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作者ttnakafzcm (燦's)
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標題[分享] GE235最終報告
時間Thu Jun 30 10:20:14 2016
http://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=760 2016 6/30 發布復興航空公司GE 235飛航事故調查報告 飛航安全調查委員會（以下簡稱飛安會）發布：復興航空公司GE 235班機於臺北松山機場 東方3浬處失去控制墜毀於基隆河飛航事故調查報告。 民國104年2月4日，復興航空公司一架ATR72-212A（ATR72-600）型機，國籍標誌及登記號 碼B-22816，由松山機場起飛執行GE 235定期班機載客任務，目的地為金門機場。機上載 有飛航組員3人、客艙組員2人與乘客53人，共計58人。該機於初始爬升階段墜毀於距臺北 松山機場10號跑道約3浬處之臺北市南港區基隆河段。機上43名乘員罹難，15名乘員輕重 傷。該機墜毀前，左翼尖擦撞一輛行駛於環東大道的計程車，造成車內駕駛重傷及乘客輕 傷。 依據中華民國飛航事故調查法第6條及國際民航公約第13號附約相關內容，飛安會為負責 本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：法國航空器失事調 查局、加拿大運輸安全委員會、美國國家運輸安全委員會、ATR飛機公司、加拿大普惠公 司、美國聯合科技集團所屬航太系統公司、交通部民用航空局及復興航空股份有限公司。 本事故「調查報告草案」於105年1月完成，依程序於105年1月26日經飛安會第41次委員會 議初審修正後函送相關機關（構）提供意見；經彙整相關意見後，英文版調查報告於105 年4月26日經飛安會第44次委員會議審議通過。中文版調查報告於105年5月31日經飛安會 第45次委員會議審議通過後，於105年6月30日發布中、英文版調查報告。 本案調查結果顯示，本次事故係航機起飛後於初始爬升階段，二號發動機自動順槳單元（ AFU）與扭力感測器間出現扭力訊號不連續的狀況，因而啟動自動起飛動力控制系統（ ATPCS）程序，致使二號發動機螺旋槳自動順槳。飛航組員並未確實執行手冊內規範之不 正常與緊急程序以辨識該故障，亦未依程序執行改正措施，以致操控駕駛員誤收回並誤關 仍正常運作中的一號發動機油門。最終因航機的高度不足，無法及時成功啟動發動機而肇 致事故。 本案調查報告指出與此事故的可能肇因有關之因素，以及其他安全因素，包括事故飛航組 員、復興航務作業與安全管理，以及交通部民用航空局監理業務等相關因素。此外，調查 報告中亦對相關機關（構）提出諸多飛安改善建議，這些改善建議依飛航事故調查法之規 定，受建議機關必須在期限內詳提具體的改善措施執行計畫，並由行政院列管，務求避免 類似悲劇再次發生。 本事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現包括發動機、飛航操作、航空公 司安全管理及民航局監理作業等共計25項，改善建議包括致復興航空公司規範相關指令、 程序、飛航組員訓練計畫、公司品保監督及稽核流程及評估公司安全文化等5項，致民用 航空局檢討對航空公司監理措施與程序及提供檢查員詳盡之指引等4項，致聯合科技集團 航太系統公司、加拿大普惠公司與ATR飛機製造公司降低PW127系列發動機非指令性自動順 槳之情形等4項，及致歐洲航空安全署要求檢視航廠飛航導引（FD）功能或顯示之邏輯及 研究機種轉換差異訓練內容等共計16項。詳細資訊請參閱復興GE 235飛航事故調查摘要報 告（如附件）。 本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw 本次記者會所有發布的資料亦可由以下網路硬碟下載。 Google Drive：https://goo.gl/EuAONL OneDrive：https://goo.gl/ev5zuZ Dropbox：https://goo.gl/w0uEul Mega：https://goo.gl/4pF7g1 聯絡人：工程師 劉震苑 Tel：89127388-330 Email：Sherry@asc.gov.tw -- ╭─╮││ │ │ │││˙╭╯╭╮╭╮ │ ˙╭╮ ├─┤│││╰╮││││ │ │││ ╰ ╰╰╰╰─╯╰╯╰╰ ╰─╰╯╰ 視聽劇場→Idols_1TW→TW_Girls→AllisonLin 林予晞 ψttnakafzcm -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 59.124.69.151 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1467253220.A.00F.html
