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2001北一段有勝溪溺斃事件檢討報告 (東海大學登山社)

2001北一段有勝溪溺斃事件檢討報告 (東海大學登山社)
[1377] juniperus （2001/8/3 上午 11:44:00）留言：
標題: 北一段落水事故書 (東海大學登山社)
撰寫人 東海登山社 山難組長 甘宸宜

壹、前言
民國90年7月2日，東海大學登山社隊伍─北一段和畢爬前往宜蘭縣和台中縣交界的南湖大
山群峰進行登山活動，於7月3日透過收音機得知尤特颱風襲台的消息，決定在審馬陣山屋
躲避颱風，之間並不時以大哥大與山下留守人員通訊，報告狀況(見附件一)。
在陸上颱風警報期間，兩隊均保持在審馬陣山屋原地不動直至7月7日天氣好轉之後，才決
定下山。
回程途經台中縣境內的有勝溪，因溪水淹沒路徑，北一段嚮導林微梅通過時不慎滑倒，隨
即被溪床上裝置的涵管吸入。雖然同行隊員3人馬上上前搶救，但因涵管內溪水吸力過大
，終究還是被溪水沖往下游去。
經過多方協助搜尋，終於在離落水處約50公尺處下游溪右發現被溪面倒木擋住的林微梅，
但已無生命跡象。經現場人員緊急施予CPR與心外按摩，並送上救護車前往梨山衛生所急
救40分鐘後，仍宣告不治。
這是登山社創社以來第一次發生這樣的事故，經過7月8日晚間的緊急會議之後，我們整理
出一份有關此次事件的報告書，裡面包括了詳細的現場狀況和救援過程，及針對這次事故
所做的檢討，希望這次的事故能給我們一些教訓和警惕。
北一段成員：
楊千慧(領隊；數學一)
林微梅(嚮導；國貿三)
林宜慧(實習嚮導；哲學一)
陳俐吟(隊員；北醫藥學一)
陳澤民(正式嚮導；已畢業；領有高嚮證)
李峻瑋(實式嚮導；生研所；領有高嚮證)
李智偉(隊員；已畢業)
以上共7人
北一段實際行程：
7/2 東海→6.7k登山口
7/3 6.7k登山口→審馬陣山屋(陸上颱風警報發佈)
7/4 審馬陣山屋(原地不動) (颱風警報解除)
7/5 審馬陣山屋
7/6 審馬陣山屋
7/7 審馬陣山屋→6.7k登山口→710林道口
畢爬成員：
陳慶陸(領隊；已畢業)
胡景程(嚮導；已畢業)
彭玉程(正式嚮導；已畢業)
陳榮利(正式嚮導；已畢業)
陳文洋(正式嚮導；已畢業)
何依芳(實習嚮導；已畢業)
吳靜薇(實習嚮導；已畢業)
林立勛(實習嚮導；已畢業)
以上共8人
畢爬實際行程：
7/2 東海→6.7k登山口
7/3 6.7k登山口→審馬陣山屋
7/4 審馬陣山屋
7/5 審馬陣山屋
7/6 審馬陣山屋
7/7 審馬陣山屋→6.7k登山口→710林道口
現場單位與個人：
志良派出所
神鷹救難隊
梨友協會
梨山衛生所
陳青廣大哥(司機)
汪德勝大哥

