來拉志明上岸。
16：20將志明抬到沙洲上以後，大聲呼喚志明的名字，偉恆立即觀察志明呼吸及心跳，
皆沒有反應，開始實施心肺復甦術。志明上岸時嘴唇發紫,嘴巴張開,沒心跳沒呼吸..
實施CPR5至10分鐘後志明回復心跳及呼吸...
嘴唇回復正常顏色..但呼喊沒意識反應，感覺志明呼吸有雜音，
想幫志明催吐，將志明立起成跪姿使用海姆立克法腹戳志明腹部...無效，
其心跳及呼吸開始遲緩續實行CPR，
志明身體開始崩緊雙手握拳，且四肢緩慢揮動，
之後哈姆立克法及CPR交替實行，並拿了救生衣覆蓋其身體保暖。
16：35天色漸暗又有風我和偉恆便決定將志明抬至較後面，靠近岩壁離水較遠的地方，繼續剛剛的急救步驟，而志明的反應仍像剛剛一樣偉恆將其身上的pp換給志明。
16：40孝儒和政冠到回營地求救。華彥開長天線無線電轉144.28CALL李家莊
線上有兩人聊天，一直出現蓋台，以國、台語並用請轉聯絡李家莊，沒用，
又轉其他台，不是收訊不良，便是全無聲音。
孝儒以政冠的手機打１１２求救，回報位置為大社村口社溪中段，
彩虹瀑布後第二匯流口後方。
之後陸續接到大社分局及消防隊的電話，請求直昇機支援，
但對方表示天候不佳而且時近傍晚，直昇機無法開動。
孝儒打給老師及崇鳳請求聯絡中憲啟動山防，
手機的訊號一直斷斷續續，並請華彥帶通訊裝備往稜線上求救。
天上下著時有時無的小雨。
16：50孝儒背帶政冠離開營地往出事地點去，帶孝儒的大背包，
背睡袋、睡墊、瓦斯罐、爐頭、現成食物..等物。
華彥背大背包，持長天線手機往高處CALL，跟在孝儒之後不遠，也
往出事地點前進，沿途尋手機會有訊號之處。
華彥留在出事地與營地中間段高地來回找訊息能發出地。
不久，用大哥大聯絡到李老師，老師說兩點：
1.盡快將志明背出來。2.快聯絡當地警局、救援隊。
收訊經常中斷，來回找尋很久，在溪旁岸上一個定點才能收訊，
不時會斷，不敢亂動身體。
又打剛剛孝儒曾打過的電話號碼，聯絡到的是大社警察局，
請求支援及直昇機我重複打112時說的地點與請求直昇機。
又再次聯絡李老師，想知道外面狀況，有沒有直昇機來，訊號太弱，
（不能記清了）
17：00開始下小雨，孝儒及正冠回來，此時志明有呼吸有脈搏,
沒意識。偉恆作哈姆立克法後並輕拍志明的背部
過沒多久志明吐些許血水怕他失溫將他身上的濕褲子脫掉
志明開始左右翻轉並持續性的吐血水翻轉了很久
偉恆政冠輪流作CPR，決定大家聚在一起，
因此孝儒返回營地將華彥一同找來
17：20孝儒回到華彥處，叫華彥去出事地支援。途中政冠大哥大泡水失效。
17：35華彥、孝儒到達事發地點。
此時志明不斷掙扎翻滾想吐水出來，偉恆扶抱著志明，
不使他口鼻觸地，政冠、苑菱手撐雨布遮蓋志明，
鋪了睡墊讓他躺在上方，孝儒生火，
政冠後接手扶志明頭，順志明翻滾方向，不使他面部觸地。
大家一直叫「志明、志明」，志明不斷大力掙扎吐水，
但每次出來很少，我們不敢以外力震動他。
長天線手機完全收不到信號了。
18：00志明掙扎越來越慢呼吸微弱，幾乎沒有了，
偉恆做CPR，好幾次以後，又換政冠做，兩人輪流做。
