[專欄] 醫學中心的發展現況、與瓶頸

[forevergood (李哥)]

壹、前言

    在發這篇之前，其實本叔思考許久，覺得這個議題跟鐵路高架、北宜直鐵、
宜蘭科學園區招商等議題，長期被拿來政治力操控，變成藍綠陣營二十年來騙選
票的議題，剛好之前也有不少人希望本叔解釋阻礙原因，雖然本叔不是宜蘭人，
但是本叔基於道德良知覺得有必要告知大家醫學中心(medical center)的真相，
不受藍綠政黨綁架操弄。

    同時本叔也看到許多宜蘭人覺得宜蘭醫療水準長期被當二等公民的感想，連
花蓮、台東都不如，花東地區還有慈濟醫院當醫學中心，更讓本叔覺得要為宜蘭
選定一位能配合醫學中心改革發展的代議士(議員)，知道如何催生醫學中心？
本叔尋覓對象好久，覺得推薦「康●源」或許可以，因為他具有博士背景，並且
是這次宜蘭檯面上所有議員、民代、市長、鎮長、鄉長唯一有在國際期刊資料庫
發表過的候選人，我想以他的智慧應該能懂什麼是SCI、NCBI、Cochrane？什麼
是醫院評鑑？什麼是醫學中心？如何協助催生「準」醫學中心成立？

※ 我講得可能也不百分百正確，畢竟不是公衛醫療背景，有錯誤也歡迎指教。


貳、正文開始

    在介紹醫學中心前，本叔來給大家介紹目前我國衛生醫療服務體系
，將醫院分四級：醫學中心、區域醫院、教學醫院、基層醫療，
這個制度最早是由前衛生署長許子秋於1982年著手規劃，
把英國的國家衛生服務體制(National Heallth Service, NHS)帶回台灣，
於1985年開始實施，2000年訂為目標完成年，
而目前國內醫學中心共有19間醫學中心，另外還有3間「準」醫學中心。

一、醫學中心的定義

    根據我國衛生福利部規定，成為醫學中心的基本門檻，病床必需有
500床以上，且至少提供內、外、婦、兒、急診、家醫、骨科、神外、
麻醉、放射等23科以上的診療服務，並具備「重度急救責任醫院」、
「癌症診療品質認證A級醫院」及「通過人體試驗委員會訪視」等三項
認證資格。

    同時還須接受醫學中心評鑑，每4年一次，評分內容分為醫院評鑑、
教學醫院評鑑、《醫學中心任務指標基準》等3大項，占比分別為40％、
10％、50％，其中《醫學中心任務指標基準》共分五大任務：

任務(一) 提供重、難症醫療服務，並具持續性品質改善成效；
任務(二) 肩負社會公益責任，提升區域醫療水準；
任務(三) 落實全人照護之醫學教育；
任務(四) 創新研發提升醫療品質，帶動醫療健康科技發展；
任務(五) 積極配合國家衛生醫療政策，參與國際衛生活動。


二、醫學中心數量限制

    而醫學中心的設置數量另須根據《醫學中心評鑑作業程序》(2011年
4月26日)的第六條規定—「以各一級醫療區域之每200萬人口數得評定一
家合格醫學中心為上限。」。

    法規中對於醫療區域的劃分係參考行政院經濟建設委員會「台灣地區
綜合開發計畫」所規劃的18個地方生活圈，將台灣地區劃分為18個醫療區
域，而後又經過行政院衛生署修訂「醫院設立或擴充許可辦法」之「附醫
療區域劃分表」劃定台灣各「一級醫療區域範圍」之醫學中心上限家數。

台北區：宜蘭縣、基隆市、新北市、台北市、連江縣、金門縣，上限 8家；
北區：桃園縣、新竹縣、新竹市、苗栗縣，上限 1家；
中區：台中市、彰化縣、南投縣，上限 4家；
南區：雲林縣、嘉義縣、嘉義市、台南市， 上限 2家；
高屏區：高雄市、屏東縣、澎湖縣，上限3家；
東區：台東縣、花蓮縣，上限 1家。

