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作者fabg (藍天．翱翔)
看板Aviation
標題Re: [情報] 印尼獅航事故 黑盒子對話外洩
時間Thu Mar 21 02:04:47 2019
我先說我立場沒有幫波音護航，就針對這一篇報導裡面所提到的內容來說明。 其實737的 stall 告警與自動 trim 調整機制，依據目前各項技術文件的理解， 並不是737Max才新安裝，在這樣的假設下，其實後續的問題相對就會比較複雜。 在同一篇的報導中有講到這個問題（依據11月的初報寫的內容） The manufacturer has said there is a documented procedure to handle the situation. A different crew on the same plane the evening before encountered the same problem but solved it after running through three checklists... 好，我們來看一下印尼寫的事件初報內容是怎麼寫的， 事件初報其實已經有事故機的 DFDR（數位飛航資料紀錄器）， 可以看到各項操作數據和顯示數據的差異。 有興趣的朋友可以點以下連結： https://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/aaic.htm （點 accident reports 就會看得到，而且很容易，全球飛安報告是用統一格式） 在這一段報告中有提到印尼獅航在事故前有一個成功救回的前一航班， 有兩個很有意思的敘述其實是可以節錄在這裡。 首先在駕駛艙如何因應飛機空速不一致而導致飛機不斷推頭的情形， 報告裡面寫到： The pilot performed three Non-Normal Checklists (NNCs) consisting of Airspeed Unreliable, ALT DISAGREE, and Runaway Stabilizer. 接著當前一班飛行員飛到目的地之後，也隨即在印獅航的回報系統寫了以下內容： Airspeed unreliable and ALT disagree shown after takeoff, STS* also running to the wrong direction, suspected because of speed difference, identified that CAPT instrument was unreliable and handover control to FO. Continue NNC of Airspeed Unreliable and ALT disagree. Decide to continue flying to CGK atFL280, landed safely runway 25L. Note: STS = Speed Trim System 因此，為什麼在衣索比亞空難之前，會被指向有可能是 AoA Sensor + 訓練問題， 就是因為 STS 並不是一個新東西，感覺起來 MCAS 的功能可能也是 STS 的一部分， 所以飛行員依據本來 trim 有問題的程序走，飛機的確就可以保持穩定。 看完印尼獅航的初報，其實就會讓人等著衣航的 DFDR 的資料， 尤其 DFDR 還可以紀錄不只是當班航班的資料時，就更能釐清是不是跟印獅航狀況類似 同時各位如果仔細看完印獅航目前事故初報的內容，也可以多少理解， 為何第一場空難發生時，波音仍然認為系統沒有做錯。 以前飛安會的前輩戎凱最常講的事情是，全世界沒有兩件一模一樣的空難事故， 縱使發生原因非常類似，也有可能是不同錯誤的巧合，導致類似的結果。 所以，建議大家目前仍然要把印獅航跟衣航的兩個案子先視為各自獨立， 至少就印獅航目前的報告顯示，縱使飛機可能有設計上某些未盡合理之處， 但只要有對應的非正常程序可以讓飛行員依循，飛行員仍然可以安全操控飛機。 這時，重要的就是飛行員腦袋要清楚，精神要好，要能正確地做出合理反應。 ※ 引述《GaryMatthews (G公*)》之銘言： : 印尼獅航調查的進展 : https://www.straitstimes.com/asia/se-asia/pilot-who-hitched-a-ride-saved-lion-airs-doomed-boeing-737-max-on-next-to-last-flight : 新加坡日報報導，事故前一天的飛行員遇到同樣狀況時候，做了三個 : non-normal checklist，結果到最後是一個坐在駕駛艙 jumpseat 便乘的 : off-duty 飛行員發現狀況出在飛機的 trim， : 向一頭霧水的當班飛行員正確指出問題所在，救了全機乘員。 : https://www.reuters.com/article/us-indonesia-crash-exclusive/exclusive-cockpit-voice-recorder-of-doomed-lion-air-jet-depicts-pilots-frantic-search-for-fix-sources-idUSKCN1R10FB : 意外當天的飛行員就沒這麼好運了，根據路邊社最新獨家，聽過黑盒子的 : 調查人員洩漏，飛行員似乎從頭到尾沒有發現 trim 出問題。他們的對話 : 一直停留在診斷 airspeed 跟 altitude 的異常，而根據談話內容是機長 : 那側的 airspeed 不對。起先是機長開飛機，他跟飛行電腦搏鬥試圖維持 : 飛機的速度跟高度，然而電腦一直把飛機機頭壓低。同時副駕駛一直在翻 : 一個 quick reference handbook 的文件想要診斷問題。在墜毀前一分鐘 : 機長決定讓副機長開飛機，機長自己翻書找答案，結果副駕駛拉機頭的幅 : 度不夠大，拼不過電腦就 GG 了。 : 報導也提到在整個事件中兩位駕駛員都保持相對鎮定，直到最後一刻。當 : 飛機衝向海面時，印度籍的機長沉默無言，而印尼籍的副駕駛喊 : "Allah Akbar" (阿拉花瓜，在這邊翻成英文的意思類似 oh my god) .... : ============= : 看報導覺得那兩個飛行員有夠雖小 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 49.216.20.108 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1553105092.A.D45.html
噓 Dissipate: 什麼叫做即使設計有未盡合理之處只要有非正常對應程序 03/21 02:29
→ Dissipate: 就可以啊？ 03/21 02:29
→ fabg: 飛機有這麼多電腦設計的東西，有這麼多不同文化的人在飛 03/21 02:30
→ fabg: 美國人認為合理的東西未必亞洲人覺得合理 03/21 02:30
→ fabg: 所以失事報告常常會看飛行員有沒有照程序做，照程序排除 03/21 02:30
→ Dissipate: 那我搞個爛設計，再給你一百本trouble shooting叫你背 03/21 02:31
→ Dissipate: 行不行阿？ 03/21 02:31
→ fabg: 您說的那種狀態，就會先被"對手國"的試飛認證程序一直刁難 03/21 02:32
→ Dissipate: 那飛機是不是可以不要賣亞洲人？什麼屁話 03/21 02:32
→ fabg: 要注意，美、歐兩大航空霸權，飛機還是都要給對方認證才能賣 03/21 02:32
→ Dissipate: 都摔兩架還護航 03/21 02:32
→ fabg: 尤其像是 737Max是延續型機種，製造太多獨立點對認證並不利 03/21 02:33
→ Dissipate: 祝你搭飛機每搭必是737max 03/21 02:33
→ fabg: 如果就事實的說明還被指控是護航，那您還是別搭飛機得好 03/21 02:33
→ Dissipate: 從787鋰電池出包到737max也出包，爛公司還護的下去 03/21 02:35
→ Dissipate: 空巴380 350 320neo有連續出重大包連續停飛嗎？波音連 03/21 02:37
→ Dissipate: 續兩款新機都搞出停飛的重大事故，整個公司管理都爛了 03/21 02:37
→ Dissipate: ，居然還有人護航 03/21 02:37
噓 Dissipate: 更別說波音在軍用市場也是一雷再雷。波音連續出包不內 03/21 02:46