→ hicker: https://goo.gl/BvFRxi 摘要報告 06/30 10:22
→ hicker: https://goo.gl/YCpN0f 調查報告 06/30 10:24
噓 tony900735: 恩，復興高層沒事 06/30 10:29
推 TaiyoYuden: 人為疏失直接原因 間接就是訓練跟公司風氣吧... 06/30 10:35
推 sherlockt: 報告裡面的"哇油門收錯了"真的挺可怕的........... 06/30 10:39
推 sherlockt: 而且正駕駛的訓練報告和考官評語也是一整個悲劇.... 06/30 10:42
推 snownow: 我記得計程車司機明明活蹦亂跳的受訪，重傷? 06/30 10:49
→ jacks30229: 應該是誤報啦! 不過真正的重傷是心靈的恐懼陰影 06/30 10:53
推 amwkscl: 機師操作失誤，關復興高層屁事？高層頂多負5%責任 06/30 10:54
推 tony890415: 機師問題那麼大 關高層什麼事 06/30 11:03
→ fatmay: 為什麼不關高層的事？ 06/30 11:06
推 pdms: 當初搶著當正駕駛的姊姊呢？ 06/30 11:09
推 snownow: 不過發動機應該要全面檢修吧？報告裡面還有第三個發動機 06/30 11:11
→ snownow: 也有問題...復興那陣子的發動機失效新聞我記得好幾個 06/30 11:11
推 sarah946422: 別的航空公司不要A 復興撿來發現有問題還繼續用… 06/30 11:40
推 she520328: 是AFU的問題的樣子 06/30 11:40
→ ttnakafzcm: AFU訊號線接觸不良？ 還沒看報告 下班看 06/30 11:42
→ snownow: 對，報告裡面寫AFU接觸不良，原廠說是老舊，但調查似乎是 06/30 11:56
→ snownow: 新品焊接點就有斷裂造成問題～ 06/30 11:56
推 jeffrey2733: 復興高層除了那個最高層外 應該都換過一輪了吧... 06/30 12:01
→ cppwu: 公司內部文化不良 跟高層無關啊 XD 06/30 12:04
→ Timk: 真的是最慘的狀況同時發生...唉... 06/30 12:20
推 amwkscl: 看來最該負責的就維修人員跟機師，6：4 06/30 13:01
噓 jacks30229: 樓上是87嗎? 主要原因是機師不遵守SOP啊! 06/30 13:02
→ jacks30229: 哪根要維修員要負大部分的責任呢? 06/30 13:04
推 sam731215: 內部元件不良關維修屁事....不懂麻煩閉嘴 06/30 13:04
推 tripot: （高層）人沒事就好 06/30 13:54
推 thatislife: 九個月的新機... 07/01 00:10
噓 jacks30229: 原PO看吧! 最終報告比事實報告的內容比較完整啊! 07/02 23:27
噓 jacks30229: 原PO不應該在壹週刊的ATR瑕疵之文章下定論 07/02 23:35
噓 jacks30229: 儘管壹週刊的說法都沒有專業分析 但飛安會就清楚解釋 07/02 23:38
噓 jacks30229: 不同專業領域的人對事件有不同 壹週刊所認定的ATR瑕疵 07/02 23:41
→ jacks30229: 在飛安會來看只不過是普通的現象但有一部分值得注意 07/02 23:43
噓 jacks30229: 原PO對壹週刊的ATR瑕疵之第二點有疑問 可以去看民航局 07/02 23:54
→ jacks30229: 和飛安會的新聞稿有解釋 07/02 23:54