    全台上限規定共19家，目前台灣醫學中心已經達到飽和，不會再有，
但是為了鼓勵醫院提升醫療品質，我國衛生福利部給予未獲得醫學中心認證
的醫院，賦予「準醫學中心」全新位階，讓達到評鑑優等卻擠不進醫學中心
的醫院，擁有等同醫學中心的榮耀，但與醫學中心的差別在於健保給付，
「準醫學中心」仍依照區域醫院層級標準。


三、小結
             ！！！！因此宜蘭不太可能再有醫學中心出現！！！！！

    雖然現在台灣處於醫學中心飽和階段，不太可能再有醫院透過評鑑而
成為醫學中心，但是短期及中期目標，宜蘭能可朝推動「準醫學中心」
成立邁進，讓宜蘭人享有同等的醫療品質，不當次等公民，當遇到罕見
疾病醫治，省去舟車勞頓的轉診時間，或遇到重大傷亡事故能迅速就近醫治。


四、醫學中心對地區醫療的助益

    醫學中心的成立對地方醫療有何助益？在回答這個問題前，我想說
這沒有一個標準答案，因為有時可能是診斷及醫療設備差距，有時可能
是醫療照護模式的差距，比如整合式醫療照護模式，甚至是醫院病床經營型態。

(一) 整合式醫療照護

    整合式醫療照護目前還沒標準定義，其照護共通原則，仍在發展之中；
而整合式照護是其中一種概念，就是將服務的輸入、輸送、管理與機構做
全面考量，並與診斷、治療、照護、復健與民眾健康做連結。

    舉糖尿病來說，因為糖尿病是一種血糖代謝異常所引起，可能併發其它
疾病，如糖尿病性網膜症、糖尿病性白內障、高血壓、腦中風及心肌梗塞、
腎病變、糖尿病性神經障礙(腦神經障礙、自律神經障礙、孤立性末梢神經障礙)
、皮膚性病變(糖尿病性壞死症、皮膚搔痒、皮膚念珠菌症、帶狀泡疹)等。

    舉一位患有糖尿病的慢性病患者為例，在末期可能合併多種疾病，
假如只接受新陳代謝科醫師的診斷，由於分科診斷之專業和侷限性，
可能致使專科醫師無法診斷患者其它潛在因子併發多種疾病之風險，
以致延誤就醫時間，致使不可逆的障礙生成，如失明、截肢..等，
(OS：但我想現在應該沒這麼兩光的主治醫師)，所以整合式醫療能改善
這種在疾病診斷及治療的錯誤，像是特色醫療門診概念(如糖尿病中心)，
還有國內近期蓬勃發展的「愛滋特別門診」也是整合式醫療的概念。

    另外像是醫學中心的台大醫院，藉由創新診斷及治療技術，以全人照護、
創新服務之理念，整合院內神經內科、神經外科、核子醫學部、影像醫學部、
基因醫學部、復健部與精神部等各科部之專業資源，以提供民眾整合式醫療
照護服務，改善巴金森症病患及家屬之生活品質，因而設置「巴金森症醫療中心」
，以符合國際醫學界目前追求的「價值醫療」概念，以人為出發點，
對罕見疾病的醫療、照護做全盤考量。


(二) 醫院病床經營型態

    通常升格為醫學中心的醫院，病床須大於500床，
以台灣目前多數的醫學中心現況來看，醫院病床數都破千，
但即便醫院病床數破千，也不符合「醫學中心」、「準醫學中心」
的規定，還須符合「急性病床」、「慢性病床」規範。

