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家父於105/5/29,急性腦出血中風 於高雄長庚開刀治療並復健 經過了約8個月的復健,爸爸的右手右腳依然沒什麼起色 所以我們拿保單條款去問醫生有沒有機會申請到殘廢理賠 醫生表示可以幫我們開診斷書,有問題保險公司會來調病歷。 (保單是國寶的:安心終身健康保險附約20年期、保額2單位) 復健醫生給我們的診斷證明書寫「腦中風併發右側偏癱及失語症」 醫囑寫「...復健治療至105/12/12,仍有右側上下肢活動障礙,行動不便,需輪椅代步, 日常生活無法自理,部分需他人照顧,宜續門診追蹤治療」 我們覺得爸爸的狀況應該是可以申請到第二級殘的理賠 http://i.imgur.com/GKw3i6T.jpg 國泰在今年1/10受理案件,國泰一直拖到1/23才來家裡訪視 訪視過程問了一些爸爸的狀況、翻拍爸爸的身障手冊、拍照錄影等等...... 家訪後傳了一封簡訊來說「尚須瞭解相關事故/就醫經過約7~30天,詳情請洽國泰人壽服 務人員。」 到了前幾天依然沒有下文,問業務員為什麼那麼久 業務員表示公司要去調病歷調查需要一段時間 所以我們就一直等等等,等到今天...... 國泰今天傍晚終於打電話來了,他們表示這個CASE已經審核完畢了 會以「殘廢等級第四級」理賠,保險金明天會入帳。 理賠依據及理由是,「殘障手冊的障礙類別寫第7類b730a.2」 這個代碼是保單條款的第四級「一上肢三大關節中之一或二個關節機能永久完全喪失」 http://imgur.com/a/EQdPO http://imgur.com/a/uJu0V 我反駁,可是我爸是「一上肢+一下肢」都有符合兩關節機能喪失阿! 保單條款中「關節機能喪失」是指「關節不能隨意識活動」 http://imgur.com/a/Ts3hm 事實擺在眼前!情況確實是如此! 你們外調人員來訪視也看到了,錄影筆記也紀錄了,病例也給你們調了 理賠審核拖拖拉拉拖了一個月,結果居然是直接看身障手冊就理賠? 難道手冊的記載比保戶的病況事實還重要事嗎? 國泰服務員的推託之詞居然是,這個部份我們審核人員也一直在研議 但是因為身障手冊的部分沒有記載到肌力、身體可活動範圍的部分等等 所以他們沒有辦法妄下定論,會再繼續討論研議 我心裡OS,討論個屁,不會確定後全部一起理賠嗎? 還是只是說說而已 根本沒有什麼繼續討論,要直接結案了? 然後就說明天理賠金會先入帳(以第四級理賠的,共35萬+1千多塊延滯利息) 然後EMAIL明細給我 http://imgur.com/a/KscnO 掛電話後我立刻聯絡業務員,問他怎麼去金融消費評議申訴 業務員居然說,保險公司對於這個理賠本來就會想要避重就輕 (因為如果保險公司給我們理賠2或3級殘,以後每個月還要付2萬生活安養金及復健門診等 等的理賠) http://imgur.com/a/DLL48 我直接打斷他,問他我們現在應該怎麼辦?如何申訴? 他叫我去金融消費評議下載單子,按照他要求的步驟做...... 他明天再幫我聯絡公司理賠人員...... 請問這樣的案件去金融消費評議申訴有機會爭取到該有的理賠嗎? (因為有看過相關文章說評議機構立場較偏向保險公司) 請問有版友有過申請評議的的經驗嗎? 評議過程會很麻煩嗎? 過程大概會耗時多久? 很怕如果有需要開庭還是什麼爸爸出要出面的場合,覺得有點不方便 因為爸爸行動不便、講話也不是那麼清楚...... 還請大家替我解惑,感激不盡!!! -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 182.235.142.145 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1487172857.A.E09.html ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/15/2017 23:35:51 ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/15/2017 23:36:37
funnyhouse: 爸爸事發時勞保投保的狀況如何?如果仍有效,應該同時02/15 23:41
funnyhouse: 請勞保失能給付,如果判定的比保險公司高,我覺得會有02/15 23:41
