Re: [轉錄] 國泰人壽一生黑!!

[bumary (相信自己)]

以下恕刪

我想我來回應一下好了，
在保險版潛水也很久了(印象中沒發過文)，
身為保險理賠從業人員我覺得應該把一些事實反映給保險版的版友知道。

今天不管哪一家保險公司針對兩年內申請理賠的案件都會從嚴把關，
當然還是會針對年紀、投保的商品性質或者是疾病的病程再做審酌，
更或者對於某些區域出險率異常的案件，會調查得更為仔細，
(ps 至於審核的嚴謹度每家保險公司還是會有差別，這裡就不比較了)。

通常在審核案件的過程中，最常遇到業務員還有保戶抱怨，
甚至連醫療院所的醫師也是會抱怨(諸如：怎麼這些疾病也要查之類的)，
但是業務員跟保戶心中所想的或許只是我只是請個小小理賠有這麼嚴重嗎？
但是保險公司還是需要風險控管的，當初新契約審核進來，
有多少新契約是誠實告知的(不要跟我說每個人都知道保險是最大誠信原則)，
有多少第一線業務同仁是盡到第一線核保的責任，
等到保險公司調查病歷查獲有保前疾病未告知而跟你主張的時候，
才來你一句我一句跟我說業務人員沒有跟我說要講(我想兩方都有問題)，
我相信大多數的保戶是願意相信保險是當他們發生風險需要急用的時候可以伸出援手，
那反之也是有一小部分是想藉由保險成就個人利益或者貪圖保險金，
我相信版眾都知道這些新聞不是沒有也不在少數，
那發生短期理賠的時候，基於風險控管還有以後的損失率，
保險公司不得不去調查投保之前的病歷，
釐清是不是有未告知而損及保險公司權益的問題。

若依原po這個案件，是短期出險的案件沒有問題，
大樹公司也按照流程調查保前的求診紀錄，以釐清是否有保前的疑慮，
好了，現在重點來了，
理賠人員調閱健保求診紀錄發現保前有耳鼻喉科診所的求診紀錄，
依照正常研判，有可能會跟這次"耳中風"相關，所以必須調閱病歷釐清，
當理賠人員發出調查指令，就由保險公司的外調人員前往調閱病歷，
依一般作業，如果一般醫院通常都是用公文往返作業，
外調人員將保戶出具的同意書交給病歷室，再由病歷室交給醫師填寫回覆，
又或者由病歷室專門醫護人員調閱電子病歷經由主治醫師同意後copy給保險公司，
但是如果一般診所，大多是採取外調人員親自前往排隊向醫師問診，
有些醫師會親自填寫，而且確認過後由醫師簽名或蓋章，
但有些診所，醫師不願意填寫，僅用口述然後由外調人員填寫，
有些醫師比較好，還會讓你看電腦裡面的病歷內容核對比較少會出錯，
有些連看都不讓你看，只是用嘴巴快速講過叫你趕快抄一抄，
然後也不願意幫你蓋章，只是催促你寫好就可以走了，因為他還要趕著看下一個病患，
依原po的情況應該是外調人員經醫師口述填寫而抄錯的機會最大，
大家可能認為抄錯就是保險公司的錯，
沒錯，外調人員代表就是公司，他如果抄錯了那公司要負擔責任，
但是我也有遇到醫院提供的病歷也是錯誤的，
但是保戶除了怪醫院也怪你理賠人員(因為是你要查的，我可沒有叫你查)
當然如果是外調人員調查有誤，保險公司本來就應該要道歉，
但是我看整個案件，當原po爸爸去確認清楚後反應給大樹公司，
理賠人員及主管有馬上確認並承認錯誤而且馬上回電道歉，並沒有一凹在凹，
說穿了，住院+手術是可以賠到多高的金額？
理賠人員有可能為了這些錢或者公司壓力而惹上這些不必要的麻煩嗎？
我想應該不會這麼蠢才對。

再者，那張通知書只是理賠審核通知書，而不是什麼切結書之類的，
我相信版上大多保險同業應該都知道，只是每家公司格式不相同罷了，
如果理賠審核結果是順利賠付，不給你給付收據，也很奇怪，
那相對如果審核結果是不給付，不給你不給付通知函，也應該不對，
更何況主管機關三令五申，你只要不給付你保險公司就是要給我送達知悉，
那保險公司也是遵照主管機關的要求希望保戶能接受到通知，知道這次理賠的結果，
那如果後續對於整個案件有不服或者要申覆，保險公司也會受理，而沒有拒絕受理，
但是我看到鄉民的推文很多都是誤導非常傻眼。
所以我覺得整件案件並沒有像原po說的假造病歷或者偽造文書這麼嚴重。

以下是我當小小理賠人員的感想

我不敢說我很資深，對於版上大家我可能資歷也很淺(希望大家不吝指教)，
常常看到大家說理賠有拒賠獎金或者不理賠獎金，
坦白說，我看來是一件非常好笑的事情，我也不知道到底是怎麼傳出來的，
大家都知道不管壽險還是產險理賠，哪個不是責任制，
排名前幾大的保險公司理賠人員承接的案件量有多大(其他同業可以喊聲)，
加班都不一定能有加班費，即使給你加班假，
那又怎樣，我連特休都休不完，休你個屁加班假，
超時工作，還要面對保戶、業務員和主管機關的壓力，
我有必要為了一個小案件去偽造文書然後獲取不理賠獎金(錢是很多嗎)，
我想沒有一個理賠人員是笨蛋願意幹這種蠢事，
你說保險公司業務員流用保費這還比較有可能，
轉手金額可能幾百萬或上千萬，
一個簡單的住院理賠金從幾千到幾萬都有，
我想請教，如果有不理賠獎金是可以分多少，然後為了這個去冒其他風險？
一個盡責的理賠人員破獲了詐保/詐殘/黃牛詐欺的案件，維護了公司和保戶的權益，
但是這個理賠人員可能為了這個案件焦頭爛額忙了一年半載，
其中還要面對多方責難還有外部一些有力人士的介入，
結果呢，他有獲得獎金嗎？也許年終考績讓他拿個優，年終多領了一個月的薪水，
但是其中他付出的辛苦還有爆肝理賠作業誰知道，
大家只是以訛傳訛說有不理賠獎金很好賺，
如果真的是這樣，怎麼理賠人員離職率那麼高，
為什麼沒有人願意來當理賠人員，這麼好賺，那你們來做就知道了嘛！