→ Dissipate: 部大革新我看777X也等著出包 03/21 02:46
→ kill90206: 天氣炎熱？火氣真大？ 03/21 02:47
推 Chungli28: 先入為主罵人爛，那其實也沒討論必要了 03/21 03:13
推 kimi255085: 天氣真熱 火氣真大 03/21 03:19
推 sparco: 美國人認為合理的東西未必亞洲人覺得合理 XDDD 亞洲人的FA 03/21 03:30
→ sparco: A執照拿假的 type rating也拿假的 受訓過程感覺不合理還一 03/21 03:30
→ sparco: 直學就對了 03/21 03:30
→ sparco: 第一句話就說沒護航 不要欲蓋彌彰了好嗎？ 03/21 03:30
推 pilgrimangus: 結果是出來沒，好好討論不可以嗎 03/21 03:30
推 sparco: 「至少就印獅航目前的報告顯示，縱使飛機可能有設計上某 03/21 03:38
→ sparco: 些未盡合理之處， 03/21 03:38
→ sparco: 但只要有對應的非正常程序可以讓飛行員依循，飛行員仍然可 03/21 03:38
→ sparco: 以安全操控飛機。」 所以印尼獅航失事你已經定調是pilot e 03/21 03:38
→ sparco: rror，厲害厲害 03/21 03:38
推 poisonB: 所以機師拿FAA的證照是假的??? 一定要美國機師才安全?? 03/21 03:54
噓 cielcrosss: 所以你很會飛？ 03/21 05:05
噓 ultradev: 看起來就是護航啊，波音也有請「小編」？ 03/21 05:52
推 Whelsper: 「別人都沒事為什麼就你有事？」 03/21 06:27
噓 DSNT: 失事報告常常會看飛行員有沒有照程序做，照程序排除？ 03/21 06:32
→ DSNT: 那沒有做到「非正常程序」導致事故鍋要算誰的？ 03/21 06:33
→ acomp: Fabg大辛苦了... ET302的 FDR 資料應該很有看點. 尤其是引 03/21 06:56
→ acomp: 擎參數和 input column. 單純用 FR24 航跡實在是無法看出真 03/21 06:56
→ acomp: 實情況. 03/21 06:56
→ acomp: 如果lion air 的起因是AOA Sensor,不知 BA 是否會吧 3個 AO 03/21 07:05
→ acomp: A sensor 改為標配 03/21 07:05
推 whichway: 大大的專業文 03/21 07:53
推 SniperF: 推 03/21 07:59
→ ymad: 最後一段 讓我覺得像電影sully 03/21 08:05
→ ymad: NTSB跟sully說 如果你第一時間 03/21 08:05
→ ymad: 就轉彎 根本不必搞到迫降河面 03/21 08:06
→ ymad: 整個就是坐辦公室的在講風涼話 03/21 08:07
噓 Georgemerry: 沒有問題 為什麼要改設計 繼續撐著不要改啊 03/21 08:14
噓 Georgemerry: 頭一句說沒幫波音護航 結尾說飛行員頭腦清楚就能迎刃 03/21 08:15
→ Georgemerry: 而解 呵呵 瞎子都看得出來啦 03/21 08:15
推 TsukimiyaAyu: 南無阿密陀彿 03/21 08:26
噓 Georgemerry: 至於飛機設計未盡合理沒關係 只要有相對應程序可依循 03/21 08:26
→ Georgemerry: 即可 這句話更是瞎扯 這不是在玩模擬機耶 考試當當人 03/21 08:26
→ Georgemerry: 很有成就感是不是 起飛後突然俯衝 越帶衝越大 你在 03/21 08:26
→ Georgemerry: 辦公室蹺腳悠閒的說 關兩個電門 解除自動駕駛自動配 03/21 08:26
→ Georgemerry: 平就好啦 完全沒考慮到這設計極端不合理 在極少容錯 03/21 08:26
→ Georgemerry: 空間要飛行員飛好飛機 判斷異常 做出反應 邊看著地球 03/21 08:26
→ Georgemerry: 表面越來越近 對啦 出張嘴很簡單啦 03/21 08:26
