Re: [新聞] 另一軟件需修補 737-MAX 8「愈揭愈臭」

[kerbi (Before Sunrise)]

http://tinyurl.com/y3f7kerr

原文恕刪

看完依航的初步報告後，
以737飛行員的角度來簡略報告一下，
並加上一些個人的想法與註解，
還請先進們多多指正。

文長慎入。

---------分隔線----------

(01) 離地後不久(50呎RA左右)，左右攻角數值悖離，
     左邊攻角數值極短時間內大幅上升至74.5°
     而同時右邊只有最大顯示到15.3°

     接著隨即有左邊失速警告並且持續到幾乎是最後，
     同時還伴隨左邊攻角加熱器警示。

(02) 在400呎RA，機長嘗試去接自動駕駛。

以737來說，失速警告的標準處理程序是要手飛，
而機長選擇要接自動駕駛，代表可能他判斷這失速警告是假訊號。
(因為伴隨了左邊攻角加熱器的警示，以及只有左邊有失速警告)

(03) 在A/P運作期間，有Auto Trim Down的情形發生。

這可視為正常，因為A/P運作期間飛機本來就自己會trim，
而此時的動作對pitch trim的影響也是微幅。

(04) 在05:29:55，也就是掛上A/P的33秒後，高度大約1000呎AGL，機長解除了A/P。

此舉可能是因為報告內文有提到，左邊的空速、高度、Pitch Bar都比右邊的低，
而機長觀察到A/P將pitch越飛越低，這樣飛沒什麼在爬升，於是想自己手飛。
(此時是LVL CHG mode，也就是N1=爬升推力，Pitch保持空速)

至此都沒什麼太大問題。


(05) 一解掉A/P以後，MCAS作動，將飛機往下trim了一波9秒。
     此舉將pitch trim從4.6移到了2.1，造成飛機停止爬升並些微下降。

     "Don't sink"語音警告響起。

(06) 此時DFDR數據可以看到，隨著飛機往下trim的這9秒間，
     機長為了維持pitch跟高度，往後帶桿的力道不斷增加。

(07) 在這向下trim的9秒之後，機長有嘗試使用yoke上的手動電trim將飛機往上trim，
     但是只使用了約3秒，讓pitch trim從2.1回到了2.4，有效果但不夠。
     此時yoke上的向後力道雖然有因為向上trim而減緩，但依然持續施加中。

(08) 向上trim完約5秒後，MCAS又作動，這次往下trim了約6秒，
     將pitch trim移到了0.4。
     機長往後帶桿的力道也又隨之增加。

(09) 在這之後機長往上trim了一波約11秒，讓trim從0.4回到了2.3，但依然不夠。
     往後帶桿的力道一樣有減緩，但依然持續施加中，並一路持續到了最後。

這邊是令人不解的地方。
在訓練時，教官就教我們，
先用桿子飛飛機，
把飛機擺到你要的姿態，
用trim來釋放施加在桿子上的力量，
讓飛機in trim。

這邊機長有嘗試去tirm飛機，
但是沒有trim到力量可以放鬆，
照理說應該要繼續trim才對。
第二次trim了11秒，有成功把trim擺回2.3，
代表繼續trim的話，
應該有機會讓trim回到5附近都是沒問題的，
但是不知道為何機長卻沒有選擇這樣做。


(10) 此時，副機長建議切掉Stabilizer Trim Cutout Switches，機長同意，
     於是他們切了switches。

這代表副機長可能有認知到可能是Runaway Stabilizer。

標準處理程序是：
抓好桿子 -> 手飛
         -> 如果持續發生，則切掉STAB Trim Cutout Switches
         -> 如果持續發生，則用手緊抓住Trim Wheel

此時機長已經在手飛，
所以雖然機長沒有call checklist，
但副機長直接跳到了程序的第三動，
嘗試切掉電門看能否阻止runaway。


(11) 切完以後，飛機的自動向下trim命令有發出，但是pitch trim沒有發生改變，
     報告指出是因為STAB Trim Cutout Switches已被切掉的關係。