貳、事件經過
北一段原出隊人數為9人，但因2人有事無法參加，隊員組成遂臨時更動，其中包含嚮導林
微梅。
民國90年7月7日，北一段與畢爬兩隊在躲避過尤特颱風後，於當日上午7點由審馬陣山屋
啟程下山。北一段預計今(7)日行程於下午6點抵中橫宜蘭支線45.3k的思源二號橋後乘陳
青廣大哥的車子回台中。
一路行至6.7k登山口已是下午4點，自此之後雨開始斷斷續續、時大時小地下，到離林道
口約1小時的710林道路面皆有逕流流過。此時，隊員發現嚮導林微梅已有體力減退，速度
變慢的現象。
下午6點40分全隊抵事故現場(離林道口約500公尺)，當時天色尚明，視線良好，溪面寬度
約5公尺，深度不及小腿一半，但混濁且淹過路徑(路寬約1公尺)，因此路徑較不易分辨。
隊員陳澤民攜帶一條輔助繩(長25公尺，直徑0.6公分)先行過溪，由於當時溪水掩蓋過涵
管(長約5公尺，直徑約150公分以上)本身，所以陳澤民在通過時亦不知其為一涵管，僅認
為是一岩穴，又因路徑左側有一1-2m落差，便本能地靠路面右側(近上游方向)走，導致右
腳被涵管吸入，使盡力氣才移出右腳繼續渡溪。陳澤民抵岸邊並以單股輔助繩做自我確保
後，協助隊員李智偉、林宜慧，和陳俐吟過溪。嚮導林微梅第5位渡溪，在經過涵管之時
，疑因太靠近涵管口且滑了一跤，整個人跌入水中，並被涵管吸入，時為晚間7點左右。
過了7點，天色漸轉昏暗，視線也開始不清楚了。
圖一、事故現場相對位置圖(非實際比例) 詳圖請見報告書
隊員陳澤民回憶道，落水時林微梅的手還拉著繩子，在李智偉和李峻瑋見狀隨即衝過去分
別抓住林微梅左右手後，林微梅才改抓李智偉的衣服。當時陳澤民亦迅速解除自我確保前
往幫忙拉住林微梅的大背包，三人使力試圖將林微梅由涵管中拉出，那時林微梅腹部以上
還在水面上。後來，陳澤民發現只拉大背包無法將人拉出且大背包的重量很可能將人壓入
水中，陳澤民便將林微梅大背包解下，改以雙手去環抱林微梅的腰部，但因水流過大，腰
部無法施力抓住，陳澤民改尋找林微梅褲頭欲抓住後往上提拉，卻因溪水過深，手搆不著
而未果，林微梅繼續往下沉，僅剩臉部在水面上。
由於管旁提拉皆無效，陳澤民轉至下游涵管出水處(離涵管出水口約2公尺處)待命。
管旁2人依舊想試著將人拉出涵管，但後來仍因涵管內水流吸力過大、溪水過於湍急且人
員都已筋疲力竭，林微梅仍被溪水沖往下游方向。當時，尚以為涵管處是個岩穴，3人曾
向管內搜索一陣，之後才各自分散搜尋。李峻瑋往下游尋找，一度至溪流轉彎處，但都未
發現林微梅蹤影；李智偉則使用無線電欲聯絡145.00 (國際救難頻道)，但發話數次卻無
回應。陳澤民先離開溪床至公路攔車報警(晚間7點10分)，同時領隊楊千慧也通知陳青廣
大哥、畢爬隊陳文洋和山下留守人員甘宸宜，並與隊員撤至公路上，時為晚間7點19分。
得知消息後，陳青廣大哥馬上聯絡梨山神鷹搜救隊與梨友協會前往現場，神鷹搜救隊在往
現場途中遇見畢爬隊支援5人(胡景程、彭玉程、陳榮利、陳文洋、林立勛)，其中胡景程
與陳文洋先搭車前去，另外3人則等待陳青廣大哥到來，再到平等分校附近之大甲溪主流
進行搜索；同一時間，山下留守人員也開始聯絡相關人員，準備救援事宜。
畢爬2人及神鷹搜救隊抵達時，志良派出所警員2名已在事故現場附近、鐵橋下等處搜索約
10分鐘左右了，且李峻偉也在警方到達之前在過思源二號橋的下游處搜尋過，但仍無林微
梅下落；於是，畢爬隊胡景程、陳文洋和神鷹搜救隊繼續在事故現場及附近加強搜尋。胡
景程與陳文洋以兩連結之大背包放入涵管中，欲確定林微梅不在其中。大背包隨水流沖出
至下方被神鷹隊員撿起，至此確定林微梅已不在涵管中。
另一方面，畢爬隊彭玉程與陳榮利、林立勛3人因判斷平等分校已屬下游，在該處搜索無
用，便轉至馬鰣橋(見附件二)開始往上游搜索直到過思源四號橋近思源二號橋處遇見北一
段隊員李智偉後才停止。由於頭燈光線微弱、視線不清楚且溪水過大無法沿溪仔細搜索，
此處之搜索亦告無功而返。這段期間，事故現場陸陸續續有警方、神鷹搜救隊以及梨友協
會的人員到場支援。
搜尋持續至晚間8點39分，林微梅終於在距落水處下游約50公尺處溪右岸(圖一A處，紅色
虛線為運送傷者路線)一倒木下被梨友協會成員4人尋獲。據在場人員陳青廣大哥描述，當
時狀況是燈光先照到倒木下有黃色似衣物的東西，搜救人員得知落水時林微梅是著黃色外
套後，再往前查看才發現被倒木擋住，面朝下，身子仍浸在水中的林微梅。4人合力將人
拉起，林微梅的左腳卻卡在倒木下，其中1人下水解開才將人抬離水面，但已無生命跡象
。晚間8點44分，4名搜救隊員將林微梅抬上公路(圖一紅色圓點處)後，便使其仰臥，下鋪
求生墊並覆以羽毛背心保暖，由彭玉程施以CPR與心外按摩。事後彭玉程回憶CPR的過程，
當時林微梅並沒有吐出水，且在彭玉程吹氣之後，原氣體又從林微梅口中逸出。因送醫之
急迫，彭玉程、陳文洋與林微梅先上警車(吉普車)往梨山開去，車上仍由彭玉程和陳文洋
交互進行CPR和心外按摩，之後在路上遇趕往現場的梨山消防局救護車，三人再移至救護
車上，繼續往梨山衛生所去，上救護車後則改由車上醫護人員及彭玉程送進行CPR與心外
按摩，因此在送醫過程中，CPR和心外按摩等急救程序是一直持續進行，沒有間斷的。
救護車抵梨山衛生所已是晚間9點40分左右，由衛生所醫護人員繼續進行CPR與心外按摩40
分鐘，並施打強心針及施以電擊無效後，在7月7日晚間10點30分宣告放棄急救。

