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作者cppwu (肩膀痠痛 ..)
看板Aviation
標題Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」 今公布黑盒子
時間Thu Jul 2 10:17:30 2015
http://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=700 附表1 復興航空公司GE 235飛航事故飛航經過摘要 航管時間 摘要 1051:39 GE 235航班開始起飛滾行。 1051:43 監控駕駛員（PM）呼叫「沒有ATPCS armed」，操控駕駛員（PF）回答「好繼續起飛」。 (ATPCS: Automatic Take-off Power Control System) 1051:51 PM呼叫「喔有阿ATPCS armed有」。 1052:01 該機離地起飛，之後完成起飛後檢查並接上自動駕駛開始爬升， 於通過1,000呎開始右轉。 1052:38 該機通過1,200呎駕駛艙出現警告聲響；Engine and Warning Display （EWD） 上出現「ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF」之程序。 1052:41 航機爬升通過1,300呎，PF將自動駕駛解除。 1052:43 PF說：「我把 一號發動機 收回來」，PM回答：「等一下 cross check」， 此時ENG1油門位置紀錄由75度收至66度。 1053:00 PM回應：「好 engine flame out check」並繼續說：「check up-trim有， auto feather有」。 1053:06 PF說：「number one收回來」，之後ENG1油門被收至49度。 同時PM說：「好 現在是確定二號 engine flameout」。 1053:09 PF回答：「好」。ENG1油門仍保持於49度位置。航機此時高度到達1,630呎 、速度102浬/時並開始下降。 1053:13 失速警告聲響響起並有stick shakers，PM說：「好 推 推回」。 1053:15 PF說：「shut」；PM回答：「等一下…油門 油門」。 1053:13至1053:15時ENG2之油門推至86度而ENG1油門回收至34.5度（idle position）。 1053:19 PF說：「number one」後又說：「feather shut off」。 同時PM說：「number feather」；之後失速警告及stick pusher開始作用至1053:27。 1053:22 PM說：「okay」；PF接著說：「呃 number one」。 1053:24 ENG1 CL（Condition Lever）被收至燃油關斷位置；6秒後ENG1螺旋槳顯示於順槳位置。 1053:35 PM向松山塔臺宣告發動機熄火緊急狀況，之後於1053:46至1054:04間， 飛航組員曾兩次嘗試接上自動駕駛，但未成功，同時期間航機又進入失速狀態。 1054:05 PM說：「兩邊都沒有」，2秒後PM又說：「沒有 engine flameout both sides 沒有了」。 1054:09 航機高度545呎、速度105浬/時，PF說：「重新開車」。 1054:20 ENG1 CL離開燃油關斷位置。 1054:25 航機高度401呎、速度106浬/時，ENG1之NH1轉速上升至30%，同時PM說：「開不到」。 1054:27 航機高度309呎、速度105浬/時，PF說：「哇油門收錯了」。 1054:34 航機高度83呎、速度108浬/時，地面接近警告系統「Pull-up」警告響起。 1054:35 航機高度55呎、速度106浬/時，坡度由向左10度增加至向左80度， 此時航機位置接近基隆河左岸之高架橋，航機左翼尖撞及一輛駛經高架橋之車輛， 並接連撞上高架橋之護欄及一只高架橋邊燈，墜落於基隆河內 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 111.235.193.206 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1435803452.A.BD3.html
推 snownow: 致命的失誤....唉 07/02 10:20
推 turtleone: 哀.....居然會收錯邊 07/02 10:20
推 book8685: 八秒說完 所以是哪個時刻收錯 07/02 10:22