代表切掉以後，是可以阻止runaway，也可以阻止MCAS的。
至少，就算系統自己發了命令，也不會動到pitch trim的位置。


(12) 在接下來的約兩分半(5:40:42 ~ 5:43:11)內，Pitch Trim緩緩從2.3移動到2.1，
     而空速也增加到VMO，之後超速警報響起直到最後。

(13) 在這過程中，機長要求副機長一起向後拉桿。
     而直到最後為止，確實有數次記錄到兩邊同時拉桿。

(14) 機長問副機長trim能不能用，
     副機長說trim不能用了，問說要不要手trim試試？機長說好。
     然而嘗試了約8秒之後，副機長說trim不能用。

這邊可能是因為空速太高的關係，
導致操控面上負載太大，所以轉不動。
然而切掉電門前飛機本來就沒有in trim，
所以只好一直不停往後拉桿，
也正如前面提到，
往後拉桿的力量一直持續施加到了最後。


(15) 在5:43:11，記錄結束前約32秒，有記錄到手動電trim往上trim了兩次，
     合計約3秒，將pitch trim從2.1移到了2.3。

(16) 跟前面雷同，往上trim完約5秒後，MCAS作動，
     往下trim了5秒將pitch trim擺到了1.0的位置。
     此時飛機開始往下，兩邊桿子有同時持續往後帶，
     但飛機持續向下，最後pitch到了-40° 

代表這邊可能因為手trim轉不動，
他們又嘗試把電門切回去，
想要用手動電trim。
可以看到確實有效果，但不夠，
然後MCAS又作動了。

-------分隔線--------

其實最想知道的地方還是，
為什麼機長不持續使用手動電trim來釋放桿子上的力量。
在cutout前的兩次嘗試，
都明顯有作用的情況下，
為什麼不持續使用，將pitch trim擺回，讓飛機in trim。

如果是手動電trim用一用會失效，(沒有相關數據或說明有此現象)
那麼走Runaway STAB，
至少可以阻止MCAS繼續將飛機往下trim。

然後，整個Runaway的程序裡面沒有提到說可以將cutout switches接回，
即使他們沒拿書出來看，不知道可不可以接回，
單就Memory item來說，也沒說可以接回，
那他們為什麼要選擇接回？
再退一步來說，
如果切掉以後，發現沒有再自動往下trim了，
那至少是不是就先不要接回呢。

這裡並不是要怪罪機組人員，
在地上看別人總是比較簡單，
即使把我擺在那個情況，
我也不能保證我能做出適當的動作，
而只是想知道，為什麼在那個當下，
會沒做出讓飛機in trim這個飛行員本能的動作。
又，都cutout了，
為什麼沒有繼續擺著，
而是選擇接回去？
如果這些地方都能做出也許是正確的選擇，
是不是就能避免這次事故了呢。

這些令人不解的地方也是每次事故的重點。

以開車舉例。
如果今天前面十字路口，有個紅綠燈，設計不良，
一直紅綠紅綠交錯跳著閃，
然後此時有一位駕駛，
就這樣以一樣的速度往前開過，
結果出了車禍。

檢討起來，可能有人會說，

「啊就是那個紅綠燈設計不良啊，還有什麼好說的！」

可能也會有人說，

「是不是也許駕駛看到那紅綠燈怪怪的，
  放慢點停下來看一下，就可以不出車禍了呢？」

「ZZZZ, 明顯那個紅綠燈設計的問題，這樣也護航護得下去哦！
  沒有設計不良的話，還需要那位駕駛放慢車速去看一看嗎！？」

一件事故發生，
通常都不會是單一原因，
能釐清每個環節是哪裡出了問題，
加以改善修正，避免未來重複發生，
這才是我們追求的目標，
而不是抓戰犯，pointing finger。

以本次來說，
波音的設計有問題，
但也許飛行員是有機會救出來的。
站在避免未來再發生同樣空難的角度來說，
為什麼波音會弄出這樣的設計上市，
為什麼飛行員有機會卻沒成功，
是不是從哪裡可以補強，
系統面，程序面，法規面，
這些都是我們關心的，
而不是單一去怪罪波音，
就可以了事結案的。


