[理賠] 意外險理賠請益

[a7696405 ()]

大家好

小弟有關意外險的問題想請益

我弟在今年年初跳傘的時候受傷(義務役)，當下有送急診

急診時有作X光，冰敷等治療，當天晚上就出院

之後膝蓋在蹲下彎曲的時候，仍感覺到疼痛，但快下部隊了

所以等到下部隊的時候才去大醫院看診

看了兩次之後，在二月作核磁共振時，發現十字韌帶斷裂，醫生建議做重建手術

考量兵役問題，我弟最後選擇在國軍意外開刀

後來掛了國軍醫院門診，醫生說要先作關節鏡手術在做十字韌帶重建

3月初的時候先做了關節鏡手術，住院四天

兩個禮拜後做十字韌帶重建。住院八天

都弄完之後，對方要我們把兩間醫院的病歷診斷證明都給他

現在問題點是，這兩次手術保險公司都認定不符合意外險條件

保險業務員說:一般醫院門診病歷寫我弟是多發性關節炎，有沒有提到十字韌帶我不知道

病歷都是英文我看不懂，還有我弟口述是兩個月前受傷

依理賠人員專業判斷，不符合意外險範圍.......

感覺用A醫院的病歷，來否定我們B醫院的醫療行為的理賠

國軍的我們只有送診斷證明，上面就寫關節鏡跟十字韌帶兩個手術

我弟這樣的情況應該有符合吧!!!保險公司的理由我不能認同

我是請我弟在跟業務員溝通，如果不行，就客訴

再不行就金管會!!!

另外我弟的醫療險針對關節鏡手術，說這是屬於檢查，非醫療行為不予理賠

我們保單上的確有關節鏡手術這項，賠25%，醫生說這是手術沒錯

這個我到底要用什麼去判斷這是不是有醫療行為

想請教各位的意見，感謝各位耐心看完。


















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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.223.121.115
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→ RED2000: 建議請保險公司正式行文說明到底為什麼不賠，聽業務不准
→ RED2000: 依主力近因原則應該是可以理賠的
→ hsnu510291: 送件之後 保險公司給你的答覆是如文中所述? 還是說文
→ hsnu510291: 中描述的都是業務講的?
→ a7696405: 都是業務講，她給我的感覺，她不是很了解這一塊，目前只
→ a7696405: 有用LIne回我弟而已，看起來也只是轉述理賠人員的話還
→ a7696405: 轉述的不清不楚
推 scott2009: 你確定她是轉述而不是自己唬爛嗎？要求正式文件
→ opm: 要求正式文件說明拒絕理賠原因,雖然不見得能爭到賠...-.-
→ opm: 保險能賠的意外跟一般人理念中的意外有時不太重合
→ hsnu510291: 請將應備文件全部送保險公司處理後 不理賠再去申訴
→ hsnu510291:  之後才金管會 業務亂唬爛請別理他
→ a7696405: 感謝各位的回覆，我們會先請對方提出拒賠的文件。後續再
→ a7696405: 評估