志明不停從嘴巴、鼻子冒粉紅色水出來，衛生紙擦來不及，
到最後沒任何紙只能用手撥去。呼吸始終沒有恢復，心跳漸慢。
19：00志明不再翻滾，但表情非常痛苦，
嘴巴咬合的非常緊，心跳及呼吸也越來越薄弱。
偉恆和政冠輪流幫志明實施ＣＰＲ
19：50志明的瞳孔放大，急救無效。
之後我們在志明旁邊搭起露宿帳，五個人肩靠著肩，度過這個漫長的晚上。
10/27
05：00大家都起來了。
06：00偉恆出外求援。
06：40孝儒隱約聽到一大群人的嘈雜聲，政冠一直吹哨子後無回應，又回帳旁生火呆坐。
07：30有兩釣魚客從沙溪林道切下，知道了狀況，願意帶著訊息出去聯絡。
孝儒寫紙條書明四人姓名，狀況，並寫明若十一點仍等沒人，將先順原路出去，
華彥又寫06-2702082李增昌，及展偉、政立手機號碼、舒楣台北電話。
兩人拿紙出沙溪林道，說一個多小時便可打到電話，
他們二人大哥大在出事地也無信號
08：30開始下雨，偉恆已出去兩個多小時，毫無回音，懼怕溪水斷路，拆帳打包。
09：00用雨布蓋上志明，石頭壓住四周。
順原路回頭，盡量高繞，順序：孝儒、政冠、苑菱、華彥。
09：10回到昨天本定紮營地，見大背包等物全不見了，
只剩一堆食物、垃圾，埋食物和收拾地面後再度高繞出發。
10：30轉彎出見中憲，與搜救隊遇上。
（二）檢討會議中提及事發經過之文字記錄（領隊與嚮導口述）
1、行程說明
到實際營地(第二匯流口後一溪床平緩處)時是下午3點多，
此時偉恆建議紮營，但領隊還不想紮。
領隊與一隊員前去探溪右岸的高繞路，發現下有地形─深潭與長廊，
走了約二、三十分鐘後覺得沒有意思，後面路程尚未知，
也不知還要走多久，考量到天色將暗，擔心高繞路花費時間過長，
於是決定聽從建議回去紮營。
（P、S當時領隊探的那條高繞路是錯誤的。由於正確的高繞路路跡不甚明顯，
但領隊說的那條路應為通往沙溪林道之路。
正路應再上溯一段然後上切才會是高繞長廊的高繞路。）
2、事發經過
紮營後人員輕裝沿水路上溯。在此之前嚮導曾離開營地向上探路，
發現之後的路程與之前溯溪路段相似。
故請偉恆帶領新生，嚮導一人留營地整理。
從營地到長廊地形時間約花20-30分鐘，途中有經過溪谷斜版地形，需涉水。
長廊目測約30多米長(有轉彎)，前有一大深潭(即於此發生意外)。
此時發現已有一白絞繩架在其間，兩端固定，中間無支點。
幾人在岸上有一起討論過才下水，孝儒當時沒有預計要過長廊地形，
只打算玩一下，先下去探探狀況，不希望後面的人一個一個接上，
但卻也沒有制止。其確保動作為用普魯士繩圈以鉤環扣住白絞繩。
（由於白絞繩中間一段已沉入水中，嚮導群詢問領隊當初想好的應變方式，
領隊回答是既然繩子在底下，那會試試讓頭入水正常游泳。）
過長廊順序預定為領隊孝儒、新生苑玲、隊員志明、新生政冠、幹部偉恆。
事發當時岸上有偉恆及政冠(尚未下水)。
孝儒已游到接近長廊結束點(看到長廊末有淺灘，可提早站立)，
苑菱仍在水中，二人皆無立足點。
當岸上偉恆一發現志明溺水，立即大聲呼喊，
但未穿救生衣，不敢貿然下水救援，
叫了好幾次前方兩人才聽清楚呼喊聲(因地形有轉彎傳聲不易)，
