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ID(大小寫必須正確):s79072002
捐血日期:2018/01/21、2018/02/04、2018/02/22、
2018/03/11、2018/03/31、2018/04/14、2018/05/01、2018/05/20、
2018/06/17、2018/07/01、2018/07/15、2018/07/29
總血量:分離術 500CC *12
重新送件~
是否已填寫申請表(是/否):是
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