[討論] 保險判決分享討論

[toro736 (草木本有心)]

前陣子較忙的緣故，
一段時間沒上板了，突然覺得好陌生 @@
上週有高雄的保險同業問我這判決，
剛好有時間就提出來拋磚引玉，
看看能否多聽些同業先進的想法。

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判決字號：
彰化地方法院105年度保險字第8號

本案主要涉及的險種，
是內含每月殘扶給付的意外險，
主要有兩個理賠項目：
一、殘廢一次性給付(1-11級殘比例)；
二、每月殘扶金(1-6級殘比例)。

而原告遭遇的意外事故，
造成右腳5指截肢，左腳小腿下截肢。
涉及以下三種殘廢等級的認定：
1、雙足十趾均缺失者，5級，60%；
2、一下肢足踝關節缺失者，6級，50%；
3、一足五趾均缺失者，7級，40%。

而這類型條款中有規定，
若不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅給付較嚴重的項目。

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被告新光人壽，理賠時是以6級+7級兩個殘廢狀態去做認定，
因此在一次性給付部分會領取相加的90%，即保額500萬*90%等於450萬元。
而在每月的殘扶金部分，因殘扶僅限於1-6級狀態，
故應按月給付5萬元*50%等於2萬5000元，
保證給付60個月(因此總理賠金額為600萬元)。

原告對一次性給付部分無意見(90%)，而僅針對每月殘扶金給付(50%)提告，
主張認定應依5級+6級，而按月給付100%的5萬元。

法院判決認為，契約有疑義時應做有利於被保險人之解釋，
而同意原告所主張的5級(60%)+6級(50%)方式，
但因一足五趾缺失部分在要件上重複，故須扣除該部分7級(40%)，
因此殘扶給付應是110%-40%後的70%，
即新光人壽應按月5萬*70%等於3萬5000元去給付照護金。

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針對判決內容，個人以為，
在這判決中有兩個問題沒有特別釐清：

A、「同一足」之認定範圍？

雙足十指缺失跟一下肢足踝關節缺失是否屬於條款中的「同一足」，
若然，則應從重給付，而非兩者疊加。


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B、同險種內，相同標準的給付可否切割開來，對保險事故等級做出不同的認定？

本案是因為原告僅單獨就殘扶金理賠的部分提告，
但按系爭險種之條款，
殘廢一次性給付與殘扶金均是依殘廢診斷書去做理賠，
一般來說，會以相同的殘廢等級來認定。

如開頭所述，新光人壽採取的認定，原告總共可以領取600萬元的保險理賠。
但若該險種全依法院判決結果(給付70%)進行理賠的話，
新光人壽只需要給付原告560萬元，反倒領更少。

是不是有可能出現新光人壽拿著法院判決結果，
另訴請求原告返還溢領的保險理賠呢？

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 116.241.212.165
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1475423958.A.C6E.html
推 zivking: 看完完整判決書，被告律師很厲害地方在抓緊該契約條款第1
→ zivking: 2條第2項「被保險人因同一意外傷害事故致成附表二所列二
→ zivking: 項以上第一至第六級殘廢程廢程度之一時，本公司各付該項
→ zivking: 「每月生活照護保險金」之和，最高以保險金額百分之一為
→ zivking: 限」。然後再以有利被保險人解釋與最大誠信原則。這律師
→ zivking: 邏輯跟條理很棒，主要論點在於：兩足十指均缺失與一下肢
→ zivking: 足踝關節缺失都是條款上的第六級以上殘廢，然後依條款所
→ zivking: 記載，兩個六級殘以上保險公司各付該項....之和，這邏輯
→ zivking: 實在太完美了。保險公司防禦主在足踝關節缺失是否包含其
→ zivking: 附屬腳趾，還拉評議中心評議墊背，但在條款與兩個原則下
→ zivking: ，反倒是不是重點了
→ zivking: 而且判決扣除9-3-2一足五趾均缺失的第七級殘，顯然就技術
→ zivking: 層面排除了重複理賠可能，被告律師跟判決法官都很厲害
→ zivking: 反倒是保險公司灰頭土臉。如果看過造雨人，再讀這份判決
→ zivking: 書，應該很有感觸
其實不用把律師跟法官看太高，
5+6是惟一可以申請100%給付的主張，
律師除主張這個外也沒別選項了。
而法官判決...則是台灣最常見的兩種懶人判決之一，
就是迴避爭議不談，只針對訴訟標的"照抄"評議中心結論，
這類型的判決，以前碩班幫老闆寫判決評析時都看到膩了...
獲得這麼高的評價，對唸法律的人來說真看得不習慣 XD

要說最誇張的，
是最初新光既依6+7理賠一次性的90%，
卻也對只理賠1-6級殘的照護金給付90%，理賠腦袋糊了嗎？
決定理賠前，要得出一個雙方都認同的結果不難，
但多給後，想要拿回來可就麻煩囉...

不過影響原告利益的最大因素，
是在這一審訴訟標的以外的部分，
如果原告後續處理失當，
原告搞不好可能是負擔7成訴訟費用+倒賠囉。

噓 enzowalker: 哈哈新光哈哈
我覺得業務還是得多學習，
用比較公正的立場評析其他保險公司的訴訟，
而不是光看到有訴訟爭議，就立刻沒多了解即批評。
新光採用的理賠標準是6+7，
整體來說保戶可以拿到的總理賠是超過法院判決的70%的，
這跟某牛肉麵人壽那種拒賠案例不太能相比。

→ ecologi: 現代保險報導 http://www.rmim.com.tw/news-detail-13221
其實那篇沒什麼內容
※ 編輯: toro736 (116.241.212.165), 10/03/2016 19:21:51
※ 編輯: toro736 (116.241.212.165), 10/03/2016 19:38:53
→ zivking: 請容我引用104保險上第24號判決，爭點恰恰也是殘廢等級
→ zivking:  http://i.imgur.com/0egPby5.jpg
→ zivking: 而T大要討論的這件彰化地院105保險第八號判決，個人認為
→ zivking: ，條款既已清楚記載同一事故造成兩個六級殘以上，保險公
→ zivking: 司「各付該項」每月生活照護金之「和」，保險公司即應依
→ zivking: 條款給付。
→ zivking: 9-1-3一下肢足踝關節缺失，9-3-1雙足十趾均缺失，均為條
→ zivking: 款第六級以上之殘廢等級，符合該契約第12條第二項被保險
→ zivking: 人因同一意外傷害事故致成附表二所列二項以上第一至第六
→ zivking: 級殘廢程廢程度之一時理賠要件。保險公司認為：雙足十指
→ zivking: 均缺失與一下肢足踝關節缺失殘廢等級重複認定然，然，就
→ zivking: 契約條款第12條，並無明文要求需不同部位所造成的兩個六
→ zivking: 級殘以上殘廢等級。
→ zivking: 至於對法官或律師評價，當然為個人主觀感受。民法第一條
→ zivking: ：民事，法律所未規定者，依習慣；無習慣者，依法理。依
→ zivking: 最大誠信原則審視本契約條款，依保險法54條以被保險人有
→ zivking: 利解釋原則，理應要給原告律師與審判法官鼓掌
噓 enzowalker: 保險公司不都一樣嗎?理賠的時候都另一張嘴臉。