→ cppwu: 1053:15 開始操作錯誤 (ENG2 幾乎全推力, ENG1 idle) 07/02 10:23
→ cppwu: 1052:43 PF 其實就開始認知錯誤了 .. 07/02 10:24
推 wmigrant: 訓練跟嚴格執行SOP很重要!!@@ 07/02 10:24
推 turtleone: 速度高度都不多的情況下還發生失誤 07/02 10:24
推 dullish: 這真的是訓練不足 英雄瞬間變成…… 07/02 10:24
→ turtleone: 不是有cross check嗎 07/02 10:25
推 chitai7101: 該不會是忘記哪邊才是1號引擎 07/02 10:26
推 Mulsanne: 三寶 07/02 10:26
→ chitai7101: 這種事應該不會發生吧 07/02 10:26
推 ccpz: 憑直覺做得太順手, 沒注意 cross check 結果? 07/02 10:27
→ moonlee: 英雄啊～鄉民繼續護航啊～ 07/02 10:29
推 snownow: PM有明確說出是2號，不過其他人似乎都沒發現... 07/02 10:31
推 wmigrant: 感覺上像是訓練跟紀律太鬆散了...@@ 07/02 10:32
→ book8685: 復興... 所以當時召回重測 通過率.... 07/02 10:34
推 ccpz: 這樣看來, 當時會弄到招回就蠻合理了 07/02 10:36
推 turtleone: PM已經明確指出ENG2 熄火了 07/02 10:38
推 snownow: PF當時回答好，但實際上他根本沒聽?或是以為自己在收2 07/02 10:41
推 YukiPhoenix: 發生事故看飛安會怎麼做就知道了 07/02 10:42
→ YukiPhoenix: 這麼多空難有弄到機師要重訓的有幾次? 07/02 10:42
→ YukiPhoenix: 想一下就知道原因了 07/02 10:42
推 court0043: 請問今天有要開記者會嗎？幾點？ 07/02 10:43
→ svuper: 而且v1後flameout每半年考一次還搞出這烏龍 07/02 10:43
推 snownow: 不是正在開嗎(或是開完了)？上班中沒辦法開live 07/02 10:44
推 court0043: 事故的調查在避免再次發生，不是在讓嘴砲文字污染我們 07/02 10:45
→ court0043: 的眼睛。 07/02 10:45
→ twflanker: 還在live的樣子....正在講ATPCS armed的問題 07/02 10:47
推 cyora: 怎麼看起來是駕駛把引擎1跟2的把手弄錯了？ 07/02 10:53
推 chocho55: 重點就是是為什麼講跟作完全不一樣的事 07/02 10:55
→ prussian: SOP中不曉得包不包括複頌? PF 有複頌一遍eng2 flame out 07/02 10:55
推 snownow: 可是1052:43PF說：「我把 一號發動機 收回來」 07/02 10:55
→ prussian: 應該可以發現資訊有錯 07/02 10:55
→ Whelsper: 1053:06 PF說：「number one收回來」，之後ENG1油門被 07/02 10:56
→ Whelsper: 被收至49度。同時PM說：「好 現在是確定二號 engine fla 07/02 10:56
→ Whelsper: me out」。 這是在搞笑嗎 07/02 10:57
推 she520328: ATR Power Lever上面發動機號碼寫的抖大啊!!~~ 07/02 10:57
→ cppwu: 幫樓上補圖 http://tinyurl.com/qepz653 07/02 10:58
→ supdoraking: 機艙內溝通也有問題吧 PF收回1 PM知道是2故障 07/02 10:59
→ BANDITCS: 這真的很大阿...冏 07/02 10:59
推 book8685: 王興中科普中 07/02 11:00
→ prussian: PM也沒有確認油門收對，只專心在自己的 eng2 flame out 07/02 11:00
推 snownow: 這與PF習慣坐左側或右側有影響嗎？ 07/02 11:01
推 preprice: PM腦袋清醒一半 沒發現PF一直鬼打牆在1號上 07/02 11:01
推 cyora: 為何明明顯示的是eng2 flame out，駕駛卻感覺一直在注意eng 07/02 11:02
→ cyora: 1，真的很疑惑… 07/02 11:02
→ roger3516: 致命的失誤…… 07/02 11:03