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推 v123958: 推
推 danic: 推~
推 b325019: 推
推 as74155: 先推~等等會有波音黑來猛噓護航
推 edison: 推
推 DSNT: 你的舉例最大的問題，就是駕駛沒時間放慢點停下來看一下..
→ DSNT: 如果你是獅航衣航的駕駛員，就只因為你在極短的時間內沒辦法
→ DSNT: 100% 做到別人坐在電腦前不知道在腦海裡模擬幾十遍後才想到
→ DSNT: 手續或動作，可能就一個步驟沒做到就要擔主因，你會甘願？..
→ DSNT: 或者你可以試試看在你的例子加上一個條件：你從後照鏡上看到
→ DSNT: 後面有一台砂石車完全沒煞車也不準備閃就這樣往你衝過來，
→ DSNT: 然後重新思考你會怎麼過這個交叉路口，還是放慢點看一下嗎？
抱歉舉例不是很好，沒有講清楚，
這裡的"放慢一點"指的是駕駛也許能做出的適當處置。

推 huangsw: 原PO 提出的問題，都讓我想到薩利機長在法庭的那個場景..
→ huangsw: .
→ chewie: 對啊 有可能在試誤N次之後可以成功救回 但他們只有一次
沒錯，但是這就是飛行員存在的價值，
希望遇到突發狀況時，
最後還有飛行員可以拯救整架飛機，例如薩利機長的偉大事蹟。

不是要把所有的責任都丟給飛行員，
一切的出發點就是希望不要再有任何空難發生而已。

推 huangsw: 我們不在那個環境 很難一時釐清問題到底在哪，尤其B公司
→ huangsw: 有意無意的省略了增加系統後的說明文件及教育訓練等...
沒錯，所以要等正式的調查報告。

推 suzukihiro: 稍微找了一下K大的文章 是目前線上的737機師?
4的。

推 ttnakafzcm: 說真的MCAS的問題已經是確定了
→ ttnakafzcm: 我只是沒有再講一次這個問題
→ ttnakafzcm: 怎麼就變成了幫波音護航？
→ ttnakafzcm: 而我的確也提了 所有面向均須檢視
→ ttnakafzcm: 只把責任往波音身上丟就能真正解決問題嗎？
→ ttnakafzcm: 組員沒注意到發動機推力設定還在94%N1
→ ttnakafzcm: 導致配平轉不動卻沒想到鬆桿跟兩人轉配平
→ ttnakafzcm: 更別說都Cut Out卻還接回去的安定面配平電門了
N1一直保持94%我猜應該是因為A/T在N1 mode，也就是設定為爬升推力。
(不知道組員有沒有解掉A/T，沒有資料)
在LVL CHG mode的情況下，
要到接近MCP選定高度，也就是最後設定的14000，
才會轉為MCP SPD mode，也就是油門控制速度。
然而最後到達高度是13400，加上爬升率可能也不夠大，
以至於A/T一直保持在N1 mode。