1. 急性病床

    急性病床分一般病床、精神病床、特殊病床，其中特殊病床分：加護病床、
燒傷病床、洗腎治療床、嬰兒床、急診處暫留床、安寧療護病床、其它。

2. 慢性病床

    慢性病床分：一般病床、結核病床、癲病病床、精神病床。

    舉台北內湖三軍總醫院(醫學中心)為例，總病床數共1845床，其中
一般病床1368床、特殊病床477床，特別在急性(特殊)病床分類、及完整度，
三軍總醫院確實是典範，可細分為：燒傷病床11床、血液透析床51床、
嬰兒床36床、嬰兒病床44床、急診觀察床40床、手術恢復床36床、
加護病床117床、安寧病床15床、亞急性呼吸照護病床24床、輻傷病床3床、
慢性呼吸照護病床80床、負壓隔離病床18床、骨髓移植病床2床。

    因此台北內湖地區遭遇任何重大傷亡事故，三軍總醫院都能提供
完整醫療服務，不管是車禍、火災、手術感染、瘟疫、核爆、生化危機
、恐怖攻擊等，都能迅速得到完善的救護，這就是擁有「醫學中心」與
「準醫學中心」好處。


五、宜蘭發展醫學中心的現況與瓶頸

    要發展一個完善醫學中心，除了受限人口因素外，還須經過醫院評鑑，
然而宜蘭地區的醫院要符合醫學中心的病床水準均有達到500床以上，
但是有以下幾個瓶頸，這是本叔個人感想心得：

(一) 參與國際大型醫學研究甚少

    根據「醫學中心任務指標基準」之任務四 — 醫學中心需要提升醫療品質，
帶動醫療健康健康科技發展、以及任務五 —積極配合國家衛生醫療政策，
參與國際衛生活動，因此通常國際知名的醫學中心常配合國際公衛發展做
基礎醫學、罕見疾病的研究。

    比如常聽到國際許多知名醫學中心均設有愛滋病防治與研究相關單位，
因為愛滋病是目前全球感染廣泛，同時又是無法完全治癒的疾病，所以研究
愛滋病醫療模式對於醫療品質提升、造福人類社會有莫大助益，符合國際對
醫學中心應擔待的醫療道義責任之認知，然而宜蘭目前尚無相關研究計畫，
更別說相關研究結果發表在SCI、NCBI、Cochrane等。

    因此縣政府假如想促進縣內醫學中心、或準醫學中心的發展，
可以編列研究經費鼓勵縣內醫院參與國際大型研究計畫，提升學術聲譽，
擔負更多醫療道義責任，未來在任務指標基準評鑑、醫院評鑑，
較能獲得評鑑委員肯定及青睞。

(二) 人體試驗課程前瞻性稍微落後

    一個醫學中心通常會參與許多研究教學計畫，而在執行研究計畫前，
須通過人體試驗審查委員會審查，並且所有參與研究的人員，
均須參於及通過GCP課程的測驗，才能取得IRB認證時數，執行研究，
然而目前宜蘭所提供的GCP課程相對醫學中心算少，
且無法與國際醫學中心的最新課程同步，所以需要提升GCP課程質跟量。

(三) 重度急救醫院及醫療人力不足

    目前宜蘭縣僅羅東博愛醫院列入「重度急救責任醫院」，其它醫院均無，
在遭遇重大意外事故時，能承載的急難救助醫院不足，並且在「急性病床」
的豐富度、完整度不夠完善，致使無法在大規模傷亡意外事故發生時，
作立即性處理，如本次台鐵翻車事故就是例子，致使大量轉診事件頻仍，
所以還須培育大量護理人才提升醫療照護品質，如同宜蘭縣在推行長照的瓶頸，
面臨最大的難處在於長期照護的護理人才不足。

(四) 整合式醫療發展稍微落後

    雖然目前宜蘭在整合式醫療概念的發展上，有漸趨蓬勃跡象，
但是與醫學中心相比仍許多差距。舉愛滋病為例，到目前為止，
宜蘭尚無「愛滋特別門診中心」，假如愛滋感染高風險族群想獲得PrEP、
或運用最新篩檢技術服務，都無法提供完善的整合式醫療服務；
而HIV帶原者可能因為牙痛看牙，害怕傳染他人，又不敢向醫師透漏，
怕身分曝光，所以不敢到一般牙科看診，這時候需要整合式醫療服務，
提供HIV帶原者安心的醫療環境，接受牙科治療服務。

