ID(大小寫必須正確)：licc
捐血日期：2017/10/02
捐血量：250cc(分離術)
捐血日期：2017/10/16
捐血量：250cc(分離術)
捐血日期：2017/10/30
捐血量：250cc(分離術)
總血量 : 750cc
是否已填寫申請表(是/否)：是
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