復健主治醫生說,勞保要事故後一年才可以申請,一年內申請了勞保也不會賠,因為神經 受損治療期一年內還有進步空間,而這張保單是事故6個月後就可以申請,所以先申請這 樣 ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/15/2017 23:44:24
funnyhouse: 利於申訴跟評議。另外沒寫到工作能力有點可惜,是否會02/15 23:42
funnyhouse: 符合只能從事輕便工作或終身無法從事任何工作都有影響02/15 23:43
業務也說,我們的診斷證明寫得不夠嚴重,是否可以請醫生寫更詳細,但醫生說診斷書通 常是這樣寫的沒有問題,如果保險公司有問題,請他來調病歷,我一定知無不答,所以就 先以這份診斷書送件申請了 ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/15/2017 23:47:54
zivking: 不用理服務員,直接打核定通知上的電話找理賠專員,告知02/15 23:46
zivking: 你的訴求與疑義,要求申覆,不成直接評議不用透過業務員02/15 23:46
zivking: 或保險公司。正常的保險業務員不會說保險公司會避重就輕02/15 23:46
zivking: ,腦袋清楚的業務員理應為客戶爭取必要權益。條款怎麼寫02/15 23:46
zivking: ,保險公司就要怎麼賠,條款內容有疑義或灰色地帶,應以02/15 23:46
zivking: 有利被保人解釋。02/15 23:46
真的!業務員說出這種話我超傻眼! 非常感謝你!明天就聯絡!
jimmy8069: 甲種診斷證明,醫師可以到場開庭02/15 23:47
請問什麼是甲種診斷證明? ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/15/2017 23:49:54
jimmy8069: 和律師討論,寫損害賠償狀吧 02/15 23:48
jimmy8069: 若法官有必要發證人,醫師可以到庭作證,且訴說病人詳 02/15 23:51
jimmy8069: 細目前情況 02/15 23:51
jimmy8069: 你要先請醫師開甲種,再和律師詳談02/15 23:52
好的!了解!非常感謝你!如有有需要我們再去申請! ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/15/2017 23:54:08
zivking: 除了診斷證明,有殘廢證明嗎?蠻想了解既然診斷證明有寫 02/15 23:53
zivking: 併發失語症,怎不以1-5來爭取? 02/15 23:53
因為失語症症狀沒有那麼嚴重,基本對話和吞嚥都沒有問題,只是說話慢、沒那麼清楚, 容易語塞這樣
funnyhouse: 如果目前只能以流質食物進食,以1-5來爭取會對你們更02/15 23:55
funnyhouse: 有利,另外加問爸爸目前勞保仍有投保嗎?還是已經退保02/15 23:56
勞保現在還有投保!不過勞保的殘廢要今年五月中風滿一年才可以申請(已問過復健醫師 )
agneys: 業務員對殘廢等級不熟正常 自然只能聽信核保的說詞02/15 23:56
agneys: 這case光看診斷書就有向上理賠的空間 02/15 23:56
agneys: 他理賠依據為何不是看診斷書是看殘障手冊啊zzz 02/15 23:58
所以才覺得非常扯!已準備好爭取到底!
zivking: 先找找醫學中心的神內或復健科開殘廢證明。甲種跟律師是02/15 23:59
zivking: 評議不成才需要。你把保單條款第15條、附表一、跟注二再 02/15 23:59
zivking: 看一次02/15 23:59
卡在長庚復健醫師和當初執刀的神外醫生都說未滿一年,還無法開立殘廢證明......
jimmy8069: 說真的很多業務很散或客服,我昨天打給客服說要保實支 02/16 00:06
jimmy8069: 叫他就近通訊處和我聯繫,結果到現在都沒有02/16 00:06
jimmy8069: 這還叫業務?02/16 00:06
來收錢從來沒拖延過!理賠拖拖拉拉理由一堆!真的是難怪社會大眾對保險業務觀感不好 ,老鼠屎太多!