純屬猜測。

推 DSNT: MCAS 有問題你卻認定機師是主因，我也覺得你是在替波音說話
推 ttnakafzcm: 看數據 電門切斷後就已經是可控狀態
→ ttnakafzcm:  組員沒照程序走又把電門接回去才是最致命的
→ ttnakafzcm: 更別提最基本的速度都沒注意還弄到超速
推 Tamama56: 推
推 kevabc1: 他用737駕駛員的觀點提出自己看法 感想分享!!
推 snownow: 這系列的文，最討厭的是只要有一點檢視MCAS外的環節，就
→ snownow: 會有人跳出來說你波音護航、企圖讓駕駛100%責任...國文老
→ snownow: 師跟邏輯都死光了嗎...這又不是非黑即白的事情...
→ snownow: 誠然駕駛在緊急狀態無法注意太多，但這也是必須要調查的
→ snownow: 部分，以後萬一有相似狀況，到底該用甚麼標準發布適航通
→ snownow: 知，處理步驟要考慮多少人因因素，不是簡單一句原PO把錯
→ snownow: 推給機師結案的....
→ DSNT: 最致命的是 MCAS 害機師要花時間處理額外的事，別搞錯了..
→ DSNT: 這的確不是非黑即白，可是這陣子版上文章看來看去，就只有把
→ DSNT: 主因歸在機師身上的 tt 兄得到的反應最「熱烈」，為什麼呢？
推 Ethan1987: 每個機師應該都會想知道，如果自己也在那架飛機上面，
推 snownow: 系統不可能永遠0 BUG，後備計畫到底要到多簡單的程度，才
→ Ethan1987: 可以怎麼做會更有機會逃離死神吧。可是往這方向討論，
→ Ethan1987: 就是護航波音了嗎？
→ DSNT: 以現在波音說要 update 軟體，保證不會再有獅航衣航情況發生
→ snownow: 不會讓機師顧此失彼，如果緊急適航無法簡略到一定程度，
→ DSNT: 現在要討論「以後萬一有相似狀況」，該說太早還是太晚？..
→ snownow: 是否必須強制停飛至處理完畢，我覺得是可以檢討改善的
→ DSNT: 回 E 兄，不是；是把主因歸到機師前提下來討論我才覺得是..
推 appaz8209: 推了
→ acomp: 保持大推力使速度過高導致 trim 效果不佳的原因可能是起飛
→ acomp: 機場位於高海拔區域。飛行員忙不過來的當下來沒意識到減速
→ acomp: 可緩解問題
推 stanleyjou: 專業文必須推
推 laspythago: 推專業
→ acomp: 一般大眾只想找戰犯。但事故通常是一連串巧合導致。重點是
→ acomp: 要從軟硬體層面找出細部原因和各種避免發生的程序
→ dallasnash: 說實在的，推文有幾個看的懂原po的步驟可以和他討論
→ dallasnash: 的？
推 taxlaw1991: 這篇必須推
→ dallasnash: 不管是波音主因派的，還是都有問題派的，說實在都沒線
→ dallasnash: 上實飛，沒同樣的高度和實際經驗要怎麼討論
正如我文中說的，
坐在辦公室看數據空想總是比較簡單，
實際把人擺在那個情境，
以現有的軟硬體系統，訓練，
不知道有多少飛行員能救得出來。

所以才需要完整的調查報告，
希望能釐清所有原因，然後去補強，
以期能不要再發生，
這才是最大的重點。

推 birdy590: 講的難聽一點 所謂的"波音主因派" 能有什麼建設性的改變
→ birdy590: 空難調查需要找到的絕對不會只是單一原因
→ birdy590: 波音是主因 所以 737MAX 應該停產 波音關門這樣?
→ birdy590: 目前看起來 波音很可能掉到以前空巴也掉進去的同一個洞
推 chocho55: 推專業，但是主因派對這細節沒興趣，他們只是要找戰犯而
→ chocho55: 已，對真像如何在他們心中已有定論啦!!!
推 daniel0922: 推這篇
推 heykissass: 事後諸葛誰都會說  我們運輸業是在跟時間賽跑  誰跟你
→ chocho55: 開SWITCH原因劇網上推測因為手轉不動而想要用電動來調整
猜測是這樣沒錯。

