[理賠] 台灣人壽新健康滿分終身醫療保險

[zhang0906 (Haoguan)]

前輩好:
目前遇到一些理賠上的問題,想請問一下怎麼做對我們比較有利


目前保險內容:
台灣人壽新健康滿分終身醫療保險
http://imgur.com/APyAfow

發生經過:
103/11月發生小擦撞
當下有備案,自行去醫院驗傷,沒有叫救護車
診斷書上寫說
左肩挫傷,左腿挫傷,右臀開放性傷口,沒有註明車禍造成

103/11~104/05
車禍後,走路漸漸的會麻,走不久就麻,整個腰部很不對進

104/05~104/07
有漸漸的去就醫,掛號看診,照X光,核磁共振,之後確診為椎間盤突出

104/07.31
安排開刀,內視鏡手術

104/08.01~104/至今
出院,休養一個月,現在恢復良好,整個過程花費約10多萬
有開立診斷證明:第某某盤椎間盤突出,做""左右側""切除,沒有寫說車禍意外導致


!!!車禍時候去驗傷,跟後來椎間盤突出開刀,是不同醫院唷!!!


理賠:
目前業務只跟我說,我只能理賠到3萬多塊的保險金
因為是醫療
不是意外導致,且診斷證明書也確實沒寫意外導致
除非能證明意外否則只有3萬多元!


問題點:
想請問各位有經驗的前輩,現在這種情況要怎麼去做處理
才能理賠比較高的金額
因為一來一往差了快七萬塊,家裡經濟也不是說很好,多理賠一點算一點...

今天有回診,有問醫生可不可以幫開意外導致證明,醫生不肯
因為沒有直接的證據指出就是意外,
而且椎間盤突出不是只有意外才會造成,怕有偽造文書風險...

另外有看一下保單算法
椎間盤切除術－ 腰椎 是28倍
但我診斷證明有寫說是左右側,通常輕微只開一側,但我比較嚴重要開兩側
那這樣理賠金額一樣是28嗎?

負責的業務實在很...所以只好上來發文請教各位前輩
在請前輩幫忙解答,第一次發文,如有冒犯還是不好的請見諒!!謝謝了

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 36.232.30.225
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1446485123.A.431.html
※ 編輯: zhang0906 (36.232.30.225), 11/03/2015 01:34:56
→ askask: 終身醫療理賠應為(1000+500)*住院天數+1000*手術倍數(這部
→ askask: 分可以問理賠部門是看那一項的倍數)
→ askask: 實支實付理賠應為1000*住院天數+住院醫療雜費+手術醫療限
→ askask: 額*手術百分率(也是要問理賠依據那一項，我各人推測是因雙
→ askask: 側腰椎椎間盤突出壓迫神經根而行170%，但光這項你的限額40
→ askask: 000就可以拉高到68000，可是你說前後只賠了30000多)
→ askask: 拉高到68000也不是說就是賠68000，也要看醫院的收據多少就
→ askask: 賠多少，所以收據的部分或許可以檢附以方便網友們探討
→ askask: 至於判斷不是意外的部分，我在想是因為你自行就醫而不是事
→ askask: 發後上救護車送醫，所以診斷書不會特別註明因什麼事件導致
→ askask: 的
→ mcintyre: 理賠申請書上記載發生經過即可，保險公司要主張不是意外
→ mcintyre: 需負舉證之責任
→ beriaura: 就跟三商一樣啊，非意外丟給消費者自行解決