推 court0043: 還沒看已覺得speed alt trim 全有問題還能処理的pilot 03/21 08:46
→ court0043: 強！ 03/21 08:46
噓 saitoh: 在低高度低空速的起飛階段還要看non normal checklist， 03/21 08:46
→ saitoh: 建議駕駛艙要多放一個人 03/21 08:46
噓 eatingshit: 全世界win10也不會有一樣的藍屏 03/21 08:47
→ saitoh: PRNC, Pilot Reading Non Normal Checklist 03/21 08:47
噓 ttnakafzcm: Runaway Stabilizer NNC是Memory Item好嗎…… 03/21 08:57
噓 Lincoln: 但是系統設計的確有問題啊！不能任何事都推給飛行員 03/21 09:02
→ Lincoln: 而且每間航空公司的作業習慣也不同 03/21 09:04
→ Lincoln: 怎麼可能留一個明顯的疏失 03/21 09:04
噓 captainwei: 用講的真的好簡單 03/21 09:10
推 TsukimiyaAyu: 波音公司要不要考慮學習TOYOTA CAMRY分歐規 美規 台 03/21 09:14
→ TsukimiyaAyu: 規呢 以免波音的好聲譽被亞洲人害慘了 03/21 09:14
→ TsukimiyaAyu: 不過人在做天在看 還可以護航波音吼 老天爺都在看 03/21 09:15
→ TsukimiyaAyu: 不是不報 03/21 09:15
推 xavior1102: 板上好像很多機師，希望能看到從機師的角度來發一篇 03/21 09:18
推 fatmay: 很多鍵盤機師吧，真正機師沒幾個 03/21 09:27
→ abyssa1: 坐辦公室查了兩個月然後說駕駛只要在15秒內進行以下程序 03/21 10:06
→ abyssa1: 即可排除問題, 結論：駕駛的錯 03/21 10:06
噓 markelf: 讀書人會被瞧不起，就是這種當別人遇到問題時自己一副站 03/21 10:20
→ markelf: 著打馬後炮不腰疼、就著刀叉吃人肉的心態 03/21 10:20
噓 falcon1014: 或許你有相關的專業，但是分析和結論真是爛到爆 03/21 10:41
噓 Alano: 電影薩利機長裡面有提到，你們後面模擬根本是已經知道後面 03/21 10:44
→ Alano: 發生的事 03/21 10:44
→ Alano: 當下發生的時候他只有短短的那幾十秒就要做出反應 03/21 10:45
→ Alano: 不過這種馬後炮調查卻時時上演 03/21 10:46
噓 ttnakafzcm: 那Sully也說了 要把人為因素也考慮進去 03/21 10:53
→ ttnakafzcm: 現在有人把人為因素考慮進去了嗎? 03/21 10:53
→ ttnakafzcm: Sully本尊前幾天才開炮 03/21 10:54
推 Georgemerry: 可以考慮啊 不過主鍋波音背定了 不然也不會停飛 科 03/21 10:59
→ Georgemerry: 科 03/21 10:59
噓 ttnakafzcm: 停飛就等於波音主鍋? 現在就在分鍋是怎麼回是 03/21 11:01
→ ttnakafzcm: 610事實資料都還沒出來就在那邊喊波音主鍋 03/21 11:01
推 Georgemerry: 你臉還不夠腫？XD 前幾天自波新聞自打臉 佩服佩服 03/21 11:08
噓 asdlkjfgh: 典型坐辦公室的 跟薩利機長演得一樣 03/21 11:27
噓 dahlia7357: 你的結論很像在看國中學生的週記 03/21 11:43
推 AuroraSky: 好好一篇討論文可以被噓成這樣也真不簡單，如果只是 03/21 13:11
→ AuroraSky: 想把責任歸咎於特定的人或公司，那真替原po花這麼多 03/21 13:13
→ AuroraSky: 時間寫一篇文章感到不值 03/21 13:14
推 ggindaobao: 原po你他媽的腦殘。滾啦 03/21 14:07
推 summerleaves: 補個血 這老前輩 03/21 14:15
推 NiChu: 樓樓上有必要火氣這麼大嗎?... 03/21 14:19