先不討論接回去的程序正當性，
不知道是什麼原因，
接回去以後也只用了兩下就沒繼續用了，
導致到最後只有拉桿，沒有去使用trim。

→ heykissass: 紅燈停下來慢慢看 設計不良是主因  如果都靠人排除
推 birdy590: 這點是很嚴重的問題 明明是獨立工作的系統 竟然沒辦法
→ chocho55: 一開就很不幸的無解了，另外他們速度也過高，不太清楚機
→ birdy590: 單獨關掉... 開電動調整不是就等於又打開了?
→ chocho55: 組所面對的問題，但是攻角已經這麼低，他們都沒調整的原
→ chocho55: 因是什麼就不清楚‧
→ chocho55: 軟體要怎麼關掉，飛機上當然只會有硬體的開關??不是很懂
→ birdy590: 軟體當然也可以裝開關 這完全不是問題
→ chocho55: 你在飛機上要裝多少開關? cutoff switch 電門關掉就沒辦
→ chocho55: 法動作了，為什麼要另外裝，手動沒辦法轉並不是無解，只
→ chocho55: 要推桿將安定面跟氣動面同向後就可以轉，可能要轉幾次後
→ chocho55: 才會解決，但是並不是無解，當然機組人員限於高度跟速度
→ chocho55: 能作的動作有限就是了
推 ultradev: 請問你有飛過737 MAX而且遇過相同狀況但成功排除了嗎？
推 prussian: 所以說在找不同解答的人不會有交集...
→ prussian: 一邊問如果系統設計到極限完美，是不是就不會發生
→ prussian: 另一邊問如果人力操控完美，是不是就不會發生
→ prussian: 這兩個是不是都要追求? 是
→ prussian: 這兩個是不是只要有一個就好? 否
→ prussian: 這兩個有沒有可能作到? 否
→ prussian: 那一直指責人，醜化人，除了爽哈哈哈我講的對你錯
→ prussian: 有什麼幫助嗎
推 GaryMatthews: 關鍵還是一次來太多個問題了 AOA stick shaker GPWS
→ GaryMatthews:   master caution 只有兩個飛行員一定是焦頭爛額的
→ GaryMatthews:  而且可能只有最多數十秒的時間可以 troubleshoot
→ GaryMatthews:  跟執行檢查表 其中只要任何來一個小失誤就萬劫不復
→ GaryMatthews: .... 不知道隨機抽一些 737 飛行員放到模擬機 給一
→ GaryMatthews: 樣的條件能救回來的有幾成？
推 lwei781: 重點是丟進去模擬時 不知道ET302 狀況
推 Loveis5566: 這不是保教官嗎？
嗨嗨您好 囧>

推 GaryMatthews: 心理學上 multitasking 是人類的弱點 （所以才要禁
→ GaryMatthews: 止開車講電話玩手機）人不是機器 何況連機器都會失
→ GaryMatthews: 誤 ㄧ個好的設計一定要把人的因素考慮進去
推 lwei781: 然後本來不知道怎麼鬆開 wheel
→ lwei781: 知不知道 怎麼鬆開轉不動的配平的技巧跟出事前大家都討
→ lwei781: 論完時一樣    (話說現在有通告所有 737 機師 這個技巧
→ lwei781:   和上模擬機練習了嗎?)
推 heykissass: 模擬跟現場根本不能相提並論  很多人好像都喜歡這樣比
→ heykissass: 就算你心理素質在強大  現場的壓力不是一般人能承受的
→ heykissass: 我有待過軌道體系的ATC 連控制列車我都覺得壓力大了
推 ray1035: 照7M8的設計 收推力會減少抬頭的力矩 在這種近地又抬不起
→ ray1035: 頭情況下會不會一收推力就栽下去?
→ heykissass: 每次看到事後諸葛再檢討機師   我都覺得很難過!!!
飛行員的決定與操作當然也是需要被檢討的，
這關係的是，
是不是也許程序面、訓練面，或是其他的面向，
有哪些未被發現的隱藏弱點，
需要被消弭。

不是找戰犯，或是只怪罪飛行員，
只是想要補強弱點，增進飛安。

噓 kongyeah: 你在找人為疏失，你有把人的因素考慮進去嗎？
請見上面的回覆。

→ TsukimiyaAyu: 你想想你的例子 你現在是在駕駛飛機 你碰到的是奇
→ TsukimiyaAyu: 怪的紅綠燈 還是奇怪的平交道號誌 可以讓你慢慢想
如前所回覆，
"慢下速度看看"是代表駕駛也許能做出的適當處置。

→ abyssa1: cutout switches關鍵接回是在哪個時間點啊？
推 ksdt: 我猜可能是在 5:43:15 那邊，打了兩次拇指 trim 發現沒反應
→ ksdt: ，後面接著一個電腦 trim, 飛機就下去了，不懂的是，為什麼
→ ksdt: 從關斷之後，MCAS 只嘗試 trim 了兩次，跟之前積極的把飛機
→ ksdt: 壓下去的感覺很不一樣
可能是最後MCAS那一trim後，
左AOA的數值有明顯下降的關係。