zivking: 自己去櫃檯投保就可以。如果是國壽,國壽的業務主管的裁02/16 00:09
zivking: 量權太大,憑太多個人主觀好惡,派去的業務你不一定(應02/16 00:09
zivking: 該不)喜歡02/16 00:09
原來可以自己去保險公司櫃台投保?!這樣業績會算誰的?
terry0725: 有的時候 自己存錢 比買保險好02/16 00:23
保單已經繳到第16期了QQ爸爸五專同學的人情單... ※ 編輯: candychen3 (182.235.142.145), 02/16/2017 00:55:29
shiuhjan: 辛苦了,生病已經很煩惱了還出這攤…… 02/16 12:54
真的!心力交瘁......
graceelinn: 既然是國寶的保單,你那位業務員應該也不是國泰業務02/16 16:08
graceelinn: 員吧?哪有業務員會講得一副事不關己的樣子 02/16 16:08
對!他不是國泰的業務,是一間名不見經傳的保經,忘了叫什麼名字了,真的覺得他很扯 ...... ※ 編輯: candychen3 (59.125.143.30), 02/16/2017 16:50:00
g9591410: 您找國泰的業務幫您比較快 02/16 17:23
g9591410: 還有這個業務 0分 02/16 17:24
cgan: 先和理賠了解為何下肢沒達到殘廢,是不是真的病歷沒提到下肢 02/16 22:33
cgan: 的肌力及三大關節的活動度,不然,可以請理賠人員以問卷方式 02/16 22:33
cgan: 詢問醫生,若真的提出的訴求對方都不理會,我建議再走評議,不 02/16 22:33
cgan: 然,上面的問題沒確認清楚,我相信走評議不見得對你有利 02/16 22:33
wadapapa: 病歷絕對絕對不可能沒記錄下肢的狀況 02/17 00:09
wadapapa: 難得看到申請殘廢險理賠的文章,謝謝你的經驗分享讓人看 02/17 00:13
wadapapa: 清保險公司的嘴臉,祝你順利爭取到應有的理賠 02/17 00:13
wadapapa: 殘障手冊寫的b730b.2就是描述下肢,上網可搜尋身心障礙 02/17 00:32
wadapapa: 的鑒定表格 02/17 00:32
wadapapa: 對不起我打錯,你爸的是b730b1 02/17 00:41
wadapapa: 但就是因為你爸是b730b.1(腳的肌力比手好一點,但也沒有 02/17 00:50
wadapapa: 到可以隨意識活動的程度)條約解讀有了模糊地帶 02/17 00:50
wadapapa: 不該讓保險公司用第四級結案才對,舊版的保險殘廢等級很 02/17 00:56
wadapapa: 陽春條件很寬 02/17 00:56
cocvi: 早期的商品條款寫得比較含糊,像是"關節不能隨意識活動", 02/17 13:49
cocvi: 只能微微動一下但實際上根本不能走路算不算? 02/17 13:49
cocvi: 現在的商品條款拿國泰來看:https://tinyurl.com/zak3lhu 02/17 13:49
cocvi: P.18的註9-3寫,"顯著運動障害"係指喪失生理運動範圍二分 02/17 13:49
cocvi: 之一以上者。 02/17 13:49
cocvi: 二分之一的定義又來自於P.20,以膝關節為例,關節活動度正 02/17 13:49
cocvi: 常140度, 02/17 13:49
cocvi: 所以如果關節活動度小於70度,就符合運動障害。 02/17 13:49
cocvi: 建議原PO你若要爭取理賠,最好還是帶父親去醫院, 02/17 13:49
cocvi: 請醫師測量關節活動度並且記於診斷書中,這才是客觀證據, 02/17 13:49
cocvi: 有助你跟國泰爭取,也有助於你日後走評議 02/17 13:49