    所以宜蘭地區的醫院，在整合式醫療上還需要多努力，譬如成立
生殖醫學中心、阿茲海默症中心、糖尿病中心...等，才有機會在未來
醫院評鑑上，升格成醫學中心、或準醫學中心。

參、總結與心得

    宜蘭要出現醫學中心還有很漫長的路要走，除了硬體設備上的提升，尤其
台灣現在面對醫學中心飽和的現況，同時宜蘭鬧護理荒，假如要催生醫學中心
，在經營模式上要改變，更不是政治力介入就能催生醫學中心，這需要有專業
背景的人協助完成，更需要一個懂SCI，發過SCI的人，才能擬訂及編列研究經
費，催生宜蘭地區的醫學中心出現。

    甚至有時一個醫學中心的成立不需要龐大建置經費，只須要改善經營型態
，參與國際大型醫療研究計畫，或改善醫療方式，也有機會催生醫學中心出現
，如彰化秀傳醫院就是一個例子。

    因為和法國IRCAD合作，打造全球最大微創手術訓練中心，由於微創手術
傷口小、少流血、恢復又快，成為現今手術的新主流，所以彰化秀傳醫院在
醫院評鑑受到評審青睞，有機會成為準醫學中心。

    因此本叔建議，假如宜蘭要催生醫學中心，不一定要蓋一堆醫院病房，
有時可以透過參與國際大型研究計畫，發表在頂尖期刊(如NEJM、Lancet)，
讓國際看見，提升宜蘭地區醫療能見度，甚至吸引國際病患前來就診，
間接提升宜蘭經濟發展，但這是很理想的美談，有漫長的路要走。

    最後，不管是「醫學中心」與「準醫學中心」的催生，本叔都抱著祝福，
希望有天宜蘭人能省去舟車勞頓的轉診痛苦，在遭遇重大傷亡事故，
能就近得到全面且完善的醫療照護服務。

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※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/I-Lan/M.1542035476.A.0F4.html
推 iuiuisme: 不錯
推 Luge: 感謝分享知識，謝謝。
推 u0012513: 長知識推
推 maurice9325: 要推動這些，包含參與研究計畫，投稿國際期刊，需要
→ maurice9325: 一個或數個以上的團隊，才有機會起頭，而若是要在優
→ maurice9325: 質期刊或研討會上有成績，又是更加需要努力。宜蘭在
→ maurice9325: 長期缺乏醫療相背景、資源與人才在這塊打拼，真的要
→ maurice9325: 很辛苦。我能想到的，比較快的可能可以考慮陽明，就
→ maurice9325: 是陽明能不能有團隊願意在宜蘭拓荒。
推 maurice9325: 畢竟優質期刊大家要，有的話大家搶著掛名掛單位。
推 shaher: 推，更進一步了解醫學中心如何產出?
推 superhome: 推
→ gajin: 重症專責醫院不是只有博愛
→ gajin: 急重症專責醫院不是只有博愛
這是衛服部的資訊，自己看。

                                                              公告日     效期
05 台北區 宜蘭縣 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 重度    102/12/03 107/12/31

06 台北區 宜蘭縣 國立陽明大學附設醫院               中度及  104/01/20 109/12/31
                                                    具備急
                                                    性腦中
                                                    風重度
                                                    級能力

07 台北區 宜蘭縣 財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院   中度    101/12/28 106/12/31
08 台北區 宜蘭縣 財團法人蘭陽仁愛醫院               一般
09 台北區 宜蘭縣 杏和醫院                           一般
10 台北區 宜蘭縣 臺北榮民總醫院蘇澳分院             一般
11 台北區 宜蘭縣 臺北榮民總醫院員山分院             一般