→ jacks30229: 你之前因最終報告的解說就認為ATPCS沒有壞掉很不應該 07/03 00:01
噓 jacks30229: ATR瑕疵之第一點在最終報告上只不過是故障發生時的解 07/03 00:07
→ jacks30229: 除自動控制並移轉至人工控制的保護機制 07/03 00:08
噓 jacks30229: 而第二點是ATPCS調整發動機扭力值之機制 只要有一個發 07/03 00:13
→ jacks30229: 動機的燃燒不全被ATPCS發現 並關掉故障的發動機並加大 07/03 00:18
→ jacks30229: 另一個發動機的扭力值但仍然保持在正常值與臨界值之間 07/03 00:20
→ jacks30229: 希望飛機能靠單個發動機能順利返航 07/03 00:21
→ jacks30229: 不過在報告上ATPCS因二號發動機的APU感測器故障造成判 07/03 00:22
→ jacks30229: 定錯誤將明明有完整的動力之二號發動機設為順槳模式 07/03 00:24
→ jacks30229: 所以ATPCS運作出錯了! 07/03 00:27
噓 jacks30229: 第三點在報導上沒有詳細內容 但幸好飛安會有解釋了 07/03 00:31
→ jacks30229: 當失速發生時控制桿的失速保護機制沒有照飛行姿態做出 07/03 00:38
→ jacks30229: 正確的改正動作 才跟理想的改正方法都相反了 07/03 00:39
→ jacks30229: 但這種現象跟空難都沒有關係吧 07/03 00:40
→ ttnakafzcm: 我只能說 你仍然搞不清楚最終報告跟事實資料報告的差 07/03 01:55
→ ttnakafzcm: 異性 07/03 01:56
→ ttnakafzcm: 洗別人信箱並沒有比較高尚 07/03 01:57
噓 jacks30229: 其實真的有差異性 最終報告是將事實報告的相關性補起 07/03 11:28
→ jacks30229: 來 新增針對事故的建議性和調查方的意見 07/03 11:29
噓 jacks30229: 我發現原PO剛發完GE235最終報告都不清楚APU的感測器 07/03 11:33
→ jacks30229: 瑕疵與ATPCS的相關 只要等到有時間才搞清楚 07/03 11:34
→ jacks30229: 你剛才認為事實報告算是接近完整 應該很清楚APU的內 07/03 11:39
→ jacks30229: 部瑕疵和ATPCS的相關 但剛發完文章時竟然不知道 07/03 11:41
噓 jacks30229: 最終報告的建議方案至少讓事實報告所呈現的缺失顯現出 07/03 11:46
→ jacks30229: 來 這樣飛機製造商與航空公司能找出改善方案 07/03 11:47
→ jacks30229: 當最終報告發佈之前 事實報告的確指出事故的主因 但最 07/03 11:50
→ jacks30229: 終報告指出的其他缺失因素還沒顯現出來 這樣我們只有 07/03 11:52
→ jacks30229: 知道事實報告的主要缺失因素 07/03 11:52
→ jacks30229: 不論您的回答 我有仔細比對事實報告和最終報告的範圍 07/03 12:02
→ jacks30229: 就發現最終報告的內容真的比事實報告能顯現出完整的缺 07/03 12:04
→ jacks30229: 失因素 07/03 12:04
噓 jacks30229: 反正最終報告公佈 我們的爭論該終止了 07/03 12:09
噓 jacks30229: 我覺得我們也許有一些的航空知識不夠 至少我們要好好 07/03 12:13
→ jacks30229: 加油吧 07/03 12:13
噓 jacks30229: 管你說我不清楚 我會挖掘航空知識來明瞭一些航空知識 07/03 14:03
→ jacks30229: 來了解航空相關的真理 07/03 14:04
噓 jacks30229: 事實報告的內容只有航空專業領域的人能夠看清楚接近完 07/03 17:23
→ jacks30229: 整的缺失 但我們因為欠缺航空專業沒辦法找出其他的缺 07/03 17:24
→ jacks30229: 失 07/03 17:24