[理賠] 同一個手術，能兩次理賠?

[tsisni (努力步上軌道)]

今年5/15去做漏斗胸手術(納氏手術)，過沒多久矯正版位移，
於7/18又做了一次手術(納氏調整術)。

同樣的手術，還能再次申請理賠嗎?

第一次理賠已經下來，保險公司依照 重大手術(胸廓成形術)賠償，
8萬多。要在賠一次，保險公司會不會雞蛋裡挑骨頭，結果連帶第一次
都被沒收

補問一個問題，保險公司覺得理賠錯誤，會要求返還理賠金嗎?
因為這次理賠X光馬上就下來，而X雄就是死不賠。
擔心X光之後也會拿理由來拒賠XXD


補二:

遠X人壽新生代團體保險
X光綜合保障附約
X光住院醫療終身險

上網找的到pdf，雖然我看是沒有beriaura講的同一年度…………
兩家條款差不多，除外責任有點不同。
X光是天生畸形，zX雄是外觀可見之天生畸形



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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 36.226.205.137
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1470048936.A.0AD.html
→ zivking: 如果第一次不是融通，間隔超過14天，理論上應該要賠
通融的意思是?
※ 編輯: tsisni (36.226.205.137), 08/01/2016 19:47:25
※ 編輯: tsisni (36.226.205.137), 08/01/2016 19:52:32
→ zivking: 你這是不同的手術，所以第二次應該不會比照第一次金額，
→ zivking: 但應還是要理賠
→ zivking: 保險公司不會如你想像這般
※ 編輯: tsisni (36.226.205.137), 08/01/2016 20:10:29
→ zivking: 要看險種，不能這樣比
→ ashinyu: 好奇x雄為何不賠？
→ beriaura: 先確認有無同一保單年度只算一次的限制
→ beriaura: 另外漏斗胸也會有被認定先天性疾病不賠的問題
→ beriaura: 先確認清楚投保的險種&拒賠的點，才好解決問題
→ zivking: 他遠雄是團險，新光不知多久？不過，就算一年賠一次的，
→ zivking: 他這兩次是不同手術，保險公司很難就此主張
→ beriaura: 同一保單年度內接受二次或以上之住院或（及）門診手術治
→ beriaura: 療時，本公司僅給付一次手術醫療保險金
→ beriaura: 你的意思，就算同一保單年度，這個有辦法破解?
→ beriaura: 題外話，我並不確定原PO保單條款是否有這定義
→ zivking: 聽說這不是某家特有？
→ beriaura: 之前有整理過一次，其實沒這樣寫的是少數
→ beriaura: 通常會預設沒寫這個的，通常就是那幾間出身的業務 @@
→ beriaura: 而其他公司的業務反而就很能接受一年賠一次...
→ zivking: 哈哈，我以為有寫才是少數
→ beriaura: 少數中最漂亮的例子是國泰
→ beriaura: 他只限制同一次手術中，於同一手術位置接受兩項以上手術
→ beriaura: 時賠最高，其他都分開算
→ zivking: 嘖嘖嘖，像有些人支架要分兩次做的，應該會幹死！筋骨手
→ zivking: 術的後來要做授動術也不在少數
→ beriaura: 但很可惜的是，你沒去跟理賠溝通，通常都算一次賠唷  CC
→ zivking: 同一術野兩項手術取最高倍數應該很多家吧？被黑最慘的三
→ zivking: 商也是這樣賠的，至少我看過都這樣
→ beriaura: 通常除這點外，還會有其他限制
→ beriaura: 不像國泰是指有這句話，所以以外不限
→ zivking: 樓上你又跑太遠了，回主題；原po前兩天說過，遠雄是團險
→ zivking: ，保第四年，保險公司主張外表可見先天畸形，意思是投保
→ zivking: 前及外觀顯見，那新光投保始期呢？名稱？
→ beriaura: 團險還會有自訂的權限在，有些團保會直接把漏斗胸除外
     沒除外
 08/01 23:04
→ beriaura: 要釐清的點還不少，就看原PO還有無後續補充了
※ 編輯: tsisni (36.226.204.144), 08/01/2016 23:26:21
→ zivking: 那新光的投保始期呢？
92年
推 idxid:
※ 編輯: tsisni (36.226.204.144), 08/02/2016 05:28:23
→ zivking: 查詢保發網站，新光的住院醫療終身能查到最久是93年開賣
→ zivking: ，也找不到您說的綜合保障只能找到綜合醫療保險附約；再
→ zivking: 查除外條款，一為天生畸形，一為先天性疾病（包含先天畸
→ zivking: 形矯正）；而查遠雄新生代團險以104/08開始銷售的條款第2
→ zivking: 4條除外責任（三）：外觀可見的畸形，就條款解釋來說，您
→ zivking: 遠雄團險的條款除外責任反而是比較限縮，這當然是時代推
→ zivking: 演示範條款更為改進的成果。個人認為，遠雄團險不理賠給
→ zivking: 你，關鍵還是在於漏斗胸於您投保時（約四年前）是否能主
→ zivking: 張外觀為不可見之畸形，而您在上篇的醫生病歷主訴記載問
→ zivking: 題，依您敘述，遠雄是有要您洽詢醫師，所以，個人認為，
→ zivking: 您應該先詢問醫生您主訴記載與您敘述不同問題
嗯
※ 編輯: tsisni (36.226.204.144), 08/02/2016 16:15:03
→ beriaura: 先天畸形並無管外觀是否可見，應該比較狹隘才是
→ beriaura: 綜合保障是一張意外+手術的組合險種，算滿特殊的架構
→ zivking:  http://i.imgur.com/itAErGt.jpg
→ zivking: 95年醫療險示範條款修正就是因為原本「先天畸形」太過廣
→ zivking: 泛才修正增加「外觀可見」
→ zivking: 當年修正條文對照表如下
→ zivking: http://www.lia-roc.org.tw/index06/regulation_old/95re
→ zivking: gu57.htm
→ beriaura: 突然發現這有語病，前面提到的狹隘=較劣選項
→ beriaura: 而當時的示範條款修正有從新從優設定，
→ beriaura: 不少公司都有在官網接漏，不確定新光是否有相應公文
→ beriaura: 但不管怎樣，新光目前仍是有不賠理由但無使用的狀態
→ beriaura: 等他未來真得有此狀況後再來找尋即可