→ suntex01: lwei781:manual trim 轉不動的對應是runaway stabilizer
→ suntex01: 的訓練項目之一.runaway stabilizer不是只有max才需要教
→ suntex01: manul trim轉不動 基本上就是要放桿,減少控制面壓力.
推 saitoh: 會是因為高度低+振桿，讓機師覺得一放桿就會直接栽了才不
→ saitoh: 放嗎？
這個我想也許可能性不大，
重點是飛機的姿態，而不是桿子的位置。
機長解掉後，一直都有嘗試將pitch維持在4度上下，
如果有用trim將飛機trim好的話，
駕駛桿上的力量是可以被釋放的。

→ ttnakafzcm: 安定面配平失控要求必須解掉A/T 如果解了 沒注意到
→ ttnakafzcm: throttle的位置導致推力持續94%N1至超速  呃....
→ ttnakafzcm: 如果沒解掉A/T那也是Memory Item程序沒做對了....
報告中有提到A/P的狀態，卻沒有提到A/T的，
所以還真的不知道A/T的實際情況，
不知道機長解掉A/P的同時是不是也有一起解掉A/T。

只是依據報告中，機長並沒有call Memory Item
是副機長只提了"Stab trim cutout"
然後他們就cut了電門。
所以實際上他們到底在怎麼走程序，
這個也是不清楚。

需要有更完整的報告釐清。

推 Vett: 我引用一下我看到的最好的一個解釋
→ Vett: 抖桿警告和空速不可靠都讓你不能收油門，但是安定面荷載太大
→ Vett: 搖不動以及超速警報又讓你要收油門。你是收還是不收呢？
→ Vett: 拉桿荷載太大搖不動安定面，應該松桿，可是地形警告又冒出
→ Vett: 來讓你Pull up的時候，你要拉還是不拉？
→ ttnakafzcm: 空速不可靠要求的推力設定我上面有說了
→ ttnakafzcm: 喔抱歉更正 我是在下一篇說的  Orz
→ ttnakafzcm: 空速不可靠檢查表 襟翼放出 10度 80%N1
→ ttnakafzcm:                             4度 75%N1
→ ttnakafzcm: 怎麼看推力設定都不會是94%
→ ttnakafzcm:                   襟翼收上
推 Vett: 你這問題那個人剛好也有解釋   我再引用如下
→ Vett: 超過250節又不能放不然可能解體，然後你又不知道你到底速度
→ Vett: 多大因為你空速表是不准的，襟翼放不放？
→ ttnakafzcm: 但是不論放不放襟翼  推力設定數字都是遠超過表上要求
推 Vett: 超過要求的部分也有解釋了  引用如下
→ Vett: 突然找不到了  明天找到再貼
推 Vett: 啊  找到了  就是這篇原po回你的  自己看吧
→ Vett: "設定為爬升推力" 那一段
→ ttnakafzcm: 我知道那段   但就算如此掛94%掛到超速 還是有問題
推 ksdt: Vett 你的問題都有點矛盾耶，抖桿、超速、空速不可靠，只要
→ suntex01: thrust掛在94%這其實水管上不少機師頻道也有提到.從頭到
→ suntex01: 尾沒變,結果就是一直超速.感覺throttle應該不是樣容易忘
→ suntex01: 記的設定吧.不過看AF441也難說,帶桿帶到自己都沒感覺...
→ ksdt: 飛空速不可靠應該就全解，但是GPWS當然蓋過所有
→ suntex01: 打錯是AF447...
→ ttnakafzcm: 附上空速不可靠檢查表 https://imgur.com/dpHueHn.jpg
推 Dissipate: 我就想問樓上在短短幾十秒內要做多少檢查表
→ Dissipate: 坐在地面打嘴砲最容易
推 Georgemerry: 你會有這些疑問 是因為你已經預設飛機受MCAS的影響了
→ Georgemerry:  就像模擬機已經知道下一個科目了 這麼好飛
推 Georgemerry: 想像一下真實情況 離地不久 飛機出現不可控俯衝 你一
→ Georgemerry: 邊分析原因 一邊還要立刻做checklist 一面還要帶桿
→ Georgemerry: 穩住飛機
推 Georgemerry: 假設你想到是MCAS故障 那很好 但俯衝只有這個原因嗎
→ Georgemerry:  請看阿拉斯加261 螺紋磨損導致俯仰控制失效 飛行員
→ Georgemerry: 努力想控制 結果只是使情況加劇
就算完全不知道MCAS的存在，
Aviate, Navigate, Communicate
無論如何，都是先飛飛機再說。