推 snownow: 且機艙內我記得有三個人對吧? 07/02 11:03
→ as981134: 該不會就是教官常說的打鐵？ 07/02 11:04
推 JCC: 為什麼沒有防呆措施讓飛機在不該關的地方不可把兩具都關掉? 07/02 11:06
→ wbh: 怎麼定義什麼叫不該關的地方?定義錯了要關關不掉更慘好嗎 07/02 11:08
推 she520328: 發動機著火要關啊!!!要是關不掉一直噴油機翼會~~~~~ 07/02 11:09
推 preprice: 那雙發都該關的時候怎麼辦 07/02 11:10
推 Whelsper: 應該是真的打鐵了...兩個都打鐵 07/02 11:12
→ Whelsper: PF忙著關ENG1 PM忙著做chklst,兩邊沒管對方在幹嘛 07/02 11:12
噓 jk189: 打鐵打的太誇張勒 07/02 11:14
推 ttnakafzcm: 不可能做防關的 兩個先後鳥擊你要不要關? 07/02 11:14
→ she520328: 沒APU的飛機兩個發動機都關了真的就變滑翔翼了.... 07/02 11:14
推 Ninivite: 因為之ENG1壞過很多次 所以PF聽到flameout就直覺關ENG1 07/02 11:15
→ Ninivite: 順便問打鐵是什麼意思呢? 07/02 11:15
→ prussian: 設計全部都能防得到的話就不需要駕駛了 07/02 11:16
推 azure1428: 外行人問打鐵是什麼意思+1 07/02 11:22
推 tlm: 打鐵就是腦袋僵化 一直只注意一個可能性 忽略了其他可能性 07/02 11:23
→ hicker: 就是 腦袋轉不過來 07/02 11:23
推 chanlee06: 樓上的N大，你怎麼知道1號壞過很多次？不要造謠好不好 07/02 11:23
推 wmigrant: 這種防呆很危險啊, 機器也不是不會耍笨 07/02 11:26
→ wmigrant: 靠的是複頌跟double check吧 07/02 11:27
→ twflanker: PF當初把這架飛回台灣的時候ENG1就掛過一次了 07/02 11:27
→ wmigrant: 是說怎麼那麼容易掛阿? 不是新飛機嗎? 07/02 11:28
→ Ninivite: 抱歉 推文打得太隨便 應該是說ENG1有過掛掉過的記錄 07/02 11:34
→ Ninivite: 且其中1次正好是同1個PF飛的 故PF可能第一時間覺得EGN1 07/02 11:35
推 virtualcell: 所以flameout的時候ATPCS沒有正常動作?不然怎麼需要 07/02 11:36
→ virtualcell: 人為操作 07/02 11:36
推 hoyunxian: 所以看來機艙內溝通有狀況是最後一根稻草 07/02 11:37
推 Ninivite: 1052:41 PF解除自動駕駛 是否變手動後ATPCS就沒有效了? 07/02 11:39
→ alinwang: 訓練不足?疲勞駕駛? 07/02 11:40
推 hoyunxian: 覺得是緊張而犯下打錯 07/02 11:45
→ hoyunxian: 大錯 07/02 11:45
推 fuxin999: "混"吧! 過太爽 07/02 11:45
→ hoyunxian: 不過當初引擎沒先熄火的話，我不覺得機組員會白癡到誤 07/02 11:46
→ hoyunxian: 關引擎 07/02 11:46
推 darrenh: 完全人為啊 07/02 11:46
→ hoyunxian: 所以引擎為何熄火應該也是要追查的重點吧 07/02 11:47
推 kevabc1: ~"~ 這下真的蠻慘的了 07/02 11:47
推 edison: 引擎從來沒有熄火好不好 07/02 11:48
推 hoyunxian: 其實我覺得他們一個層面上還是所謂的英雄啦。至少他們 07/02 11:48
→ hoyunxian: 最後還是救了不少人…… 07/02 11:48
推 pilotinsky: 一開始就把AP off手飛就不太建議。。PF Workload mana 07/02 11:49
→ pilotinsky: gement....AP應可ㄝ可以handle OEI.... 07/02 11:49
推 chewie: 所以當初就覺得報告出來前不要太早評論... 07/02 11:50
推 fabg: ENG1的狀況等詳細報告出來應該會有完整的說明，就別猜了 07/02 11:52
→ twflanker: ENG2 flameout後ATPCS有自動uptrim ENG1 07/02 11:59