原po沒有錯，如果是我，我遇到不賠也是會不爽，
而且造成保戶的觀感還有委屈，保險公司本來就應該要道歉，沒有第二句話，
但是很多事情本質應該要瞭解清楚，
而不是只是圍繞在一個地方轉圈圈，或者說一些與事實不符的東西，
我想對於案件本身或者想要知道保險真諦的人都不是好事。

以上是一個小小理賠人員的小小心得分享，沒有引戰的意思，
打了一個多小時的文章，想到明天又有處理不完的案件，頭又痛起來了。


--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.27.3.242
※ 文章網址: http://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1407691634.A.CC5.html
※ 編輯: bumary (114.27.3.242), 08/11/2014 01:27:53
→ jasonmoon: 我們家沒有不理賠獎金這東西
→ jasonmoon: 另外，我覺得不可取的是，如果病歷僅是醫生轉述口述，
→ mcintyre: 部分跟我了解不一樣，另外只能說各行各業都有所謂的績效
→ mcintyre: 考核，這個績效依據行業別、職位別有不同的定義
→ mcintyre:                                等等
→ scott2009: 不曉得理賠人員的考績跟績效怎麼看？
推 lackture: 你幹嘛那麼專業 我都把重點留下來打不專業的臉耶 XD
推 AAAngie: 你應該去八卦板po
推 hsuangel: 這就是專業！
推 CCRsexy5566: 新聞上許多詐保案件,但我相信也有很多是寧拒賠打官司
→ emitter: 什麼例子都會有，但我想被保險人一般而言是相對弱勢
→ emitter: 保險人在採取積極作為的時候是否應更加謹慎?
推 joejoe011733: 我也是保險從業人員  從來沒有聽過不理賠獎金= =
→ joejoe011733: 我覺得這個事件是單一案件 在各家公司可能都會發生
→ joejoe011733: 希望大家不要空穴來風講一些不是事實的資訊誤導大家
→ asdfg567: 我覺得建造不理賠獎金制度 根本成本會大於直接理賠
→ MrE: 保險公司把病例明明沒有的東西拿出來當理由拒賠，這種事情各
→ MrE: 家都可能會發生?如果是這樣，就難怪保險業給人的觀感不好了
→ qmaper: 觀感不好也不是最近的事 XD
→ bj6917: 我只能說失誤每個人(公司)都可能發生
→ bj6917: 但發生之後怎麼處理就很重要
→ bj6917: 這個CASE我也覺得比較像是失誤
推 peggy79101: 沒錯說的好！以訛傳訛 誤導大家會比較好嗎
推 kilipp: 推 應該要轉八卦版！
→ bumary: 八卦版的推文素質，去也是被噓爆而已，只會認為我們
→ bumary: 站在公司角度，我想還是算了，我也是低調的鄉民XD
→ MrE: 的確是站在為保險公司找理由的角度。醫生也讓看病歷了，病歷
→ MrE: 上沒有的東西，要怎麼抄錯能抄出來？
→ bumary: 回樓上，你要先確定醫師口述後有讓調查人員確實看病歷
→ bumary: 我遇過電子病歷醫師承認保戶主訴而他寫錯的案例，要先
→ bumary: 證明醫師確實有讓調查確認後才能完全認定，不然你怎摸
→ bumary: 肯定調查員問診醫師都沒說錯呢？我早就知道不管怎麼說
→ bumary: 有人一定會說我們站保險公司角度，我沒意見，我陳述我的
→ bumary: 觀點，自評給大家評論，至少我還是認為調查跟醫師中間
→ bumary: 一定有誤會，除非醫師能證明，否則我覺得不能完全怪罪
→ bumary: 調查人員，而不是單就一張紙就能說人家偽造，相當不客觀
噓 MrE: 請問沒有證據就說「調查跟醫師中間一定有誤會」相當客觀？
→ MrE: 當保險公司用病歷上沒有的就醫紀錄拒賠，為何是醫生要提出證
→ MrE: 明？應該是保險公司要提出證明吧？保險公司派人去調查，結果
→ MrE: 說保戶先前有該病就醫紀錄拒賠，不是本來就應該有明確證據？
→ MrE: 舉不出證據證明，卻要醫生提出證明不是他說錯，否則不能怪調
→ MrE: 查人員和保險公司？您的舉證責任歸屬相當有趣啊！
→ MrE: 您文章前面寫了「從嚴把關」「再做審酌」「更詳細的調查」
→ MrE: 看起來這理賠調查應該是很嚴謹的是吧？怎麼會有判定有就醫紀
→ MrE: 錄卻舉不出任何證據的情況？
→ bumary: 回樓上，我從頭到尾都沒說保險公司沒有錯，別誤會，如
→ bumary: 果你只是要跟我討論客觀不客觀，那就謝謝你的指教了。
→ bumary: 每個人觀點不同，就回復到各自判讀，沒有爭論的必要。
推 will9527: 不管你信不信 反正我是信了 只要是人工作業都可能出錯
→ will9527: 重點應該是之後怎麼處理