別的飛機我不太懂，
不過因為737比較傳統，手飛時沒有auto trim之類的功能，
飛起來有些地方與初學時的螺旋槳小飛機很類似。
我的疑問是，
既然機長一直有在飛飛機，
然而得一直拉著桿子才能維持pitch，
卻不去使用trim來輔助，
在737身上是蠻奇怪的一件事情。

用桿子擺姿態 -> 用trim輔助釋放力量，
這在手飛737時是很基本的動作，
大概可以說是不用思考就會一直在做的事情。

另外，其實並沒有低高度俯衝的情事發生，
DFDR可以看到一路上基本上都是緩緩地在爬升，
當然中間有數次飛機是在下降的，
但就如報告中所說，是些微的下降，
俯衝是發生在最後的最後，在13200呎那時。

推 ultradev: 所以你究竟有沒有親身遇過這狀況並排除？如果只是在電腦
→ ultradev: 前看著記錄「分析」，真的就只是打嘴砲。要用這些記錄去
→ ultradev: 挑當事人的過失，只要吹毛求疵就好了，就可以達到目的了
目前只發生了這兩起，所以當然是沒有遇過。
但單就把飛機飛好這件事來說，
得一直拉桿才能維持pitch，
卻不使用trim來輔助，
在737身上是蠻奇怪的一件事情。

而且已經說很多次，
重點不是要抓戰犯，怪罪誰，
是想知道看起來也許能做的事情，卻沒做，的原因。

推 Georgemerry: 實際情況就是 飛行員在這麼短的時間之內 只能拼命與
→ Georgemerry: 飛機拔河 試圖攔住這頭失控的野獸 而無法分析失控的
→ Georgemerry: 原因
推 Georgemerry: 追根究底 單一AOA失控 會導致飛機錯誤啟動保護系統
→ Georgemerry:  而且無法以簡單的manual fly override 極有可能是這
→ Georgemerry: 兩起空難的肇因 也因此全球停飛
推 Georgemerry: 但版上許多人 包括一些飛行員 卻在用放大鏡看飛行員
→ Georgemerry: 面對失控野獸的操作 實在讓人無法理解 你知道低高度
→ Georgemerry:  飛機俯衝是什麼概念嗎？ 遇過沒有？ 單憑想像？ 最
→ Georgemerry: 後一點 回你的爛舉例 紅綠燈壞了 可以停車 停看聽
→ Georgemerry:  飛機俯衝 你不管他 一兩分鐘讓你親地球表面 這不是v
→ Georgemerry: 1 cut耶 trim好接AP就可以翹腳做程序了 唉 我很不想
→ Georgemerry: 講虧你還是飛行員這種話 但你發文前還是想想吧 特別
→ Georgemerry: 是掛著pilot頭銜的時候
你的回覆讓我覺得你很像沒看完報告跟內文。

前面已經有回覆說了，
車子慢下來停下來只是代表"駕駛也許能做出的適當舉動"，
並不代表是飛機也可以停下來。


設計出問題 -> 發生事故 -> 駕駛也許能做的適當處置以避免事故

波音MCAS      空難        有持續使用電trim，或是不接回cutout switches
紅綠燈        車禍        慢一點停下來看看


舉這個例子只是想說明，
的確今天系統有設計不良，
但是如果駕駛能有適當處置，
也許就能避免事件的發生。
就算駕駛沒有做出來，
那也不是在怪罪駕駛，而是只是想釐清原因，
希望能透過各方面的補強，
讓下次遇到類似情況的駕駛能做出來，
以避免類似事故發生，
這是最重要的重點。

