作者fabg (藍天．翱翔)
看板Aviation
標題Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」 今公布黑盒子
時間Thu Jul 2 23:21:07 2015
※ 引述《oneyear (mm)》之銘言：
: 會出這種錯感覺很像是
: 心理狀態或腦裡的想法決定了這次的結果
: 記得之前有報導這台之前1號引擎故障過2次,後來整個換新
: 而故障的時候正駕駛好像有遇到過一次(有點忘記了)
: 有沒有一種可能是
: 在這次飛行前,正駕駛就告訴自己要小心,這台ATR 1號引擎可能會有毛病
: (不知道駕駛飛行前會不會看維修紀錄,結果更加深這種想法?!
: 而且可能沒有很信任地勤的維修技術?!)
: 結果真的遇到,引擎出問題時,
: 明明是2號出問題,但因為在飛行前就已經預設立場了,
: 就一邊想著果然引擎又出問題
: 一邊關成1號引擎...
: 而其他人則可能是信任資深機長,嘴裡說check,
: 但心裡想到可能是接下來的重啟動程序要做那些事,
: 結果也沒注意到關錯引擎,造成發現的時候已經太遲
: 想問一下,如果都照飛行時的SOP,有辦法避免這種錯誤嗎?
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/93950e1a-2c61-40e6-8b9b-99a9181bf6b3.pdf
請大家參閱這一份報告（GE517、ATR72-500型客機、松山起飛單發失效）
這一份的抄件在附錄二（PDF檔案的88頁、文件頁碼72頁）
飛機在地上滾行時飛機發動機就高溫、一離地就失火，
GE517的狀況比GE235危及很多，因為飛機是一離地就響失火警報。
可是各位可以注意看抄件裡面的作業（文件頁碼75頁開始）
他們有非常完整的把發動機失火和發動機失效的作業做完。
CM2滅火的同時，CM1正在穩定的讓飛機建立安全姿態、速度、適切的爬升率。
飛機在10:14'22"的時候發動機高溫，10:14'46"駕駛艙下達發動機關車的指令，
10:16'37"駕駛艙確認發動機已熄火。
那他們什麼時候才做單發動機檢查表？10:24'41".... 間隔了8分鐘...
中間駕駛艙還對後艙做了PA...
但是別忘了，前艙兩個人永遠第一件事情就是「保持」飛行的安全姿態。
這就是標準SOP的穩定力量，他可以確保飛機在不正常的狀況下，保持安全。
這個案子從CVR裡面聽到的，就是當一號發動機油門被關斷的同時，
飛機裡面響起失速警告，同時駕駛艙也在講說「地障」的問題，
所以前艙看起來是努力在避開地障，
但是，飛機只要單發動機有動力，建立高度就可以避開地障了....
其實我個人對這次公布的CVR，我比較重視的另外一段，
是10:46'39.9" - 10:50'27.3"這一段對話紀錄，
紀錄內容我就不贅述了，但是其實可以看出駕駛艙裡面三個人的關係。
看完之後，你也許就會覺得，到底是誰拉錯發動機，其實很難說，
我個人，對於是不是 CAM-1 把發動機拉掉，我心中是問號，
但我也要講，這個問號，應該很難有答案....
因此，要避免這些問題，好好把SOP做起來，心中沒有成見，就能避免這樣的錯...
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推 hambear: 推專業文 07/02 23:31
推 kizzle: 推專業！ 07/02 23:38
推 Chiardy: SOP的出現必然有其背景因素 07/02 23:54
→ fabg: C教官出現了，小弟已經拋磚了，C教官是否願意引玉一下？ 07/02 23:58
推 bonbbon: 看GE235的對話,再看GE222的對話,難怪會被要求全部重訓 07/02 23:58
推 tychien2000: 推專業 07/03 00:02
→ wmigrant: sop要嚴格執行, 兩次復興空難組員的對話都很...... 07/03 00:16
推 YukiPhoenix: 所以要不是復興沒有SOP就是沒有嚴格執行 07/03 00:23
推 Vett: 我把一號發動機收回來 就是 cam-1 說的啊..... 07/03 00:36
那一句「收回來」到底是不是關斷，目前沒明顯證據....
推 rocketben: 推專業 07/03 00:41
※ 編輯: fabg (219.85.251.153), 07/03/2015 00:43:46
推 Vett: 對啦 誰關掉的的確沒有證據唷 所以飛安會也沒公布啊 07/03 01:17
→ Vett: 以後SOP口號會變成 XXX 執行 OOOO 這種嘛? 跟鐵路駕駛一樣 07/03 01:19
→ Vett: 指差確認 in air!! 07/03 01:20
推 jay70134: 推專業文 07/03 01:41
推 silvermoon: 推這篇 07/03 08:42
推 jjwei: 推 07/03 08:43
→ tony1903: 推這篇 07/03 09:59
推 chocho55: 飛安會重點就是要發現為什麼關錯，因為他們很明顯講的 07/03 10:02
→ chocho55: 跟作的不一樣，到發現時已經太晚了，為什麼?? 07/03 10:02
推 isaacc: 看了對話記錄，的確三位機師的對話，可以看出權力關係... 07/03 10:22
推 suzukihiro: PUSH 07/03 10:29
推 imprezasti: 其實2/6的簡報一出來 FDR跟CVR解讀完成 失事直接原因 07/03 10:51
→ imprezasti: 就差不多確定了 07/03 10:51
推 AlexKISS: 權力關係很難說吧 可能那是pm的個人風格啊 07/03 10:57
→ Psliao: 墜機前8秒 cam-1 哇油門"收"錯了..為何不是"關"錯了? 07/03 11:44
→ Psliao: 因為從收到關都是cam-1, 直到最後他在驚醒搞錯了~ 07/03 12:11
推 honorstar: 還是等調查吧...猜測無異 07/03 12:17
→ Bilthe: 鐵路的呼喚應答和指差確認!! 07/03 13:10
推 preprice: 找出是誰真的沒有幫助 找出為什麼會收錯才是重點 大家 07/03 13:21
→ preprice: 都希望不要有相同的錯誤發生 07/03 13:21