Re: [新聞] 華航班機機尾觸地 機長丟飯碗還被罰12萬

[ttnakafzcm (燦's)]

剛剛看了一下事實報告

飛航經過如下

本次飛航任務亦為升訓正駕駛員之航路訓練（initial operating experience, IOE），由
升訓正駕駛員坐駕駛艙左座擔任操控駕駛員，教師駕駛員坐駕駛艙右座擔任監控駕駛員，
於 1733 時1自馬尼拉國際機場起飛，依飛航計畫於桃園機場到場時，按 SA1B 區域航行標
準儀器到場程序，使用 23R 跑道落地。1849 時，飛航組員完成進場提示，教師駕駛員特
別提示要求升訓正駕駛員於落地時練習最大反推力之使用。落地預計使用全襟翼，自動煞
車設定為「low（低）」，最後進場速度（VAPP3）設定值為 132 浬/時。

1926:10 時，塔台頒發 23R 跑道落地許可，並提醒注意尾風。

1926:12 時，無線電高度 779 呎、空速 132 浬/時，升訓正駕駛員解除自動駕駛改以手飛
操作，但仍保持自動油門。1927:06 時，無線電高度 36 呎，升訓正駕駛員開始落地仰轉
（flare）之操作；1927:08 時，無線電高度 17 呎，左、右油門桿被收至慢車（idle）位
置；1927:11時，空速 128 浬/時、仰角 4.9 度、下降率 208 呎/分，該機左、右主輪著
陸。

1927:13 時，空速 126 浬/時、仰角 3.9 度，左、右反推力器手柄被提起至慢車位置，教
師駕駛員約於同時間呼叫「derotation derotation」（減低仰角）；1927:16 時，空速 1
20 浬/時、仰角 3.2 度，左、右反推力器手柄被提起至最大位置，教師駕駛員約於同時間
呼叫「i havecontrol」（我來控制），升訓正駕駛員隨即回應「you have control」（你
來控制）；左、右發動機 N1 轉數4持續增加，並於 1927:18 時分別達到 84.5 及 87.2。

1927:19 時，左、右反推力器手柄被收回，左、右發動機 N1 轉數開始下降；1927:23 時
，空速 103 浬/時，左、右發動機推力被設定至起飛重飛（takeoff-go-around, TOGA）位
置，左、右發動機 N1 轉數分別自 56.4 及 59.9 開始增加，仰角自 6.3 度開始增加；19
27:26 時，空速102浬/時、仰角14.4度、左、右發動機N1轉數各為91.9及100.4，左、右主
輪離地。

1927:28 時，空速 108 浬/時、仰角 17.6 度、左、右發動機 N1 轉數各為 109.4 及 110
.7，教師駕駛員呼叫「go around」（重飛），升訓正駕駛員隨即回應「是 go around 嘛
 sir」，教師駕駛員呼叫「go around」（重飛）、「flaps」（收襟翼）。隨後飛航組員
完成收襟翼及收起落架之操作，並於 1927:47 時接上自動駕駛儀。該機自進場落地至重飛
過程中，鼻輪皆未觸地。

1927:57 時，無線電高度 1,085 呎，管制員告知該機離地時機尾曾冒出火花；飛航組員於
1928:51 時向航管申請加入等待航線以便執行故障排除，獲管制員同意並指示該機依公告
之誤失進場程序加入SEDUM 航點等待航線保持 4,000 呎高度。1936:04 時，客艙經理通知
駕駛艙，機尾客艙組員於該機離地時聽到金屬摩擦之聲響。


如果前面說得落地後T/R開了就必須全停  那違反程序的是教師駕駛員吧?

不過報告還沒看完   但就飛航經過來看..... 是教師駕駛員在T/R拉了還叫G/A


1.17.2 反推力使用狀況下重飛之案例資訊
依據華航 A330 飛機操作手冊(airplane operations manual, AOM)第 3.20/46 頁中，明
訂有「反推力一經使用，必頇執行全停落地」之內容

恩......  所以教師駕駛員在拉了T/R還Call G/A 是違反AOM規定了......
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     有ＰＴＴ使用上的問題嗎？           ▌  ◥ ▍◢◣▍▆▌▌   ◣ ◤◢ ◢“◤ 
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※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1514121670.A.EB6.html
※ 編輯: ttnakafzcm (1.160.137.92), 12/24/2017 21:22:30
→ ttnakafzcm: 看了一下基本資料 升訓的同時有333跟744 可以這樣的喔
→ ttnakafzcm: 兩種是完全不同的機型耶 @@
→ prussian: 不就原 744 rating 要轉 330 嗎，現在誰還訓 744...
→ ttnakafzcm: 阿   也是齁   = =
推 m28: 今年還是有744的local train耶
→ ttnakafzcm: CI的貨運還會用到744吧  短期內退不了
推 drak4dd: 所以照報告書來看，在教師駕駛員控制之前是沒觸地的吧？
→ drak4dd: 是教師駕駛員開始G/A時，仰角才大幅度增加？
→ drak4dd: 會不會觸地的原因是拉了T/R後，吃了很多跑道長度
→ drak4dd: 然後G/A過程中速度來不及回來，快到跑道尾，駕駛急了硬拉
1927:11時，空速 128 浬/時、仰角 4.9 度、下降率 208 呎/分，該機左、右主輪著陸。

