三、檢討記錄
時 間：2002/11/1(五)地點：機械系館一樓教室
與會人員：後續處理各負責人、出事隊伍成員、一搜成員、李家莊留守人員、各嚮導
其餘社員可到場聆聽，但請保持肅靜
出席嚮導：中憲、信佑、刑背、紹尤、俊翔、政立、展偉、政賢、家珊
(社團輔導老師初始亦有出席)
PM7：40會議開始
（一）疑問處的釐清（嚮導群詢問時間）：
Q1、對塔瓦蘭地區熟悉嗎？
A：中除偉恆在５年前去過（達長廊前紮營處）之外，沒有其他人去過。
對於長廊狀況知道但不清楚，華彥有看過照片。
Q2、隊伍成員泳技如何？
A：都會游泳，但泳技不一定很好。
Q3、因實際路線與原定路線不一樣，有考慮過搜救隊伍走的路線為原定路線嗎？
A：沒有。此為領嚮失責之處。
Q4、有無聽到搜救隊的聲息？
A：在近乎天亮當時有聽到人聲，但沒有聽到哨音，
考慮到搜救隊不可能在清晨6：00才出發，所以出去必定會碰到人，
當時偉恆已先衝出，故華彥不要其他人亂跑，一直留在事發地點處。
Q5、事發後有沒有拍照存證？
A：沒有。全隊人在現場都沒有相機。相機留在營地。
※ 依處理程序應該要拍照。(留在營地的相機早上也可能因露水受潮失靈)
Q6、晚間8：30曾下小雨，有擔心溪水暴漲之可能？
A：若因溪水暴漲而全部搬移，會擔心搜救人員找不到的可能。
※擔心搜救人員找不到時，應嘗試建立聯絡管道。
Q7、隔日清晨仍下著雨，有再考慮溪水暴漲的可能？
A：衝出來也許可避免掉其餘人員的危險，溪水一旦暴漲，大家都會被沖走。)
其實最後大家走出來是因為遲遲不見偉恆回來，苦候多時仍未接觸到搜救隊，
覺得這樣下去不是辦法，只得先出去看狀況再回來帶志明，出去時並未移動志明遺體。
※決定出去前應該把志明移動到高處(溪水淹不到的地方)，
確保假若溪水漲起遺體不會被沖走，這是對死者的一個尊重。
畢竟當時志明還未被醫生宣判死亡，在此之前是可因某些不可抗拒因素而移動死者遺體的。
（二）領隊與嚮導檢討
（1）未跑校內公文。(明信片未蓋章、紅白單未給老師簽名)
（2）救生衣直式企劃書上寫帶3件，嚮導群長與山防群長皆要求帶6件，
確定每人身上都要有一件，但最後卻只帶2件(給新生穿)。
當時只想救生衣原不為攻地形而帶，只是帶著避免在高繞路後可能遭遇之地形，
為不時之需。
※救生衣非屬不時之需，而是溯溪必備。
（3）不依原定路線走，臨時更變且輕率過地形，使事發後搜救人員找不到隊伍位置。
既然把希望放在外面，便應該留有對外聯繫的管道，未處理營地，
沒有留定點中繼站為一失誤。
（4）決定紮營後去玩水，時嚮導不應留待營地，該前去支援。
畢竟前去的幹部結構不安全，就算只是玩水，依然有可能發生意外。
（5）無線電及手機在事發後應不惜任何代價妥善保管，卻在過溪時因防水不佳而溼損。
（6）更變路線後而發生意外，應留下訊息讓搜救隊知曉。
（7）因嚮導留營地未知事發詳情，即欲知道傷者狀況本人之常情，
但不應在求救後即衝往事發地點，忽略後續聯絡。
應在第一階段求救後即派隊員去探看傷者後，立即返回通報，
嚮導人則留待原地待與外界聯絡。求救後趕回出事地點的時候，
不應只多背了一個大背包，應多帶些食物、裝備、保暖衣物或睡袋。
足以應付5個人一個晚上的需要。
（三）嚮導群建議
過地形時的確保動作（詳細說明見附錄一）
（1）在準備過地形時所做的確保系統，要想到當出事時是該以何應變方法救起。
確保都是在安全地形時後做的，但一定要能確認意外發生時可將人員立即救回。
（2）正常情況下前方身著救身衣人員不可再回游拉起溺水者。(為不當救援行為)
因一方面救援者既無立足點，回游亦需抵抗水流；
另一方面若需現場救援時全仰賴救生衣，亦不是萬靈丹，它只能承受70公斤的重量，
如此一來便很可能造成救援之人反被溺水者之重量拖下水底！
（3）繩子沉在水中，若回游必定要頭沒入水中拉繩，此時應考慮到頭將有碰到岩壁之危險。
（4）兩端皆固定的確保狀態是十分危險的！因為中途若嗆水、抽筋或被地形卡住，
無法解確保的狀態下，又被繩子(中間部分已隱沒水中)拖住，溺水的可能性就很大了。
泳渡深潭或長廊時確保繩一端應是非固定的，以確保若出事時可立即把人拉回。
建議第一人可持續游到長廊末端(因為當時孝儒快到對岸了)，將白絞繩切斷或解開，
把繩子扣著或直接綁在身上，再由下游(下游為順水流方向之故，較省力)
還在岸上的偉恆及政冠一把拉起所有在水中之人，雖然此法孝儒苑菱會喝到不少水，
但應會縮短志明溺水時間。