參、檢討

1. 入山證人員及時間等更動未及時與學校及發證單位報備，此乃登山社之過失。爾後若
有更動情形發生，一定上報指導老師、課外活動組及學校教官室。

2. 北一段與現場搜救
(1) 危險交接：走在前面的人若發現有任何需要注意或特別留心的事，應該完整傳達給在
後的人，並要確定隊伍的每一個人都知道。
(2) 在場人員工作之分配：現場應有一領導中心及一對外聯絡人。領導中心負責現場的工
作分配，包括指定對外聯絡人等；而對外聯絡人則專司對山下指揮中心或留守人員與搜救
單位之聯絡通訊。為加強此觀念，應於每學年之「登山教室」課程中加入「領導統御」課
程。
(3) 搜救人員之自保：在這次事故中，曾有搜救人員因為找人差點被滾滾大水沖走的驚險
過程，所幸並沒發生意外。搜救固然緊要急迫，但搜救人員本身的安全也要注意，以免不
幸再發生。

3. 社團本身
(1) 訓練之重要性：過去社團有些訓練過於鬆散，無法達到訓練的目的，有了這次事故的
教訓，今後社團舉辦的訓練活動應更講求嚴格落實各項觀念，及對技術的熟悉度。
(2) 個人能力的加強：包括在登山安全為基礎下，確保觀念及實際操作、變化應用以及急
救方面知識的充實和急救技術的確實、紮實。確保和急救對每一個登山的人而言是最貼身
保命的，如果連最基本的確保觀念和急救常識也沒有，或一知半解，其實對個人或整支隊
伍的安全才是最大的威脅。因此，在此一體認下，每個登山者都應充實自己的登山安全基
本智識和能力，例如攀岩─橫渡、重心轉移與平衡；溯溪─確保觀念與架設技術等，而不
可因為個人好惡只選擇吸收某種智識。為了登山的安全，登山者個人基本智識能力的充實
是不可以輕忽的。

4. 對於「危機」的體認：在通過危險地形時，當天氣狀況不佳或隊伍中有輕忽不重視、
精神狀況和身體狀況不佳的人往往容易出事，所以登山者應體認危機的處處存在，集中精
神，時時謹慎小心，並適時提醒隊友，互相幫助扶持。

肆、建言

1. 偏遠地區停機坪設置夜間照明設備：此次救援活動中因為距梨山最近的停機坪─福壽
山無夜間照明設備，迫使海鷗無法即刻前往協助傷患運送。改善偏遠地區之運輸硬體設備
，不但能避免像這樣的遺憾再次發生，同時也能裨益當地居民，提升生命保障和生活品質
。

2. 偏遠地區醫療場所設備之改善：梨山地理位置特殊，許多在中橫中段或在宜蘭支線上
的遊客或登山客如果有急迫就醫的需要，想必是就近前往梨山衛生所。
但梨山衛生所的醫療設備簡陋不足，往往無法就最緊急事件施以最好、最有效的醫療方法
，更何況是當地居民的醫療和健康保障？改善偏遠地區的醫療設備是唯一的做法，否則因
為醫療設備不足而產生的憾事，以後不知道還要發生多少次？

3. 事故現場之施工改善：為防止再次發生不幸，建議有關單位在該處施工進行修整；若
有執行上的困難，也希望能夠在該處設立警告標誌(語)和事故紀念碑，提醒後來的人小心
。

伍、後續

1. 家屬方面：7月8日當天，由山難基金撥款給林家做為急用和撫卹金，之後並數次與林
家聯繫，慰問情況並提供任何可提供的幫助。之後，亦決議台中殯儀社之費用由登山社自
行吸收。至於保險方面，保險公司人員也將於7月15日南下與家屬碰面，說明相關事宜

2. 國家賠償：該涵管位於台中縣和平鄉境內有勝溪上，屬太魯閣國家公園範疇，且旁有
林務局開闢之710林道通過，因此埋設涵管的責任歸屬和施工單位應該調查清楚，並依法
申請國家賠償。

陸、結語
感謝各界的關切與幫助，也感激您們對東海登山社的支持和指教。這份報告書經過現場人
員的描述與會議的檢討後，在撰寫時又不斷與現場人員進行校正確認，相信已將事實近乎
完整地呈現出來了。在這份報告書完成公佈的同時，所有推論或臆測都將被釐清，錯誤的
焦點也不再被提出來討論，整個事件並告一段落。
至於死亡原因，由於遺體未經更進一步解剖相驗，因此無法斷定是「溺斃」或是所謂「外
力撞擊致死」，但詳析之後，這次事件明顯是一樁意外。
樂山樂水的人身處在自然之中，除了提高警覺、處處小心謹慎外，也不可以輕忽自然的力
量，應當以尊重、敬畏的心去親近自然。唯有這樣，才能更安全、更無掛慮地盡情享受自
然之美，盡情徜佯在自然裡。