ID(大小寫必須正確)：
AB7R
捐血日期：
112/06/04 (不知道哪邊填寫錯誤，只好重新送出)
112年度
10/08, 10/22, 11/05, 11/19, 12/03, 12/17, 12/31
113年度
01/14, 01/28, 02/11
總血量：
分離術
500cc
是否已填寫申請表(是/否)：
是
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