Re: [心得] 國泰(國寶)殘廢保險理賠申請

[wayn2008 (松鼠)]

底下內文只是想多了解給付內容
若變成現在的11級79項應該如何處理？


※ 引述《candychen3 (candy)》之銘言：
: 家父於105/5/29，腦出血中風併發右側偏癱，治療逾半年後申請了殘廢相關的保險理賠，
: 保單是國泰(原國寶人壽)安心終身健康保險附約（20年期、保額2單位）
: 這張保單主要理賠項目有
: 1.殘廢保險金(1-6級殘)
: 2.傷殘裝置保險金(1-3級殘)
: 3.復健醫療保險金(1-3級殘)
: 4.每月安養保險金(1-3級殘)
: 5.豁免保險費(1-3級殘)
: 復健科醫生開立的診斷證明書如下圖
: http://i.imgur.com/GKw3i6T.jpg
: 國泰人壽於今年106/1/12受理本案件，於1/25才來訪視我爸。
: 訪視過程問了一些爸爸的狀況、翻拍爸爸的身障手冊、拍照錄影等等......
: 訪視後以簡訊表示「尚須瞭解相關事故／就醫經過約7~30天，詳情請洽國泰人壽服務人員
: 。」
: 理賠專員表示是因為國泰國寶系統整合的關係，才會拖了近半個月才來訪視。
: 最後國泰在106/2/15以符合「第四級殘」結案。
: 理由是家父的殘障手冊的障礙類別寫「第7類b730a.2」
: 這的代碼的狀況只有寫到關於「手」的部分(一上肢)
: 狀況符合「一上肢三大關節中之二關節之機能永久完全喪失」
: http://imgur.com/a/Ts3hm
: 但是家父的狀況很嚴重，應該是「一上肢+一下肢」都有符合「三大關節中有二關節無法
: 隨意識活動」
: 我們也拿條款去問復健科醫生，醫生表示確實是這樣沒錯。


原商品為六級28項殘廢等級表
相關內容原PO也有附上 http://imgur.com/a/Ts3hm
殘廢等級表底下的附註 http://i.imgur.com/isw4yRU.jpg

附註：關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言。


殘廢等級表十一級79項相關部分內容 http://i.imgur.com/eI6edpE.jpg

附註：以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：
(1) 「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
(2) 「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(3) 「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。

【殘廢保險金之給付】

被保險人因同一疾病或傷害致成附表，所列二項以上殘廢程度時，本公司給付各該項殘廢
保險金之和，最高以保險金額為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅給付一項
殘廢保險金；若殘廢項目所屬殘廢等級不同時,給付較嚴重項目的殘廢保險金。


【殘廢扶助金之給付】

被保險人因同一疾病或傷害致成附表，所列二項以上第一級至第六級殘廢程度時，本公司
給付各該項殘廢安養扶助保險金之和程度時，惟每年給付金額最高以保險金額的百分之二
十四為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅給付一項殘廢安養扶助保險金；若
殘廢項目所屬殘廢等級不同時,給付較嚴重項目的殘廢安養扶助保險金。

(以上內容擷取某殘扶金打折之商品部分內容，就不打廣告了)


●由於此案例內容也沒有非常明確，就以幾種狀況討論

如果上下肢狀態皆落在 7~9 級殘時
殘廢一次金是分項合計、殘廢扶助金 無

如果上下肢狀態分別落在 6 級殘與 7~9 級時
殘廢一次金也是分項合計
殘廢扶助金則是採六級殘 (殘扶金不打折之商品100% 殘扶金打折之商品為50%)

如果上下肢狀態皆落在 6 級殘時
殘廢一次金分項合計
殘廢扶助金最高給付(殘扶金不打折之商品100% 殘扶金打折之商品為50%+50%)


以上我的理解有錯誤的地方嗎？

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.42.61.12
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1489155960.A.192.html
→ bear5025: 皆六級要看條款是否有所謂合併計算，舉例雙六級合併計
→ bear5025: 算後以2級認定之類的（假設例子
→ bear5025: 第一跟第二的例子一樣會合併計算之類的
我再找找看條款，可是感覺好像沒有跟我上述案例有關?

合併計算是類似像
一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者。   8級殘
一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節永久喪失機能者。   7級殘
一上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。               6級殘
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永久喪失機能者。 6級殘
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有二大關節永久喪失機能者。 3級殘
兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。               2級殘

這些案例吧？

推 candychen3: 我是原PO，其實我也不太清楚如果變11級我們會被認定
推 candychen3: 第幾級耶，理賠人員只跟我說結果而已，給付單上也只寫
推 candychen3: 金額，他說醫生給他們的回覆是膝關節遠端肌力0分，所
推 candychen3: 以符合無法隨意識活動。
我只是想拿這案例出來討論看看而已~~
想了解一下關於案例與保單條款上的差異性
※ 編輯: wayn2008 (36.228.182.251), 03/16/2017 16:40:13