（5）戶外旁人所架之繩不要隨意信任或過度依賴。
(既不知繩之結構損壞程度、亦不清楚其時間年代的久遠)
嚴格說來，白絞繩不算確保繩。實則，白絞繩應只能允許攻擊手去拉，
攻擊手下水時應穿著救生衣及攜帶自己隊伍架繩足夠的裝備。
此時攻擊手身上仍應另作確保！(後方確保)
可使用20米扁確保攻擊手游至對岸，攻擊手到達可架繩之處，
必定再架起自我安全系統，後方人員才可拉繩(自己人所架之繩)一一下水。
（6）若已知所帶繩子不夠長(20米扁)，要能想到利用接繩(還有10米扁*2)方式
（7）最安全的做法為：流星法。
所謂的流星法，即在攻擊手過去對岸後，利用繩子兩端皆未固定，
而純由人控制繩子的確保方式使隊員過地形。
前提是，此種作法相當耗繩，必須是所過地形的三倍長繩距。
當出事時，下游的確保者便立刻把人拉回，上游之確保者則放繩即可。
（水流湍急時上游者只要放手讓繩順水而下，人就會隨著水流以鐘擺方順勢回到下游岸邊。）
2、求救時的通報：
（1）求救時領嚮間除了協定好對外說法，「人、事、時、地、物」等要素一定要通報完整。
告知後並要求對方複頌一遍以確認正確無誤。
（2）向外界(里港分局…)求救時所報地點不夠清楚，喪失了地緣救難時間。
(領嚮通報地點為：大社國小後方口社溪彩虹瀑布往上游第三個匯流口附近)
因匯流口不明確易讓人誤判(提長廊之前的深潭，這樣說沒有用處，
他們並不知道長廊，提高繞路說不定人家會知道)，
因為地圖上沒有的支流太多了使得即使山青分三路救援仍未果(跑到彩虹瀑布的支流)，
延誤時機。除此外未報座標！別忘了座標是地圖上最容易辨別位置的工具
（3）手機聯絡並未直接找山防群長、嚮導群長、留守或任一幹部以上人員求救。
使得求救訊息所知太少(未報出事地點，而知地點的消防局未轉告社上)。
隊伍中須留有山防或嚮導群長的聯絡方式。
（4）一定要確定在第一階段求救後仍留有人在可收訊之處與外界聯絡
（5）當得知收訊不佳時，記住要與山下約再開機時間。
（6）應可在營地留下一些標誌或訊息。
(如此才不會在搜救人員發現營地後，誤以為傷者獲救隊伍已衝出去。)
當晚既決定於事發地點急迫露宿，為讓搜救隊提早發現，
可考慮燒狼煙或者以頭燈打散光的方式引人注意。
(發現哨音在溪谷不實用，也許是因為頻率高較無法傳導的關係，且易與鳥鳴蟲叫聲混淆。)
3、一搜及山下山防中心
主要有以下幾點
（1）山難狀況的迅速釐清
◎當間接或直接接到求救訊息時，需積極釐清狀況，瞭解何人何事何地何時，
隊伍後續行動與所需援助為何。
◎若有即刻生命危險或判斷社團無法自行處理，
即刻聯絡教官室、家屬、警消、當地人力資源進行動員。
（2）動員效率的提升
◎山防啟動時馬上確立指揮權中心，一般由山防組長擔任，
或由山防組長指派一嚮導馬上駐守基地台。
◎山難防治人力表之製作，嚮導群員（嚮導幹部隊員）必備，
包含醫師聯絡電話（如此次蘇醫師、賴醫師）。
◎注意一搜、二搜、基地台的人力分配，避免人力與能力不足。
◎申請提款卡副卡，交予山防組長保管或置於老師家。
◎基地台留守應確實進行輪班制，保留體力，但隨時應有一嚮導在場。
◎山防啟動時嚮導群應有自行評估狀況與決策的能力，
不可有仰賴老師的心態，如指導老師因事無法提供建議時，應有直接行動的決心。
（3）搜救現場
◎溪谷中哨音因無法傳遠且易被溪水聲或鳥鳴所掩蓋，
因此搜救時應時時大聲呼喊（頻率較低傳得較遠）或直接以無線電聯絡。
◎搜救時應徹底搜查可能範圍，或可適時於可能路線上採取包抄方式搜索。
◎可能與其他搜救人力一起進行搜救時，應注意避免在溝通上的時間浪費，掌握搜救的黃金時間。
（4）媒體的唯一應對方式
◎我們統一由本校主任秘書公開發言
（四）會議結論
1、隊伍缺失：
（1）未跑學校公文
（2）未攜帶足夠救生衣
（3）過地形時錯誤的確保方式
（4）事發後未保持聯絡管道的暢通
2、領嚮懲處：
（1）嚮導─撤銷幹部資格、一併撤銷擔任領嚮資格2年
（2）領隊─撤銷擔任領隊資格2年
3、其他說明
（1）關於第一時間無馬上通報家屬與校方的缺失
以往社上得知意外消息時，除積極聯絡待救隊伍，進行山難消息的再確定外，
亦馬上集結人手物資前往支援。而此次塔瓦蘭消息傳出，社上即馬上聯絡當地派出所，
要求直昇機以及當地救難人手的支援，並未即刻聯絡家屬與校方，
錯過第一時間家屬與校方的動員，確為疏失。
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