→ twflanker: 可是後來被人工收掉.... 07/02 12:00
推 chanlee06: 一個專業的駕駛，你單發動機程序不會，你開什麼飛機啦 07/02 12:01
→ chanlee06: ，還有人說重點是為什麼引擎會熄火，飛機設計就是一顆 07/02 12:01
→ chanlee06: 也能飛，人家立榮引擎也出問題啊，你要不要問他們 07/02 12:01
推 edison: 一開始有問題可以選擇不飛.某航昨天不就示範過了 07/02 12:02
推 turtleone: ENG1之後就被fuel cut off了 07/02 12:03
推 chanlee06: 所以某航沒有在空中熄火過？你懂修飛機？異常燈沒亮， 07/02 12:04
→ chanlee06: 駕駛當然覺得能飛啊 07/02 12:04
推 wsderfgt: 駕駛艙不是有三個人? 07/02 12:06
→ twflanker: 三個沒錯...腦袋打鐵很恐怖的,看看那精美的AF447.... 07/02 12:08
推 YukiPhoenix: 飛安會live不是有講為什麼2號會flame out了嗎? 07/02 12:12
推 wmigrant: 覺得複誦如果完整應該不至於發生, 除非三個人都不冷靜 07/02 12:16
→ twflanker: 話說哪邊有記者會的full video?剛剛漏了一大段想補看 07/02 13:10
→ chewie: 記得以前就曾有一次空難是因為不確實的起飛檢查複誦導致 07/02 13:42
推 NoPush: 我有問題/ 1300的高度已經算是ATR72可以應付雙發失效的高 07/02 13:42
→ NoPush: 度了嗎(還要考慮台北環境?) 那在此時作cross check是OK的 07/02 13:43
→ NoPush: 情形? cross check也還是會遇到一顆失效然後關另一顆的時 07/02 13:44
→ NoPush: 候吧? 那這樣要到可應付的高度或環境才可以處理? 07/02 13:45
推 docker: 外行人問ㄧ下，如果切到自動駕駛可行嗎？ 07/02 13:58
推 court0043: 請問ATR 的cross check 需不需要收放throttle 以verify 07/02 14:55
→ court0043: ? 07/02 14:55
→ driver0811: 一條接觸不良的訊號線,兩顆正常的引擎，三位反應太快 07/02 15:16
→ driver0811: 的駕駛。 07/02 15:16
→ Piin: 三個打鐵的腦袋..囧.. 07/02 15:28
推 postseptemb: 樓上上的意思是兩顆引擎都沒壞? 只關掉一個正常的? 07/02 15:35
推 snownow: 2號其實沒壞，但是訊號線接觸不良造成讀不到資訊，飛機以 07/02 16:23
→ snownow: 為它壞了所以順槳，我記得記者會是這樣講 07/02 16:23
推 preprice: 但是2號沒動力輸出啊 07/02 16:28
→ twflanker: 順槳狀態下你轉速拉高也是沒輸出阿..... 07/02 16:30
推 alturiak: 看對話他們好像搞不清楚是哪邊引擎出狀況 07/02 16:31
→ alturiak: 前面對一號發動機做了一連串的動做 才確定是二號出問題 07/02 16:31
推 akokai: 如機艙放攝影機幾乎可以解答上面一堆的疑慮 可是神人說‘N 07/02 16:32
→ akokai: O' 不能放 07/02 16:32
→ alturiak: 機器出狀況第一時間讓他們搞不清楚哪邊引擎出問題? 07/02 16:32
→ alturiak: 不放攝影機是全世界航空業的共識 又不是台灣說了算 07/02 16:33
→ alturiak: 該有的數據目前都能記錄 多了影像也不會有什麼幫助 07/02 16:34
推 preprice: warning出現20幾秒就有發現ENG2了 07/02 16:37
→ preprice: 順槳沒輸出所以代表當下他不是正常的引擎啊 07/02 16:38
→ preprice: 只有PF不知道為什麼一直執著ENG1 07/02 16:39
推 alturiak: 但是他們後來才說 現在確定是二號flameout 挺費解的 07/02 16:41
→ alturiak: 表示他們有一段時間沒辦法很肯定的去處理二號狀況 07/02 16:42
推 Tamama56: 不敢搭復興了 07/02 18:18
推 king310184: 竟然還有白癡在吵放攝影機的問題..... 07/02 22:41