推 ckmarkhsu: 我覺得有人說原Po是小編好好笑XD 原PO辛苦了 03/21 14:28
→ flyiii: AOA Sensor 到底標配是幾個?MCAS 是一個Sensor異常就觸發? 03/21 14:55
噓 MPSSC: 光第一句和最後一句對照就此地無銀了，沒這件事還真不知道 03/21 15:00
→ MPSSC: 有這麼多波音小編， 03/21 15:00
推 PsMonkey: 幫原 po 拍拍，這大概要搞過各類設計的才能理解 03/21 15:33
→ PsMonkey: 設計人員跟最終操作人員的認知落差會有多龐大 03/21 15:35
推 kerbi: 請問有完整的FDR數據嗎？記得當初有看到類似pilot input 03/21 16:39
→ kerbi: force on control column的FDR chart，但KNKT的Pre-Report 03/21 16:39
→ kerbi: 裡沒有看到，只有看到一些引擎高度空速讀數之類的數據 謝謝 03/21 16:40
→ fabg: 目前看到的就是初步事實報告的那些數據 03/21 16:54
推 kerbi: 自己找到了 XD https://tinyurl.com/y3yfvtek 03/21 17:07
→ kerbi: 第7頁有 CCFORCE_PITCHCWSLOCAL跟FOREIGN 03/21 17:08
推 kerbi: 不過不知道LOCAL跟FOREIGN是什麼差別就是了.. 03/21 17:13
推 apeihsu: 從一篇文章可以看出在網路上好好討論一件事有多難～ 03/21 18:04
→ fabg: local foreign 如果依據顏色分類講的應該是左右座，但是是 03/21 18:21
→ fabg: 不是依據PF / PM的工作分派產生的定義還在確認中 03/21 18:21
推 chocho55: 大部份噓人根本沒看懂樓主在講什麼，不過網路上本來就是 03/21 19:37
→ chocho55: 這樣，太多人望文生義，你不用同意樓主論調，但是請提除 03/21 19:37
→ chocho55: 反證來， 03/21 19:38
推 prussian: 大部分的人不想當法官明察只想當劊子手開鍘 03/21 19:44
→ prussian: 起司只挑最大片的吃 03/21 19:45
推 elguapo: 看故事對上FDR時序圖，那個綠線foreign應該是CM2了... 03/21 19:46
→ elguapo: 不過CM1在操作過程都一直有用trim而且每次用的時間都蠻長 03/21 19:47
→ elguapo: 所以他的駕駛桿磅數一直沒很高，表示飛機還是被操控著， 03/21 19:48
→ elguapo: 而交給CM2飛之後，trim就用的很短暫（大概就點一下這種） 03/21 19:49
→ elguapo: 這個短暫的trim並沒有幫助減輕駕駛桿重量，所以CM2接手 03/21 19:50
→ elguapo: 的磅數都很高，直到自動配平最前，CM1用最大力量也抬不了 03/21 19:51
→ elguapo: 頭。 03/21 19:51
→ APM99: 沒有兩件一模一樣的空難?? 03/21 23:23
推 abc480528: 坐在電腦前的鄉民噓別人是坐在辦公室的讀書人...XD 03/22 01:23
推 Danjor: 寫得很好啊，有疑慮的鄉民可以再看看，原po有講出為什麼波 03/24 08:23
→ Danjor: 音一開始覺得不是飛機設計問題，也提出了事故發生之前飛 03/24 08:23
→ Danjor: 行員回報的內容，飛機製造商在99%的狀況內都有相對的應變 03/24 08:23
→ Danjor: 方法，剩下的1%真的只能靠飛行員的應變，BTW，空客的包其 03/24 08:23
→ Danjor: 實也不少....NEO就別提了 03/24 08:23
推 Dissipate: 空包neo有摔兩架飛機嗎? 03/24 18:18
→ Dissipate: 有相對應的方法還摔兩架 這樣的爛方法也OK?? 03/24 18:19
推 Danjor: NEO空中關車的問題也很嚴重啊，我公司好幾架擺在地面都幾 03/25 11:56
→ Danjor: 個月了...樓上這麼肯定兩件事故是同樣的問題嗎 03/25 11:56