[理賠] 新光醫療實支實付理賠65折？

[coeris (怎麼這麼窮)]

如題
前陣子老婆第二胎剖腹產（胎位不正）,
產生了一些住院 手術（包含剖腹產以及骨盆腔沾粘去除術） 等雜費......
當然是以健保身份去有健保特約的診所看診
最近要申請理賠  針對實支實付的部份
給了專員 診斷證明, 門診紀錄, 收據
但專員卻說收據上面沒有記載健保點數
所以自費的項目只能理賠65%？
上網看了一下 以我的認知好像是若不是以健保身份就醫的才有這65%的限制

打給新光客服得到的結果卻是說..
除了健保給付的, 其他自費的都是這樣65%理賠
這不是很奇怪嗎？健保給付的本來就不用自己另外付
當然是只有自費的項目才需要付錢
這樣幹麼要保實支實付？
實支實付 不是只要確定是醫療行為使用的都會全額理賠？....
怎麼會有65%理賠的條款？

經版友提醒 我忽略了健保自負額的部份
另外也瞭解實支實付理賠會有列舉的項目不全額理賠的部份


特地另外又打給新光理賠部回應是.....
需要看項目
有的全額理賠ex防沾粘片,有的不理賠, 有的賠65%....
建議我先給專員送件 看項目理賠
我都搞混了.....
上網搜尋了一下 似乎國泰也有這類似的規定

最近也要開始再研究二寶的保單
這樣看起來是以後要保醫療實支實付 要另外考慮這理賠百分比？
看板上文章 規劃時倒是從沒想過這問題
只好上來問問各位先進了
謝謝～～

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 211.76.175.170
※ 文章網址: http://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1413450335.A.4A0.html
→ beriaura: 拿出條款看一下，你就會知道問題在誰身上了 XD
→ seville95: 是非健保身分才是理賠65%吧？翻一下保單條款
→ coeris: 想請問如何證明為健保方式就醫?
→ coeris: 收據上有標註就醫類別為健保難道不行嗎?為何需要健保點數?
→ ken0062: 看你的項目與條款中列舉的項目是否相符
→ mcintyre: 看來有人誤會很大！難怪保險公司少理賠業務還當裡所當然
感謝各版大的回覆
雖然有些意思不太懂....
週末會去找出保單翻一下條款 再好好跟專員討論討論....
※ 編輯: coeris (211.76.175.170), 10/17/2014 09:20:36
→ ken7039: 實支實付給付為健保補助後之自費金額，所以沒健保給付部
→ ken7039: 分屬自費，實支給付為65% 我的認知提供參考
→ beriaura: 沒健保給付不代表自費
→ beriaura: 更正，不等於打折
→ beriaura: 醫療實支只限制無健保身分就診可打折理賠
→ beriaura: 應該不是說非健保給付打折才是
→ beriaura: 當然，或許那張新光的實支條款有特別限制也不一定
推 anderson01tw: 如果真的被打折 應該以後會把新光列入拒絕往來
→ emitter: 安心住院？新光有說是依據哪個條款打折？
回覆一下
這是10幾年前父母保的保單 只有一張紙 並沒有條款可看
跟專員說要拿一份......到現在還沒看到
這幾天理賠下來了
實際上是專員誤會
的確是有非健保身份就醫形成的醫療費 實支實付只理賠65%
但我遇到的狀況是專員認為收據上沒有記載健保點數
所以就認為是非健保身份就醫 只理賠65%
最後送去理賠部 我們的部份都還是有全額賠 (包含防沾粘 點滴 鐵劑 敷料等材料....)
倒是診斷書好像只給一份的費用100元
總而言之經過這次自己比較詳細的注意保險這事情.....
好的細心專員是很重要的.....
另外深刻體會到10多年前保的終身醫療險
如今看起來cp值很低....
繼續為小朋友的保單努力...
※ 編輯: coeris (211.76.175.170), 11/06/2014 14:45:57