推 ylcsm: 學知識，不過如果當初提出醫學中心政策的人早就知道不可能
→ ylcsm: 再有醫學中心的話，那又為何要提出來呢？
    其實20年前在喊醫學中心時，台灣的醫學中心還沒飽和，而當時的
宜蘭縣長沒有相關背景專業，以為醫學院併醫院就會成為醫學中心，
突顯一個縣政團隊或議會，假如沒有專業人士，即便推出立意良善政策，
也可能只是空畫餅、騙選票而已，有可能還是誤事。

推 dorydoze: 因為醫療資源不足阿，元po也說能朝準醫學中心為目標也
→ dorydoze: 行
→ maurice9325: 放心吧，選後這些聲音就沉了，這就是宜蘭的逼哀
推 OnesXiao: 請問有鐵路高架化的文章嗎 XD
等等，這些文章的整理及撰寫是很耗時間心力。

推 stupiddaniel: 彰化秀傳不是醫學中心耶
剛發現資料未更新，有誤！他被降級，哈哈，謝謝指教。
https://www.fairmedia.com.tw/%E7%A4%BE%E6%9C%83/25417

推 zippy: 硬體不是重點，硬體只要砸錢就可以了，重點再人才！！
→ zippy: 要吸引人才到宜蘭來服務，不容易
→ zippy: 我20年前就想回宜蘭服務，可惜宜蘭的醫院沒有我可以服務的
→ zippy: 高科技科室
推 OnesXiao: 不一定要吸引外地人才來宜蘭 環境只要能留住宜蘭的孩子
→ OnesXiao: 返鄉就很不錯了
→ grinsssss: 那是在台灣變醫學中心拿到的資源比較多 跟是不是對國外
→ grinsssss: 投稿期刊論文根本就是兩回事 不要鬼扯在一起 國外也有
→ grinsssss: 不少非醫學中心等級的醫療院所及機構也是知名的 重點
→ grinsssss: 還是$$ 別扯在一起
不是很想理你，我舉個例子來說，
為何現在很多醫學中心都要研究武漢肺炎？
就跟以前許多醫學中心要研究愛滋病一樣？
因為通常從事這些研究可以發表在比較高等的期刊。

而在台灣醫學中心的五大指標，
這就是參考之一，這已經是明文成法，
不然你以為現在一堆醫院醫師要搞研究幹嘛？
成為專科醫師不用嗎？升等不用嗎？
還有為何醫學類期刊點數較高？
所以我真的覺得你是狀況外亂扯，不想理你。

→ grinsssss: 你才是亂扯 台灣的醫學中心用來評鑑爭名爭預算居多 發
→ grinsssss: 表期刊還是要靠學校 那是因為有醫學中心拿到的$$較多
→ grinsssss:  不要倒果為因 不然長庚有三個醫學中心等級的醫院是不
→ grinsssss: 是這方面點數比台大高？
你真的是愛扯，又未辯而辯，無知也要有個程度，
自己看一下好嗎？

https://www.usnews.com/info/blogs/press-room/articles/2020-07-28/us-news-releases-2020-21-best-hospitals-rankings-and-special-hospital-heroes-series-during-historic-year-for-health-care

觀看期刊發表程度就差很多，
不管你是要比質、或比量，
他裡面有很多種比法，
這裡都有可以參考，假如你有不滿，
你可以去修改國際潛規則，
依照你的定義標準去設計。

你可以去主宰國際主流醫學中心的定義評判標準。
※ 編輯: forevergood (61.58.108.90 臺灣), 02/13/2021 16:51:38
→ grinsssss: 笑死 你自己也東扯西扯兼亂講一堆東西 你的這些列表不
→ grinsssss: 僅有我舉出的麻州總醫院這個教學醫院 人家這些醫院成
→ grinsssss: 為醫學中心幾乎有其配合的大學去提高其論文學術地位
→ grinsssss:  而不是像台灣很多為單獨多搞出幾間醫學中心之名那樣
→ grinsssss:  拿美國的例子來套用台灣只是顯現你的搞笑