苑菱(穿救生衣)回游只拉起志明的頭，
偉恆也已穿上救生衣隨後下水救援接應。
志明拉上岸時，已無呼吸無心跳。
3、處理過程報告
事發後，偉恆立即做CPR心肺復甦術，苑玲幫忙。
孝儒帶政冠趕回營地通報華彥與對外求救，時下午4點半。
華彥開長天線聯絡李家莊，孝儒用政冠手機同時聯絡。
(孝儒因其手機在大社已收訊不良，而並未帶下溪谷)
而無線電因蓋台或收訓不良，無效。
政冠手機由孝儒打112成功。孝儒再聯絡老師、大社分局、消防局，
對外說法「成大塔瓦蘭溯溪隊伍，
在大社國小後方彩虹瀑布往上游第三個匯流口附近，有人溺水，
情況非常緊急，請趕快派直昇機救援。」
但當向大社分局提出直昇機救援時立即遭拒，理由為天候不佳。
再聯絡社上隊員崇鳳，但未回報出事地點。
〈會選擇打給崇鳳是因為政冠手機裡只有崇鳳的電話，
希望模式是崇鳳→中憲→孝儒，但未果。
有帶直式企劃書(內有留守幹部樹文的電話)，
但事發突然，急著求救，企劃書在背包底層，
覺得掏出來耗時，於是直接打給崇鳳。〉
第二階段求救為華彥帶著無線電切上稜線，時下午5點半。
此時孝儒背一個大背包帶政冠趕回出事地點幫忙。
此時政冠手機持續開機狀態，其中消防局與大社分局有再聯絡關切，
但隨著孝儒政冠的位置愈接近出事地點，
手機收訊愈發不良，最後終於無法收訊。
且政冠手機亦在過溪時泡水失靈。華彥上稜後再call李家莊，聯絡上2次，
請派直昇機，地點通報與孝儒一般，老師要求背出人員名單，
交代聯絡警察單位(先前已聯絡過)。急著想了解情況有無好轉跡象，
華彥隨後亦趕往事發地點，在前往途中無線電亦因防水不佳受潮而壞掉。
如此一來全隊只剩一支無線電(業繡的)，但一開機即出現「CHKO」字樣，
不知如何reset，交由偉恆搜尋友台，嘗試多次未果，
於出事地點無線電毫無訊號。(兩支無線電手機在出發前已有測試過，確定皆可使用。)
鑒於事發地點與營地有相當距離，途中仍需經過地形，
石頭濕滑、天色暗，且當時志明已在地上滾動，
故沒有考慮做擔架搬運志明到營地(幾乎不可能)。
決定全員急迫露宿(事發地點旁)。
營地在一個斜板下，下雨還好，若溪水暴漲則略危險，落石未考慮。
等了一晚未見搜救隊到來，隔日清晨一陣討論後決定偉恆先衝出去。
估測一下偉恆去回的時間，決定若到了AM11點後搜救隊還沒到，
就留紙條給釣客(上留有老師電話、求救訊息)，
大家一同走出去。仍未移動志明位置，簡單用雨布蓋上遺體，悲痛離開。
離開事發地點沒多久，遇上偉恆及一搜成員。
（三）溺水原因推測
出事地點為一深潭與長廊交接處，長廊不到30米，深潭不到15米見方，
而因交接處河道變化的關係，水速應有所改變，
但就苑菱與孝儒皆通過的情形看來，水流的影響不大，
且志明的水性並不下於兩人。
而根據苑菱所述將志明救回岸邊時，並無注意到有繩索捆纏的現象，
此一可能導致溺水原因亦被排除。
因此推測可能溺水的原因為抽筋或其他身體狀況，
造成志明欲抓扶岩壁休息，但因抓扶不住而導致溺水的情形。
但這也是猜測了。
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