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作者albertman (終於結束了)
看板Insurance
標題[理賠] 做心導管支架手術險無法理賠
時間Wed Sep 14 22:25:07 2016
家人早些年曾購買某大樹的終身手術險 日前因為心肌梗塞即時送醫裝心導管支架 就個人認知上心導管支架應該算是手術 古歌過2008年心臟學會認定係屬於手術 在送理賠後，居然告知無法理賠 原因： 1.該手術不在條款內 2.不在健保局醫療服務給付項目及支付標準手術項目內 經查詢後文字不在該兩個項目內 但在健保局醫療服務給付項目及支付標準手術項目內 有血管探查的項目(應屬於心導管) 經詢問保險員後表示心導管支架是處置不是手術 想請問各位先進是否有相關理賠經驗 或是可否進行申訴(想利用保險法第54條第2項進行申訴是否站得住腳) 惠請不吝指教感謝各位先進 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 118.232.224.89 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1473863110.A.25A.html
推 scott2009: 拒賠函出來了嗎？ 09/14 22:33
→ albertman: 有喔，拒賠函內容就是文中原因1.2點 09/14 22:47
→ hank0624: 應該這麼講...你認為條款中 有哪個點 是你可以吹毛求疵 09/14 22:48
→ hank0624: 的? 09/14 22:48
→ hank0624: 就是 解釋有兩種以上的可能 09/14 22:48
→ albertman: 不知血管探查項目是否可等同於心導管手術的意思呢 09/14 22:56
→ zivking: 可以說看看醫院收據記載的手術名稱、編號與申報點數？ 09/14 22:56
→ albertman: 若有誤解處還請先進們指導謝謝 09/14 22:56
→ zivking: 血管勘查編號為69005B，點數為4649，所以只有勘查，沒有 09/14 22:58
→ zivking: 擴張術？ 09/14 22:58
→ hank0624: 心導管支架是手術 但不是契約上的手術 09/14 22:59
→ Maninck: 每次都會有手術和處置的爭議，好玩的是只有健保局這樣分 09/14 23:01
→ zivking: 不在表列依條款11條若在健保2-2-7內可比照，但單純血管 09/14 23:03
→ zivking: 勘查表列倍數為三 09/14 23:03
→ zivking: 但要看投保年份，還有收據上的記載 09/14 23:04
→ hank0624: 你應該 只能用 金保法的 公平合理吧 09/14 23:14
→ hank0624: 至於 用保險法第54條，我個人認為難 09/14 23:15
→ hank0624: 你要用 保54條 你必須站在保險技術上去考量 09/14 23:17
→ mcintyre: 手術險不少都有定義要227才理賠! 09/14 23:24
→ g9591410: 那算是特定處置 09/15 05:18
→ g9591410: 另外你的業務員可能沒幫你加過特別處置批柱 所以才沒賠 09/15 05:18
→ g9591410: 你可能買的是早期安順終身手術 那時候是沒有特定處置的 09/15 05:19
→ g9591410: 中間有一段時間是開放特定處置批註(當然要多付錢) 09/15 05:20
→ g9591410: 現在只有請別的業務幫您爭取看看 用當初業務為告知要 09/15 05:21
→ g9591410: 附加特定處置條款來爭取 雖然爭取到的機會不大就是了 09/15 05:21
→ g9591410: 錯字...用當初業務員未告知 09/15 05:23
→ g9591410: 你可以去GOOGLE 特定處置健康保險附加條款 09/15 05:25
→ g9591410: 通常你請你信任+比較專業的業務比較好 09/15 05:26
→ g9591410: 不要找賣你保險的業務 因為會賣東西不一定會服務 09/15 05:27
→ g9591410: 而且這個問題應該是業務幫你回答才會 怎會跑到板上 09/15 05:31
→ subzero891: 手術像是心臟外科做的冠狀動脈繞道手術 心臟內科做的 09/15 12:26
→ subzero891: 心導管放支架似乎定義沒包含在手術中 09/15 12:26
→ jasmth1655: 沒包含定義在手術中，所以遠雄 RJ1 會賠嗎？ 09/15 12:49
→ ecologi: https://goo.gl/Kz5YRW 這篇新聞版上有PO過 09/15 17:02
→ mcintyre: 縱使認為是手術，也要看投保的是什麼險種，該險種的一些 09/15 20:23
→ mcintyre: 名詞定義、除外責任等等細節將有影響 09/15 20:24
→ g9591410: 去看手術項目就知道 跟條款無關 因為條款上永遠有一條 09/15 21:54
→ g9591410: 依現行健保為主 所以以後手術項目只會越來越少 09/15 21:54
→ mcintyre: 手術項目越來越少......OMG!!! 09/15 23:44
→ mcintyre: 投保了保險但不看條款?? 09/15 23:45
→ xaiomaio: RJ1處置費手術不賠用雜費賠有什麼問題嗎？除非你放支架 09/16 00:39
→ xaiomaio: 只門診就搞定了沒有住院 09/16 00:40
→ beriaura: 可能要去看是哪一間，大部份早期保單都會有這問題 09/16 21:57
→ beriaura: 這也是為什麼多不建議投保手術險的原因 09/16 21:57
→ beriaura: 可去注意條款不在表上時怎樣處理 09/16 21:57
→ beriaura: 看是要走協商路線還是請業務去講情求通融 09/16 21:57
→ beriaura: 但不管怎樣，不在表上的協商/通融結果大多不太優就是了 09/16 21:58