以本次事件，
看DFDR的數據來說，
手動電trim對於緩解機長手上的力量是有幫助的，
因為機長的確在自己trim完以後，
力量有稍微放鬆，
即使他本人可能並沒有察覺。

但就算他本人沒察覺，
也不知道手動的電trim可以拉回MCAS的輸入，
甚至不知道現在是MCAS在作動，
或是甚至不知道有MCAS的存在，
如果能夠一直使用電trim輔助，
看起來，最後可能是有機會可以避免本次事故的。

而為什麼我會覺得這也許是一個可能的出路，
原因正如前面所說，
桿子擺姿態 -> 用trim輔助釋放力量，
是手飛737時很基本的動作。
但機長在前半段飛機姿態還算穩定時，
卻也都沒有trim到完全到位，釋放力量，
而是trim了一些以後，繼續拉著桿。

不是說怪罪機長什麼的，
已經說很多次，不是要找戰犯，
是想知道為什麼在那情境下，
機長會沒能做出他應該能做出的動作。
即使最後報告出來說，
「在極大的壓力之下，機長似乎只想著帶桿。」類似這樣，
那我也可以接受，也不會怪罪他，
畢竟我也不能保證在同樣情境同樣壓力下我能救得出來，
只希望能從中學習，不要讓同樣的憾事發生。

推 DSNT: 抱歉，我不太懂你修文回覆我推文的那段是在講什麼？你的例子
→ DSNT: 中完全沒有考慮到最重要的變因：駕駛員只有極短的時間做判斷
→ DSNT: 所以我才建議你再加上一個條件，能夠讓你的例子更加接近實況
→ DSNT: 我滿好奇在這樣子的條件下你的做法會是什麼，可以告知一下嗎
跟本次機長做的一樣，
就是先飛飛機，把飛機飛好，
帶桿子保持姿態跟高度，
然後一直用trim來減緩桿子上的壓力。
有高度速度空間，飛機姿態穩定，
再做後續判斷。

其實我蠻好奇以上幾位飛行員，
都是操作737的嗎？
因為這個動作跟是不是極短時間的關係不大，
桿子擺姿態 -> 用trim輔助釋放力量，
在737身上是很基本，可以說是不用想的動作。

也許是機型差異造成思維上的差異，
但在我自己也是操作737的角度看起來，
這個動作沒做出來，是蠻奇怪的事情，
所以很想知道原因。

→ prussian: 不找出駕駛為何不做的真正原因，飛機設計要如何改進?
→ prussian: 當然也可以留超寬裕量，但現實就是沒那麼餘裕啊
→ prussian: 不要覺得大家的目的都只有究責下台一項而已好嗎
推 snownow: G的說法就是只有波音有問題，只要檢討波音，飛行員很衰
→ snownow: 但其他人在討論的是，1.波音給的方式是否有效 2.飛行員
→ snownow: "為何"無法執行，並不是說飛行員沒做=他的錯，而是要找出
→ snownow: 為何飛行員沒做、飛行員能承擔的上限在哪，這才是討論調
→ snownow: 查要做的事情，單純找戰犯那就去吉波音就好了，但要避免
→ snownow: 以後還有悲劇發生，全方位的思考去想方法解決才是重點
→ snownow: 畢竟是人在駕駛飛機，人因永遠都是調查檢討項目之一
謝謝你，這一直都是我想說的。

→ DSNT: 基本上同意，只是我確定有人的想法是【飛行員沒做=他的錯】
推 birdy590: chocho55 現在問題就是 手轉不動想用電動 然後就又開了
→ birdy590: 這兩個功能之間並沒有依存性吧?
推 Vett: 想用電動的情況也有可能是他認為已經控制住飛機了啊
→ Vett: e起飛的最新分析也提到機長在最後階段有想嘗試接回自動駕駛
推 dkramses: 推
推 AuroraSky: 推這篇！很可惜，還是有人不能分清楚調查和究責的差異
推 summerleaves: 專業分享推！ 理性客關勿戰
推 Chiardy: 謝謝您的分享
恭迎C教官大駕光臨！
小弟班門弄斧，見笑了，還請C教官多多指點！

※ 編輯: kerbi (220.133.119.64), 04/16/2019 01:12:58