1927:16 時，空速 120 浬/時、仰角 3.2 度，左、右反推力器手柄被提起至最大位置，教
師駕駛員約於同時間呼叫「i havecontrol」（我來控制）

→ ttnakafzcm: 樓上請再看一次.......
※ 編輯: ttnakafzcm (1.160.137.92), 12/24/2017 23:28:24
※ 編輯: ttnakafzcm (1.160.137.92), 12/24/2017 23:33:30
→ Guis: 這件事情有嚴重到要開除駕駛員？
坦白說 我也很好奇
※ 編輯: ttnakafzcm (1.160.137.92), 12/25/2017 00:09:14
→ cowfish90: 這維修費所費不貲..
推 GoBabyYA: 36呎仰轉17呎收油門 著地時仰角近5度 下降率約200fpm
→ GoBabyYA: 下降率稍微大一點 會比較有感 但看起來沒什麼問題吧
→ Guis: 主考官是敏感了點
推 zadsrfzc: 有過之前的經驗這次還請空巴原廠工程師來台灣駐廠修復，
→ zadsrfzc: 花了不少
推 chocho55: 這應該是主考官有問題吧? 主機輪都觸地了，還Go Around
→ chocho55: ，下降角度是大了一點，但是之後接手就應該算他頭上了
→ Guis: 也跟AOM的設定有關係
→ Guis: 這不是單一因素造成的
→ Guis: 要看考官覺得後面會發生什麼事
→ Guis: 會違反AOM的規定，才決定接手
噓 Yamada: 結果華航灰溜溜的跑去跟被開除的教官和解
→ aa4life: 覺得不適任ip至少還可以考慮降ca.rp甚至fo吧 需要解僱?
→ alexsh: 給上面丟大臉噴大錢了，不滾蛋怎麼給人看…是不是 ？
→ adion: 這台修不少…可能是這樣上頭7pupu吧
推 Lexus: 差點變名古屋3.0 大園2.0
推 policeman180: 長榮光是重落地都可以掰掰了 這還不嚴重 飛安這時
→ policeman180: 候又可以打折了
→ Guis: 重點是了解真因避免再犯
→ Guis: 把人開除不見得能真的把這個問題處理掉
推 policeman180: 那幹嘛要有法律 你知錯能改就好 如果這事件是個案
→ policeman180:  確實是個人問題不知道有啥好護航
推 policeman180: 航空公司面對不管是培訓 新訓 或線上機師標準應該要
→ policeman180: 一致 如果今天這是事件是培訓機師發生 我就不信有人
→ policeman180: 護航
推 vhygdih: 這種事情世界上任何一家航空公司都會解僱吧...
→ court0043: 可以想想法航447，空巴完全沒沾到責任。
→ CK841044: 顏色對了就一堆人護航啊
推 TsukimiyaAyu: 真的是顏色對了 本版建議改名China航空版
推 wawa456654: 會請原廠來是因為磨到鍋蓋邊邊沒辦法修
推 inconspicous: 同理，對於殺人犯不能執行死刑，要去了解內心世界
→ inconspicous: 避免再犯
推 Lexus: 越看越恐怖 有沒有又亂修才是重點 等等又修出一台CI611
推 TsukimiyaAyu: 從業人員心態最恐怖 酒駕也不該判刑 要研究如何預
→ TsukimiyaAyu: 防
推 Danjor: 12秒觸地到26秒重新離地,14秒的時間內鼻輪皆未觸地，13秒
→ Danjor: 時提醒放鼻輪(derorare)到16秒被接手，3秒內仰角從3.9度只
→ Danjor: 改變到3.2度，判斷是被接手的原因，不知道第一次觸地的G
→ Danjor: 值多少....有聽說(真的是聽說)330落地很容易鼻輪掛著，有
→ Danjor: 時候還需要主動推一點才行
推 Danjor: 不知道那裡得到"從業人員認為酒駕不用判刑"的結論
→ laechan: 要瞭解事發原因,原因不會只有一個,常是多重因素下造成的
→ laechan: 徹底調查事發經過,航空業才能朝向更安全的方向走
推 policeman180: 主因不就人員未遵守SOP嘛 看不懂還一直講543
推 policeman180: 主因不去面對 一直說多重原因 飛安也有理由伯
推 Danjor: 未遵守SOP也是要分析的  如果分析完發現SOP有不足    SOP
→ Danjor: 也是會更改的
→ laechan: 主因當然只有一個,但只著眼在主因上就會忽視其它環節
→ laechan: 例如你說主因是人員未遵守SOP,這個並不是說所以要求大家
→ laechan: 都要遵守,就可以沒事了,還要去探究為何他不遵守,或是為何
→ laechan: 這個SOP會有不被遵守的情況發生是否這東西也有需調整之處
→ laechan: 以前有個空難的發生原因之一,就是若照SOP去做檢查會相當
→ laechan: 耗時,這使得後來的check list有了更簡化更明確的改善
→ laechan: 以前也有一個空難事件,是明知要遵守SOP,但是在駕駛艙中卻
→ laechan: 存在了聽學長的比遵守SOP更優先的陋習
推 policeman180: 這案件是SOP不足嗎 如果機組人員沒有遵守SOP觀念
→ policeman180: SOP怎樣都不足的 至於樓上提的現在也有CRM
→ policeman180: 但以上都是人要去遵守 沒遵守觀念甚麼管理都沒用